Reconstruction mini-invasive de la valve mitrale

Après la sténose de la valve aortique, l’insuffisance de la valve mitrale est la deuxième anomalie valvulaire la plus fréquente. Elle peut généralement être résolue par une reconstruction de la valve native.

Après la sténose de la valve aortique, l’insuffisance valvulaire mitrale est la deuxième anomalie valvulaire la plus fréquente en Europe [1]. La reconstruction mini-invasive de la valve mitrale est un traitement chirurgical de l’appareil valvulaire mitral qui préserve en premier lieu les tissus. L’accès chirurgical est possible via une hémi-sternotomie médiane inférieure ou par voie mini-invasive endoscopique via une mini-thoracotomie latérale droite. Si la reconstruction n’est pas possible pour des raisons anatomiques, la conversion à un remplacement biologique ou mécanique de la valve mitrale est indiquée.

Épidémiologie

L’insuffisance valvulaire mitrale est divisée en types selon Carpentier (tab. 1). L’insuffisance mitrale primaire est une maladie de la valve mitrale et de l’appareil de soutien de la valve mitrale. Les causes les plus fréquentes sont les changements dégénératifs tels que la rupture du fil tendineux, le prolapsus et la calcification de l’anneau valvulaire (60-70%), suivis par les endocardites (2-5%) et la fièvre rhumatismale (2-5%).

L’insuffisance mitrale secondaire est due à des modifications de la géométrie de l’appareil valvulaire mitral. Les raisons en sont la cardiomyopathie ischémique ou dilatée, le dysfonctionnement ischémique du ventricule gauche ou la myocardite. Contrairement à l’insuffisance valvulaire mitrale primaire, l’insuffisance valvulaire mitrale secondaire ne présente pas de pathologie a priori de la valve.

En cas d’insuffisance mitrale chronique, les symptômes tels que les palpitations (dues à la fibrillation auriculaire) et les symptômes d’insuffisance cardiaque gauche ainsi que d’insuffisance cardiaque droite peuvent apparaître généralement tardivement. En revanche, l’insuffisance aiguë peut évoluer de manière fulminante avec un œdème pulmonaire et un choc cardiogénique.

Diagnostic

Les patients atteints d’insuffisance valvulaire mitrale se présentent cliniquement en premier lieu par un souffle holosystolique avec un punctum maximum dans la partie supérieure du cœur. 4. respectivement 5. RIC dans la ligne médio-claviculaire et symptômes classiques d’insuffisance cardiaque tels qu’œdème, dyspnée d’effort, vertiges et fatigue. En outre, l’ECG fournit des informations sur le rythme cardiaque, comme une fibrillation auriculaire récemment apparue, un flutter auriculaire ou un indice de Sokolow-Lyon positif, signe d’une hypertrophie du cœur gauche. Si une insuffisance valvulaire mitrale est suspectée, l’échocardiographie transthoracique est l’étalon-or diagnostique pour décrire la fonction valvulaire, la pathologie sous-jacente et la gravité. Outre l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche (FEVG) et la détermination des diamètres des oreillettes et des ventricules, l’évaluation de la fonction du ventricule droit est également de la plus haute importance pour pouvoir évaluer les conséquences de l’insuffisance valvulaire mitrale. Si l’échocardiographie transthoracique d’orientation révèle un vitium valvulaire mitral, il est recommandé de procéder à une évaluation complémentaire par échocardiographie transoesophagienne, car celle-ci permet une évaluation encore plus précise de la pathologie valvulaire.

La chirurgie de la valve mitrale reste le gold standard dans le traitement de l’insuffisance mitrale primaire. Chez les patients symptomatiques présentant une insuffisance valvulaire mitrale chronique primaire et une FEVG >30% (recommandation de classe I B) et chez les patients asymptomatiques présentant une FEVG <60% et/ou un diamètre ventriculaire gauche final (DVGSL) >45 mm, il est recommandé de procéder à une réfection chirurgicale de la valve mitrale (recommandation de classe I B). Dans la mesure du possible, il convient d’essayer de reconstruire la valve mitrale [2].

Selon les directives européennes, une reconstruction de la valve mitrale est également fortement recommandée (recommandation de classe IIa B) chez les patients asymptomatiques présentant une fonction ventriculaire gauche préservée (DLVG <45 mm et FEVG >60%) et une fibrillation auriculaire ou une hypertension pulmonaire nouvellement apparue. Cela s’applique également aux patients asymptomatiques présentant un “flail leaflet” en cas de rupture du fil tendineux ou de dilatation sévère de l’oreillette gauche (indice de volume >60 ^mL/m2 de surface corporelle) (recommandation de classe IIa C) [2].

