O tratamento da diabetes tipo 2 tem sido alargado para incluir cada vez mais opções nos últimos anos. No entanto, isto aumenta a complexidade da escolha da terapia. Então, por que se pode orientar?
Estima-se que cerca de 450.000 pessoas na Suíça sofrem de diabetes tipo 2 (T2D) – com uma tendência ascendente. No entanto, leva em média sete anos até que a doença seja descoberta. Complicações consequentes tais como micro ou macroangiopatias já se manifestaram muitas vezes até então. Os doentes com diabetes têm, portanto, um risco significativamente maior de sofrer um ataque cardíaco do que as pessoas sem esta doença. Estudos actuais mostram que um controlo adequado da glicemia pode reduzir significativamente o risco de complicações secundárias. No entanto, a escolha do tratamento mais adequado para o paciente individual é muito complexa devido à heterogeneidade da doença e possíveis comorbilidades. A introdução de novas classes de substâncias contribui para o facto de a terapia poder ser muito individualizada, mas não simplifica a escolha da preparação. As recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetes foram agora adaptadas à situação actual dos dados.
Tratamento multi-factorial
Basicamente, o tratamento é baseado em quatro situações clínicas: deficiência de insulina, função renal, doença cardiovascular ou insuficiência cardíaca. Dependendo do factor em primeiro plano, é aplicada a gestão da terapia multimodal. A base é formada por mudanças nos hábitos de vida com terapia nutricional apropriada e actividade física regular. Isto é para regular o peso e apoiar positivamente o ajustamento do açúcar no sangue. Outras medidas devem ter em conta tanto as preferências do paciente, para quem a perda de peso e o medo de hipoglicemia são frequentemente primordiais, como outros aspectos como a redução da mortalidade, doenças micro e macrovasculares ou possíveis contra-indicações.
Três questões estão no cerne da escolha do tratamento antidiabético correcto:
1. o doente precisa de insulina?
A insulina deve ser administrada se o nível de HbA1c for >10% na ausência das principais características da síndrome metabólica e se o paciente apresentar sintomas clínicos de deficiência de insulina.
2. E a função renal?
A maioria dos medicamentos não pode ser prescrita com um eGFT <30 ml/min. Se os agonistas receptores de GLP-1 forem tolerados, podem ser administrados até um eGFR de 15 ml/min, geralmente em doses reduzidas. Os inibidores DPP-4 podem ser utilizados como uma alternativa. Contudo, a insulina é normalmente necessária em doentes com CKD estágio 4 ou 5. É preferível uma insulina basal com uma duração de acção extremamente longa.
3. existe insuficiência cardíaca?
As glitazonas devem ser evitadas se a insuficiência cardíaca estiver presente. O tratamento também visa reduzir a mortalidade e os eventos cardiovasculares. Estudos demonstraram que, no que respeita ao tratamento da insuficiência cardíaca ou à sua prevenção, os efeitos dos inibidores SGLT-2 são extremamente convincentes e devem, portanto, ser classificados como a classe de medicamentos preferida.
Prevenir eventos cardiovasculares
Com os inibidores SGLT-2 e os agonistas receptores GLP-1, estão disponíveis duas classes de substâncias que foram capazes de demonstrar uma redução nos eventos cardiovasculares, mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas, bem como nefrotecção. Os agonistas receptores de GLP-1 parecem ter um efeito na ocorrência de micro e macroalbuminúria, enquanto os inibidores de SGLT-2 também mostram um efeito em desfechos duros como a redução do eGFR de 40-50%, atraso na progressão da doença renal, início posterior da terapia de substituição renal e morte renal posterior. Recomenda-se a sua inclusão precoce no regime de tratamento e a sua combinação.
Manter um olho na pressão sanguínea
As directrizes também recomendam que a pressão arterial seja ajustada individualmente. O valor-alvo para a tensão arterial deve ser geralmente 130/80 mmHg. Em pacientes mais jovens, recomenda-se uma tensão arterial sistólica entre 130 mmHg e 120 mmHg; em pessoas com mais de 65 anos, o valor pode estar entre 130-139 mmHg. A escolha de medicamentos recorre geralmente à combinação precoce de um inibidor da ECA com um antagonista do cálcio. Os pacientes com diabetes têm maior reactividade plaquetária e rotação plaquetária, resultando num estado protrombótico. A inibição da agregação plaquetária por aspirina ou outros medicamentos é geralmente aceite em doentes com doenças cardiovasculares existentes, mas é controversa em doentes de risco baixo ou moderado. Os resultados do estudo demonstraram que o rivoraxaban adicional duas vezes por dia, em doses baixas, à aspirina num grupo de alto risco resultou numa redução significativa em a da mortalidade por MACE de 3 pontos, AVC e todas as causas.
Estabelecer as prioridades certas
As diferentes classes de substâncias acedem a diferentes sistemas de órgãos. Portanto, além de considerar as preferências dos pacientes, o objectivo principal do tratamento deve também influenciar a escolha da preparação apropriada. Se a prioridade é a prevenção cardiovascular, os inibidores SGLT-2 e os agonistas receptores GLP-1 são a primeira escolha. Se o foco for a perda de peso, podem ser utilizados metformina ou agonistas receptores de GLP-1. Para evitar a hipoglicemia, podem ser usados metformina bem como inibidores SGLT-2, agonistas dos receptores GLP-1 ou inibidores DPP-4.
Fonte: Reunião Anual da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED)
Leitura adicional:
- www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf (última chamada em 08.03.2020)
CARDIOVASC 2020; 19(1): 34-35
PRÁTICA DO GP 2021, 16(1): 30-31
