Reconnaître l’insomnie, la traiter et éviter les troubles cognitifs

De nombreux patients souffrent de troubles du sommeil avec l’âge. Avec l’âge, même s’il est naturel et sain de dormir moins et de modifier l’architecture du sommeil, des troubles du sommeil apparaissent régulièrement. A quoi faut-il faire attention lors du diagnostic et du traitement ?

Les troubles du sommeil chez les personnes âgées ou quand le sommeil redeviendra-t-il comme dans l’enfance ? C’est la question que se posent – inconsciemment ou consciemment – de nombreux patients souffrant de troubles du sommeil chez les personnes âgées et à laquelle il convient de répondre. Avec l’âge, il est naturel et sain de dormir moins et de modifier l’architecture du sommeil en augmentant la proportion de sommeil léger. En d’autres termes, nous connaissons tous une modification de la structure et de la durée du sommeil au cours de notre vie. Le premier objectif du diagnostic spécifique du sommeil chez les personnes âgées est de différencier un trouble subjectif du sommeil d’un trouble objectivable et de comprendre que le trouble du sommeil est la cause ou la conséquence d’une qualité de vie altérée, d’une maladie organique, d’un stress psychologique accru ou d’un symptôme de maladie anxieuse, affective ou neurodégénérative.

Épidémiologie et enjeux des troubles du sommeil chez les personnes âgées

Les troubles du sommeil chez les personnes âgées constituent un problème de santé important pour un tiers à la moitié de la population et sont associés à une diminution de la qualité de vie, à une augmentation de la détresse psychologique et à des troubles dépressifs [1,2]. L’automédication est fréquente (49% des personnes concernées) et il n’est pas rare qu’elle conduise à un syndrome de dépendance aux benzodiazépines, aux substances Z et/ou à l’alcool [3]. Des données de cohorte provenant des États-Unis et portant sur plus de 9000 participants montrent que 57% de la population âgée (≥65 ans) souffre d’insomnie chronique – c’est-à-dire d’un trouble du sommeil qui dure depuis au moins 3 mois ou plus – et que 25% des personnes concernées dorment pendant la journée [4,5]. Il faut souvent beaucoup de temps pour établir un diagnostic par étapes spécifiques au sommeil et mettre en place un traitement : 80% des personnes concernées souffrent d’une insomnie chronique (≥3 mois) au moment du diagnostic et 25% souffrent déjà depuis plus de 10 ans de leur trouble du sommeil [6].

Modification physiologique du sommeil avec l’âge

Vieillir ne signifie en aucun cas souffrir d’un sommeil insuffisant et/ou non réparateur. Cependant, la durée et l’architecture du sommeil – quatre stades de sommeil de 90 minutes se répétant de manière cyclique, avec un sommeil non-REM (stades de sommeil N1, N2 et N3) et un sommeil REM – évoluent physiologiquement tout au long de la vie [2]. Alors que les enfants dorment en moyenne 10 à 14 heures par nuit et les jeunes adultes 6,5 à 8,5 heures, la durée moyenne de sommeil se réduit à 5 à 7 heures par nuit à partir de 60 ans [7]. Avec l’âge, non seulement la durée du sommeil diminue, mais la latence d’endormissement, la proportion de sommeil léger (N1 et N2 non-REM) et la proportion de sommeil REM par nuit augmentent. Ces changements liés à l’âge et à la physiologie peuvent être source d’anxiété si les attentes en matière de sommeil ne sont pas réalistes et peuvent déclencher ou aggraver une insomnie par inquiétude [2]. Dans la deuxième moitié de la vie, nous dormons aux deux tiers de manière superficielle, avec 66% de sommeil léger (non-REM N1 : 18% ; N2 : 48%), suivi de 16% de sommeil profond (non-REM N3) et de 18% de sommeil de rêve (REM), de sorte que la perception subjective d’un sommeil moins profond correspond à la physiologie du sommeil chez les personnes âgées, n’a généralement pas de valeur pathologique et que seule l’attention portée à la modification du sommeil peut déclencher une insomnie. [2,8]. Un autre facteur qui affecte la qualité du sommeil chez les personnes âgées est la diminution de la pression de sommeil due à la disparition des repères temporels naturels tels que les horaires de travail réguliers, les repas réguliers et la diminution de l’augmentation de la fatigue au cours de la journée en raison de la réduction de l’activité diurne et/ou des “siestes diurnes” ; il en résulte une diminution du sommeil profond avec une proportion réduite de sommeil à ondes lentes (slow wave sleep, SWS) [8]. Si nous parvenons à expliquer à nos patients la physiologie du sommeil qui change avec l’âge, la souffrance et les attentes diminuent souvent et le cercle vicieux de l’insomnie non organique peut être brisé à temps.