Les patients asymptomatiques souffrant d’une insuffisance valvulaire mitrale primaire sévère et pour lesquels une intervention chirurgicale n’est pas indiquée doivent faire l’objet d’un contrôle cardiologique à intervalles annuels. L’échocardiographie et l’activité neurohormonale du brain natriuretic peptide (BNP) sont essentielles pour l’évaluation de l’évolution [3,4].

L’insuffisance mitrale secondaire est un trouble de la géométrie du ventricule gauche. Elle est surtout présente dans les cardiomyopathies dilatées et ischémiques. Dans ce cas, l’interaction entre le changement de position des muscles papillaires, la tension sur les feuillets (téthering) et la malcoaptation consécutive entraîne une insuffisance de la valve mitrale [5].

Conférence d’indication

Tous les patients atteints d’insuffisance valvulaire mitrale sévère sont discutés à l’Hôpital universitaire de Bâle (USB) dans le cadre d’une conférence d’indication “Heart-Team” avec la présence d’au moins des cardiologues interventionnels, non interventionnels et des chirurgiens cardiaques. Si l’indication d’un assainissement chirurgical est posée, un entretien d’information détaillé a lieu avec le patient. La voie d’accès conventionnelle par sternotomie y est également discutée par rapport à la procédure par minithoracotomie latérale droite. En premier lieu, toutes les reconstructions isolées de la valve mitrale sont réalisées à l’USB par mini-thoracotomie mini-invasive. Il n’existe que peu de contre-indications telles qu’une athérosclérose prononcée [6], des déformations thoraciques sévères, ainsi que l’insuffisance valvulaire aortique modérée ou sévère. Si la reconstruction de la valve mitrale fait partie d’une intervention combinée (par ex. remplacement de la valve aortique, pontage coronarien, etc.), la sternotomie est la voie d’accès de choix.

Après accord du patient, des examens préopératoires sont effectués. En plus de l’échocardiographie transoesophagienne et d’un hémogramme, il faut effectuer un scanner des coronaires ou une angiographie coronaire pour exclure une maladie coronarienne. En outre, une échographie duplex des vaisseaux du cou est recommandée pour tous les patients de plus de 65 ans afin d’exclure les sténoses de haut grade [7]. Pour planifier une chirurgie cardiaque mini-invasive, il est également recommandé d’effectuer un examen tomodensitométrique de l’ensemble de l’aorte, y compris des vaisseaux inguinaux. Cet examen décrit en particulier les modifications importantes ou les dépôts thrombotiques de l’aorte ainsi que des vaisseaux inguinaux et les éventuelles adhérences pulmonaires (Fig. 1).

Procédure chirurgicale pour la reconstruction mini-invasive de la valve mitrale

Dans le service de chirurgie cardiaque de l’USB, la chirurgie mini-invasive isolée de la valve mitrale commence par une petite incision d’environ 4-5 cm sur le côté droit de la cage thoracique. L’incision cutanée peut être pratiquée sur le bord inférieur du mamelon, à la jonction entre la peau non pigmentée et la peau pigmentée (fig. 2). Cette voie d’accès présente surtout l’avantage cosmétique d’une cicatrice quasiment invisible par la suite, sans réduction de la sensibilité. De plus, il n’est généralement pas nécessaire d’utiliser un écarteur de côtes rigide (Fig. 3), ce qui permet de préserver au maximum les nerfs intercostaux. Après ventilation mono-poumon (double tube) exclusivement dans le poumon gauche, le péricarde est ouvert. L’endoscope est introduit par une petite incision cutanée qui sera utilisée plus tard pour le drainage. Cela permet d’éclairer l’intérieur de la cage thoracique et du cœur, de les visualiser et de les diffuser sur deux grands écrans 3D haute résolution dans la salle d’opération. La voie d’accès par minithoracotomie droite, avec une meilleure visibilité, permet une évaluation et une opération plus précises et de meilleure qualité de la valve mitrale. Après avoir raccordé le patient à la machine cœur-poumon par une petite incision et canulé les vaisseaux de l’aine (Fig. 4), le péricarde est ouvert, l’aorte est clampée et le cœur est cardioplégié. Une fois l’arrêt cardiaque atteint, la première étape consiste à évaluer la pathologie de la valve mitrale, puis à procéder à la reconstruction.

