Recommandations pour le choix du traitement à jour

Ces dernières années, le traitement du diabète de type 2 a pu être élargi à un nombre croissant d’options. Toutefois, la complexité du choix du traitement s’en trouve renforcée. Alors, sur quoi s’appuyer ?

On estime qu’en Suisse, environ 450 000 personnes souffrent de diabète de type 2 (DT2), et la tendance est à la hausse. Toutefois, il faut en moyenne sept ans pour que la maladie soit détectée. Les complications secondaires telles que les micro- ou macro-angiopathies se sont souvent déjà manifestées à ce moment-là. Les patients diabétiques ont donc un risque nettement plus élevé de subir un infarctus du myocarde que les personnes ne souffrant pas de cette maladie. Des études récentes montrent qu’un contrôle adéquat de la glycémie peut réduire considérablement le risque de complications ultérieures. Mais le choix du traitement le plus adapté à chaque patient est très complexe en raison de l’hétérogénéité de la maladie et des comorbidités éventuelles. L’introduction de nouvelles classes de substances contribue à rendre le traitement très individuel, mais ne simplifie pas le choix des préparations. Les recommandations de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie ont désormais été adaptées aux données actuelles.

Traitement multifactoriel

En principe, le traitement est basé sur quatre situations cliniques : le manque d’insuline, la fonction rénale, les maladies cardiovasculaires ou l’insuffisance cardiaque. La gestion thérapeutique multimodale est mise en place en fonction du facteur qui est au premier plan. Elle repose sur des changements d’habitudes de vie, avec une thérapie nutritionnelle adaptée et une activité physique régulière. Ainsi, le poids devrait être régulé et le réglage de la glycémie soutenu de manière positive. Les autres mesures doivent tenir compte à la fois des préférences du patient, chez qui la perte de poids et la peur des hypoglycémies sont souvent au premier plan, et d’autres aspects tels que la réduction de la mortalité, des maladies micro et macrovasculaires ou d’éventuelles contre-indications.
Trois questions sont au cœur du choix du bon traitement antidiabétique :

1. le patient a-t-il besoin d’insuline ?
L’insuline doit être administrée lorsque le taux d’_HbA1c >est de 10% en l’absence des caractéristiques clés du syndrome métabolique et que le patient présente des symptômes cliniques de carence en insuline.

2. qu’en est-il de la fonction rénale ?
La plupart des médicaments ne peuvent pas être prescrits en cas d’eGFT <30 ml/min. Si les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont tolérés, ils peuvent être administrés jusqu’à un DFGe de 15 ml/min, généralement à des doses réduites. Les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent être utilisés comme alternative. Toutefois, les patients dont l’IRC est au stade 4 ou 5 ont généralement besoin d’insuline. La préférence est donnée à une insuline basale à durée d’action extrêmement longue.

3. existe-t-il une insuffisance cardiaque ?
Les glitazones doivent être évitées en cas d’insuffisance cardiaque. Le but du traitement est également de réduire la mortalité et les événements cardiovasculaires. Des études ont montré que les effets des inhibiteurs du SGLT-2 sont très convaincants dans le traitement ou la prévention de l’insuffisance cardiaque et qu’ils devraient donc être considérés comme la classe de médicaments à privilégier.

Prévenir les événements cardiovasculaires

Les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont deux classes de substances qui ont démontré une réduction des événements cardiovasculaires, de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité totale, ainsi qu’une néphroprotection. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 semblent avoir un effet sur l’apparition de la microalbuminurie et de la macroalbuminurie, tandis que les inhibiteurs du SGLT-2 ont également un effet sur des critères durs tels qu’une réduction de 40 à 50 % du DFGe, une progression retardée de la maladie rénale, une mise en place plus tardive d’un traitement de substitution rénale et un décès rénal plus tardif. Il est recommandé de les inclure et de les combiner très tôt dans le régime de traitement.

Surveiller sa tension artérielle

Les lignes directrices recommandent également d’ajuster la pression artérielle individuellement. La valeur cible pour la pression artérielle devrait être généralement à 130/<80 mmHg. Chez les jeunes patients, une pression artérielle systolique comprise entre 130 mmHg et 120 mmHg est recommandée. Chez les personnes âgées de plus de 65 ans, cette valeur peut être comprise entre 130 et 139 mmHg. Le choix des médicaments se porte généralement sur l’association précoce d’un IEC et d’un antagoniste du calcium. Les patients diabétiques présentent une réactivité plaquettaire plus élevée et un turnover plaquettaire plus important, ce qui entraîne un état prothrombotique. L’inhibition de l’agrégation plaquettaire par l’aspirine ou d’autres médicaments est généralement acceptée chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire existante, mais controversée chez les patients à risque faible ou modéré. Les résultats de l’étude ont démontré que l’ajout de rivoraxaban à faible dose à l’aspirine deux fois par jour dans un groupe à haut risque a entraîné une réduction significative de l’ACM à 3 points, de l’AVC et de la mortalité totale.

Définir les bonnes priorités

Les différentes classes de substances ciblent différents systèmes d’organes. Outre la prise en compte des préférences du patient, l’objectif principal du traitement devrait donc également influencer le choix du produit approprié. Si la priorité est donnée à la prévention cardiovasculaire, les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont les premiers choix possibles. Si la réduction du poids est l’objectif principal, il est possible de recourir à la metformine ou aux agonistes des récepteurs du GLP-1. Si les hypoglycémies doivent être évitées, la metformine, les inhibiteurs du SGLT-2, les agonistes des récepteurs du GLP-1 ou les inhibiteurs du DPP-4 peuvent être utilisés.

Source : Assemblée annuelle de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED)

Littérature complémentaire :