Troubles du sommeil spécifiques au sexe

Les différences de fréquence et de nature des troubles du sommeil entre les sexes sont pertinentes. Les femmes ont 40% de risques supplémentaires de souffrir d’insomnie et sont deux fois plus susceptibles de souffrir du syndrome des jambes sans repos que les hommes. En revanche, 50% d’hommes de plus que de femmes souffrent du syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), comme le résume le rapport de recherche de la Society for Women’s Health [9]. Par rapport aux femmes âgées de 18 à 39 ans, les femmes sont deux fois plus susceptibles de souffrir de troubles de l’endormissement à partir de leur sixième décennie, tandis que les troubles du sommeil et la prise de somnifères augmentent avec l’âge pour les deux sexes [10].

Troubles du sommeil et risque de troubles cognitifs

Les troubles du sommeil sont importants chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer et s’accompagnent souvent d’un comportement agressif, d’une fragmentation du sommeil et d’une perturbation du rythme jour/nuit, y compris le phénomène de “sundowning” (comportement inhabituel, agité et/ou agressif en début de soirée) ; c’est pourquoi non seulement les patients mais aussi leurs proches soignants sont affectés et ces troubles complexes du sommeil conduisent souvent à une institutionnalisation précoce des patients. [11,12]. L’étude suisse HypnoLaus a démontré que les personnes âgées de plus de 65 ans souffrant de troubles cognitifs (Mild Cognitive Impairment) ont une architecture du sommeil altérée, une efficacité du sommeil réduite et des troubles respiratoires liés au sommeil plus fréquents [13]. Nous savons aujourd’hui que les troubles du sommeil ne sont pas seulement un phénomène concomitant ou une conséquence d’une pathologie démentielle, mais qu’ils augmentent eux-mêmes de 1,68 fois le risque de troubles cognitifs et/ou de démence d’Alzheimer [14], ce qui signifie qu’il existe une relation bidirectionnelle entre les troubles du sommeil et les troubles cognitifs [15]. Patients souffrant d’insomnie de longue durée en 5. à 6e décennie de vie ont une diminution de la clairance nocturne de l’amyloïde-β via le système glymphatique, de sorte que l’augmentation de l’agrégation amyloïde-β dans le cerveau entraîne un risque accru de démence [16], et les troubles du sommeil sont considérés comme un facteur de risque indépendant de troubles cognitifs, en particulier dans les domaines de l’attention, de la mémoire épisodique, de la mémoire de travail et des fonctions exécutives [17]. Ainsi, la détection précoce des troubles du sommeil et leur traitement suffisant sont essentiels pour maintenir ou améliorer la cognition et la qualité de vie des patients et de leurs proches au cours du vieillissement et pour réduire le risque de démence.

Benzodiazépines et substances Z

L’usage nocif ou la dépendance aux benzodiazépines et aux substances Z, ces dernières étant des agonistes non benzodiazépiniques tels que le zolpidem, la zopiclone et le zaleplon, qui ont une courte demi-vie et un potentiel de tolérance et de dépendance également élevé, constituent un problème particulier chez les personnes âgées. Il est désormais clairement établi que les hypnotiques à action prolongée et à forte dose augmentent le risque de démence [18]. Outre les troubles cognitifs avec un risque accru de démence, les substances Z et les benzodiazépines potentialisent avec l’âge le risque de chute, la mortalité, perturbent l’architecture du sommeil, entraînent un sommeil non réparateur, provoquent une insomnie de rebond, voire de l’anxiété et de l’agitation par effet paradoxal, d’où l’augmentation fréquente des doses [19]. Ce cercle vicieux peut difficilement être rompu par un sevrage qualifié de benzodiazépines, et ce sur une longue période, dans un cadre gérontopsychiatrique hospitalier offrant des thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques, en individuel ou en groupe. Comme les benzodiazépines et les substances Z ont un potentiel de dépendance élevé déjà après 3 à 4 semaines, les auteurs recommandent de ne pas utiliser ces substances, en particulier dans le cadre d’un traitement ambulatoire. C’est précisément avec l’âge qu’il faut penser à la modification du métabolisme, de sorte qu’en Suisse, une adaptation de la dose à 50% est recommandée pour les substances Z à partir de 65 ans. De plus, les femmes métabolisent les substances Z 50% plus lentement que les hommes, ce qui signifie que les effets secondaires sont spécifiques au sexe et à l’âge et que les femmes sont particulièrement exposées aux effets indésirables des benzodiazépines et des substances Z avec l’âge [20].