Reconstruction versus remplacement de la valve mitrale

En cas d’insuffisance valvulaire mitrale primaire, la reconstruction de la valve mitrale constitue le gold standard. Les principes établis dès 1971 par Carpentier sont toujours valables : préserver la mobilité de la voile, rétablir la géométrie de l’annulus et permettre une surface de coaptation aussi grande que possible entre les deux voiles [8]. Conformément au principe “Respect rather than resect”, la chirurgie moderne de la valve mitrale consiste à reconstruire en préservant au maximum les tissus, c’est-à-dire généralement sans résection du voile [9].

Dans le cadre d’une reconstruction de la valve mitrale, une annuloplastie annulaire est presque toujours réalisée à titre de soutien. Pour ce faire, un anneau d’annuloplastie mitral est cousu dans l’oreillette (Fig. 5). Si, en plus, il y a une rupture des fils tendineux, la partie correspondante du voile est réattachée au muscle papillaire à l’aide de ^fils tendineux artificiels en Gore-Tex® (Fig. 6).

Une fois la reconstruction effectuée, la valve mitrale est évaluée par échocardiographie en périopératoire. A la fin de l’opération, après le retrait de la machine cœur-poumon, la thoracotomie est fermée, les vaisseaux inguinaux sont reconstruits et les plaies sont ensuite fermées par une suture intradermique résorbable. Cela présente l’avantage de créer des cicatrices presque invisibles sans réduire la sensibilité et de ne pas avoir à retirer de fils supplémentaires en cours de route.

En principe, la morbidité et la mortalité sont comparables pour les deux voies d’accès, mini-invasive et sternotomie [10]. Il s’est avéré que, bien que le temps d’ischémie ait été plus long (101,3 ± 32,4 en mode mini-invasif), il n’y a pas eu d’amélioration de la qualité de vie. min vs. sternotomie 82,3 ± 38,5 min ; p<0,001) et temps de CEC (mini-invasif 136,8 ± 42,0 min vs sternotomie 108,1 ± 48,3 min ; p<0,001) dans la reconstruction mini-invasive de la valve mitrale, mais les patients ont moins souvent besoin de transfusions sanguines (mini-invasive 14% vs sternotomie 22,9% ; p=0,03) et il y a moins de réhospitalisations dans les 30 premiers jours (mini-invasive 4,4% vs sternotomie 12,6% ; p=0,01). [11]. On constate une bonne cicatrisation et un excellent aspect cosmétique de la cicatrice après une reconstruction mini-invasive de la valve mitrale [12].

En raison de la pathologie sous-jacente, le risque d’une nouvelle insuffisance  est plus élevé en cas d’insuffisance mitrale secondaire qu’en cas d’insuffisance primaire [13,14], malgré une reconstruction réussie de la valve mitrale. Le taux de survie dans l’étude prospective randomisée était de 14,3% chez les patients ayant bénéficié d’une reconstruction de la valve mitrale, contre 17,6% pour le remplacement de la valve mitrale (p=0,45) [13]. Dans une méta-analyse, le taux de survie à huit ans était de 81,6 ± 2,8% après reconstruction et de 79,6% ± 4,8% (p=0,42) après remplacement [14].  Si un remplacement biologique ou mécanique de la valve mitrale s’avère nécessaire, il peut également être réalisé par une approche mini-invasive.

Évolution postopératoire

Après l’opération, chaque patient est pris en charge pendant un à deux jours, d’abord dans l’unité de soins intensifs, puis pendant trois à cinq jours dans l’unité de chirurgie cardiaque normale, où la physiothérapie et la kinésithérapie respiratoire commencent directement et se poursuivent ensuite pendant trois semaines de rééducation.  De plus, une échographie angiologique en duplex des vaisseaux inguinaux canulés est réalisée avant la sortie afin d’exclure un anévrisme spurium ou des sténoses après canulation inguinale. A la fin de l’hospitalisation, une échocardiographie transthoracique de contrôle est réalisée afin d’évaluer définitivement la reconstruction. En outre, des contrôles échocardiographiques et cliniques annuels seront effectués par des cardiologues libéraux à 3 et 12 mois postopératoires et par la suite. En cas de reconstruction de la valve mitrale (anuloplastie) ou de remplacement biologique de la valve mitrale, une anticoagulation orale par antagonistes de la vitamine K doit être administrée pendant au moins trois mois après l’opération. Les patients ayant subi un remplacement valvulaire mitral mécanique doivent suivre un traitement anticoagulant oral à vie avec des antagonistes de la vitamine K [2]. Si la valve mitrale ne peut pas être reconstruite, l’implantation d’une prothèse de valve mitrale mécanique est systématiquement recommandée pour les patients de moins de 65 ans (recommandation de classe IIa C) et en l’absence de contre-indication à une anticoagulation orale permanente par des antagonistes de la vitamine K (recommandation de classe I C). Dans le cas contraire, l’implantation d’une prothèse biologique de la valve mitrale est indiquée, le choix de la prothèse tenant bien entendu compte en premier lieu des souhaits du patient. Après un remplacement biologique de la valve mitrale, une anticoagulation orale n’est nécessaire que pendant trois mois [15].