Reconnaître l’insomnie primaire et secondaire : diagnostic interdisciplinaire par étapes

Le diagnostic des insomnies primaires et secondaires peut permettre un traitement précoce et spécifique grâce à des questions d’anamnèse spécifiques au sommeil et à un diagnostic spécifique par étapes, réduisant ainsi le risque de maladies secondaires et améliorant la qualité de vie des personnes concernées [6]. Les patients ne font pas état de leur trouble du sommeil ou se présentent en raison de leur trouble du sommeil, car il est considéré comme un symptôme moins stigmatisant, mais il n’est pas rare qu’il cache une maladie psychiatrique grave. Les auteurs recommandent donc d’interroger systématiquement tous les patients sur leur sommeil et, en cas d’insomnie, d’évaluer l’humeur, les symptômes psychotiques et les tendances suicidaires.

La définition de l’insomnie primaire non organique selon l’ICSD-3 et la CIM-10

Selon la Classification internationale des troubles du sommeil (ICSD-3), l’insomnie primaire est définie comme un trouble de l’endormissement et de la continuité du sommeil qui se produit au moins trois fois par semaine pendant au moins un mois et qui affecte le patient dans des domaines importants de sa vie [21]. L’insomnie est chronique lorsque les troubles du sommeil persistent pendant au moins 3 mois. Pour diagnostiquer une insomnie primaire, c’est-à-dire une insomnie non organique selon la Classification internationale des troubles mentaux (CIM-10 : F51.0), aucune maladie somatique ou psychiatrique ne doit être à l’origine du trouble du sommeil et l’insomnie ne doit pas être la conséquence d’une pharmacothérapie ou de l’utilisation de substances.

Classification des troubles du sommeil selon la CIMS-3

Les troubles du sommeil sont classés en 6 catégories principales selon l’American Association of Sleep Medicine (AASM) (CIMS-3), les catégories 2 à 6 faisant partie des insomnies secondaires :

1. Insomnie
2. Troubles respiratoires liés au sommeil
3. Hypersomnie centrale
4. Troubles du rythme circadien veille-sommeil
5. Parasomnies
6. Troubles du mouvement liés au sommeil

Insomnie primaire versus secondaire : un diagnostic par étapes

Pour distinguer l’insomnie primaire de l’insomnie secondaire, le guide d’entretien des “5 P” permet d’identifier systématiquement les causes physiques, physiologiques, psychologiques, psychiatriques et pharmacologiques de l’insomnie (tableau 1) [6]. Dans l’anamnèse spécifique au sommeil, une latence d’endormissement pathologique de ≥30 minutes (latence d’endormissement normale de 5 à 10 minutes) et/ou un trouble de la continuité du sommeil avec un ou plusieurs réveils nocturnes et une incapacité à se rendormir en quelques minutes sont évocateurs. Les causes organiques de l’insomnie peuvent être identifiées grâce à un diagnostic de base effectué par un médecin généraliste, comprenant un examen physique, un diagnostic cardiovasculaire incluant la mesure de la pression artérielle, un ECG et un diagnostic de laboratoire ainsi qu’un diagnostic neurologique. (Tab.2). Si des causes organiques ou une fatigue diurne, des maux de tête matinaux, des troubles de la concentration, des ruminations nocturnes, une déprime matinale, un épuisement avec perte de vitalité ou des angoisses sont rapportés, un diagnostic spécialisé spécifique au sommeil et plus poussé doit être effectué afin d’exclure par exemple un trouble respiratoire ou moteur lié au sommeil, un épisode dépressif et/ou une maladie neurodégénérative comme causes d’une insomnie secondaire. Il est important de s’enquérir de l’évolution dans le temps – avec le début et la durée, les facteurs de stress associés ainsi qu’un modèle d’explication subjectif – du trouble du sommeil, car une insomnie initialement non organique peut entraîner un épisode dépressif et vice versa, le trouble du sommeil peut persister malgré la rémission de l’épisode dépressif et entraîner un nouvel épisode, d’où l’importance cruciale du traitement du trouble du sommeil.

Insomnie et maladies neurologiques

Avec l’âge, le dépistage précoce de l’insomnie secondaire aux maladies neurologiques, par exemple après un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien, est également pertinent et les nouvelles recommandations sont publiées dans le guide S2k révisé sur l’insomnie dans les maladies neurologiques de la Société allemande de neurologie [22].

Diagnostic spécifique au sommeil

L’insomnie non organique, c’est-à-dire primaire, est diagnostiquée cliniquement après avoir exclu les causes organiques. Pour cela, les principales questions d’anamnèse spécifiques au sommeil sont présentées dans le tableau 3. En plus de l’anamnèse, de l’examen clinique et de l’examen en laboratoire, l’évaluation du sommeil comprend des évaluations psychométriques spécifiques au sommeil, telles que l’Epworth Sleepiness Scale, l’indice de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI) ou un protocole de sommeil d’au moins 7 jours. Ce protocole est rempli matin et soir par le patient et fournit, outre le suivi du temps passé au lit et du temps de sommeil, ce qui permet de calculer l’efficacité du sommeil comme base pour une restriction de sommeil, des informations sur l’humeur, la prise de médicaments et les toxines comme base pour une éducation au sommeil personnalisée du patient. En outre, pour évaluer la cognition, un dépistage initial de la démence, par exemple à l’aide du Montreal Cognitive Assessment (MoCA), ainsi qu’une enquête sur la qualité de vie (SF-36) sont significatifs et pertinents pour l’évaluation de l’évolution. En cas de dépistage positif de la démence, nous conseillons de procéder à une évaluation complète des troubles cognitifs ou de la démence.

Indication de la polysomnographie

La polysomnographie n’est indiquée que pour des questions spécifiques (tab. 4). Les troubles moteurs liés au sommeil comprennent le bruxisme nocturne, les mouvements périodiques des extrémités (Periodic Limb Movement Disorder : PLMD) ainsi que le syndrome des jambes sans repos (Restless-Legs Syndrom : RLS). Le RLS peut être diagnostiqué cliniquement si 1. il existe un besoin de bouger les jambes au repos et lors de la relaxation 2. un rythme circadien avec prédominance des symptômes le soir/la nuit, 3. l’amélioration des symptômes se produit lors de l’exercice, et 4. l’association avec des troubles sensitifs ou des douleurs est rapportée et ne nécessite généralement pas de polysomnographie. Les causes organiques du RLS, telles qu’une polyneuropathie, un trouble du métabolisme du fer et une maladie de la thyroïde, doivent être exclues par un diagnostic de laboratoire.

Comment traiter l’insomnie chez les personnes âgées ?

Dans le traitement des troubles du sommeil, outre la pharmacothérapie, les thérapies non pharmacologiques avec psychoéducation visant à améliorer l’hygiène du sommeil, le rythme jour/nuit et l’activité diurne jouent un rôle essentiel. (Tab. 5). La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) avec psychoéducation en groupe est particulièrement efficace et peut également améliorer la qualité du sommeil des patients âgés de 65 ans et plus. [23,24].

Thérapie non pharmacologique

La thérapie de première ligne est une approche non pharmacologique utilisant une thérapie cognitivo-comportementale pour améliorer et stabiliser le rythme veille-sommeil des patients (tableau 5) [25]. La thérapie de groupe psycho-éducative est également efficace chez les patients âgés pour améliorer l’insomnie et la qualité du sommeil [23]. Les contenus sont l’apprentissage d’une bonne hygiène de sommeil avec un rythme jour-nuit régulier, des techniques de relaxation, l’augmentation des activités quotidiennes, la diminution de la focalisation sur le sommeil et l’insomnie redoutée, ainsi que l’élargissement des activités sociales. L’utilisation régulière d’un protocole de sommeil permet de calculer l’efficacité du sommeil et, par la restriction de sommeil, d’augmenter la pression de sommeil et d’améliorer la qualité du sommeil. La luminothérapie matinale à 3000 lux pendant 30 à 90 minutes améliore l’insomnie dans les maladies neurodégénératives [26], les maladies affectives [27] et l’insomnie non organique [28]. Dans le cas de la démence, la combinaison de la luminothérapie et de l’activité physique en marchant 30 minutes au moins 4 jours par semaine améliore la durée du sommeil [22].