Dans le service de chirurgie cardiaque de l’USB, plus de 95% des reconstructions isolées de la valve mitrale sont réalisées par une approche mini-invasive. Le risque opératoire est plus faible en cas d’intervention chirurgicale peu invasive qu’en cas d’approche conservatrice, et le taux de reconstruction est nettement plus élevé, avec 98% (2018 : 96%).

Conclusion

La reconstruction offre d’excellents résultats en cas d’insuffisance valvulaire mitrale primaire d’origine dégénérative et devrait toujours être favorisée comme gold standard. Avant toute intervention sur la valve mitrale, la pathologie au niveau des feuillets et du ventricule gauche est évaluée et une stratégie de reconstruction personnalisée est établie.

La reconstruction peut également donner de bons résultats à long terme en cas d’insuffisance mitrale secondaire. La chirurgie de la valve mitrale par mini-thoracotomie antérolatérale mini-invasive offre de meilleurs résultats chirurgicaux que la sternotomie [10] avec des avantages supplémentaires, notamment un excellent résultat cosmétique, et est donc très bien acceptée par les patients.

Messages Take-Home

• L’échocardiographie transthoracique est l’étalon-or pour le diagnostic de l’insuffisance valvulaire mitrale.
• La réhabilitation chirurgicale reste le gold standard dans le traitement de l’insuffisance valvulaire mitrale sévère.
• Les opérations isolées de la valve mitrale peuvent presque toujours être réalisées par voie mini-invasive.
• L’insuffisance de la valve mitrale peut généralement être résolue par une reconstruction de la valve native.
• Après une reconstruction de la valve mitrale, une anticoagulation orale avec un antagoniste de la vitamine K est indiquée pendant 3 mois.

Littérature :

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2. Baumgartner H, et al : 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 38(36) : 2739-2791, sep. 2017, doi : 10.1093/eurheartj/ehx391.
3. Rosenhek R, et al : Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation, 113(18), 2238-2244, mai 2006, doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.599175.
4. Pizarro R, et al : Prospective Validation of the Prognostic Usefulness of Brain Natriuretic Peptide in Asymptomatic Patients With Chronic Severe Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol 54(12) : 1099-1106, sep. 2009, doi : 10.1016/j.jacc.2009.06.013.
5. Sündermann SH, Falk V : Traitement chirurgical de l’insuffisance valvulaire mitrale secondaire : recommandation de “meilleures pratiques” pour des résultats optimaux à long terme. Zeitschrift fur Herz-, Thorax- und Gefässchirurgie, 31(4) : 269-275, Aug. 2017, doi : 10.1007/s00398-017-0147-0.
6. Youssef SJ, Millan JA, Youssef GM, et al : The role of computed tomography angiography in patients undergoing evaluation for minimally invasive cardiac surgery : An early program experience. Innovations : Technologies et techniques en chirurgie cardiothoracique et vasculaire, 2015, 10(1) : 33-38, doi : 10.1097/IMI.0000000000000126.
7. Naylor AR, et al : Editor’s Choice – Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease : 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 55(1) : 3-81, 2018, doi : 10.1016/j.ejvs.2017.06.021.
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9. Perier P, et al : Vers un nouveau paradigme pour la reconstruction du prolapsus du feuillet postérieur : Résultats à mi-parcours de l’approche ‘Respect Rather Than Resect’. Ann Thorac Surg 86(3) : 718-725, sep. 2008, doi : 10.1016/j.athoracsur.2008.05.015.
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CARDIOVASC 2020 ; 19(1) : 12-16