Pharmacothérapie

La pharmacothérapie de l’insomnie chez les personnes âgées doit tenir compte des effets secondaires indésirables – notamment anticholinergiques et donc affectant la cognition – et de la modification de la pharmacocinétique avec l’âge. (Tab. 5). Les preuves concernant la tolérance générale des patients âgés à des doses plus faibles de psychotropes sont controversées, de sorte que nous recommandons une introduction lente avec une dose de départ plus faible. La dose cible peut être déterminée en fonction des symptômes cliniques. Le sommeil profond est amélioré par la trazodone, la mirtazapine, l’agomélatine et le millepertuis, bien que ce dernier ne soit pas recommandé par les auteurs en raison des interactions CYP3A4 en médecine gériatrique en cas de polypharmacie. La trazodone améliore non seulement le sommeil, mais ralentit la progression des troubles cognitifs [29]. La mirtazapine et la quétiapine sont également efficaces pour l’induction du sommeil. Toutes les substances ne sont pas autorisées pour le traitement exclusif de l’insomnie, d’où la nécessité d’une éducation off-label. Les benzodiazépines et les substances Z, bien qu’elles soient encore fréquemment prescrites, devraient être évitées chez les personnes âgées et n’être utilisées que pour éviter des situations de crise telles que des tendances suicidaires aiguës, sur une courte période et dans un cadre hospitalier.

Prévisions

Du point de vue pronostique, le traitement suffisant et précoce de l’insomnie est pertinent et conduit à une rémission chez la moitié des personnes concernées, les hommes ayant un succès thérapeutique supérieur à celui des femmes [2]. Souvent, des symp-tômes résiduels persistent et il existe un risque accru de rechute. Le risque de rechute dans les 4 ans suivant la rémission de l’insomnie est augmenté par les troubles cognitifs (HR 1,46), la qualité insuffisante du sommeil (HR 1,43), l’humeur altérée (HR 1,39), le sexe féminin (HR 1,39), les troubles de la continuité du sommeil (HR 1,35) et la fatigue (HR 1,24) – les données entre parenthèses correspondent au Hazard Ratio après contrôle pour l’insomnie de base, la sévérité de la maladie dépressive et les maladies somatiques. Les analyses de sous-groupes stratifiées par sexe soulignent le risque accru de rechute chez les hommes en raison des troubles cognitifs (HR 1,98) et chez les femmes en raison des troubles du sommeil (HR 1,46), de sorte que les auteurs recommandent de surveiller particulièrement les troubles cognitifs, les troubles du sommeil, la qualité du sommeil, les symptômes affectifs et les signes d’épuisement après la rémission d’une insomnie.

Conclusion

Les troubles du sommeil sont un symptôme d’origine multifactorielle et un facteur de risque indépendant de troubles cognitifs et de démence. C’est pourquoi nous recommandons l’évaluation de routine du sommeil afin de détecter précocement les insomnies primaires et secondaires, de les traiter spécifiquement et de manière interdisciplinaire afin de réduire le risque de troubles cognitifs et de démence chez les personnes âgées et de maintenir et d’améliorer la qualité de vie des personnes concernées et de leurs proches à long terme.

Messages Take-Home

• Les insomnies ont une origine multifactorielle et nécessitent un diagnostic interdisciplinaire afin de différencier l’insomnie primaire – c’est-à-dire l’insomnie non organique (CIM-10 : F51.0) – de l’insomnie secondaire et de la classer par rapport aux modifications physiologiques du sommeil avec l’âge.
• Avec l’âge, il est physiologique de dormir moins et de modifier l’architecture du sommeil, avec deux tiers de sommeil léger, d’où l’importance de l’éducation au sommeil en expliquant les modifications naturelles du sommeil.
• Jusqu’à 50% de la population âgée souffre d’un trouble du sommeil avec un taux élevé d’automédication, un diagnostic tardif, une chronicité et un risque de dépendance aux hypnotiques et/ou à l’alcool.
• Les benzodiazépines et les substances Z (agonistes non benzodiazépines, zolpidem, zopiclone, zaleplone) ne doivent pas être utilisées en médecine du vieillissement et du sommeil, car elles ont un potentiel de tolérance et de dépendance élevé, renforcent l’agitation et l’anxiété chez les personnes âgées par un effet paradoxal, perturbent l’architecture du sommeil, sont jusqu’à 50% moins métabolisées par les femmes et augmentent le risque de chute et de démence.
• Les troubles du sommeil chez les personnes âgées sont traités de manière non pharmacologique et pharmacologique dans le contexte des comorbidités et de la polypharmacie. Une thérapie cognitivo-comportementale est également efficace chez les personnes âgées dans le cadre d’un groupe et se concentre sur l’éducation au sommeil, l’amélioration de l’activité diurne, la correction de l’hygiène du sommeil afin d’améliorer l’efficacité du sommeil, la qualité du sommeil et la qualité de vie.

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