Les fractures liées à l’ostéoporose surviennent chez une femme sur deux à partir de 50 ans [1]. Le risque de fracture secondaire double avec la première fracture et est particulièrement élevé dans les suites immédiates de celle-ci [2]. Une thérapie d’impulsion ostéoanabolique temporaire suivie d’une thérapie antirésorptive continue peut prévenir de telles fractures ultérieures [3].
L’ostéoporose est particulièrement répandue chez les femmes post-ménopausées. Comme les fractures liées à l’ostéoporose ont souvent des conséquences importantes pour les personnes concernées, l’objectif principal du traitement de l’ostéoporose est de prévenir la survenue de ces fractures. Le traitement adéquat des femmes présentant un risque accru de fracture est déterminant à cet égard [4]. Si le risque de fracture est considéré comme très élevé ou imminent en raison d’une fracture ostéoporotique préexistante ou d’autres facteurs de risque tels qu’une faible densité minérale osseuse (DMO), l’Association suisse contre l’ostéoporose (ASCO) recommande, entre autres, un traitement d’un an par l’anticorps monoclonal romosozumab (Evenity®), suivi d’un traitement antirésorptif au denosumab ou aux bisphosphonates [5]. Dans l’étude pivot Active-Controlled Fracture Study in Postmenopausal Women with Osteoporosis at High Risk (ARCH), une telle approche thérapeutique avec le romosozumab pendant un an, suivi de l’antirésorptif alendronate, s’est avérée supérieure à une monothérapie continue avec l’alendronate en termes de réduction du risque de fracture [3].
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Faits importants sur le romosozumab (Evenity®)
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Conception de l’étude ARCH [3]
Dans l’étude de phase III, 4 093 femmes ménopausées présentant une fracture de fragilité préalable ont été randomisées dans 371 centres de 42 pays pour recevoir un traitement mensuel par romosozumab sous-cutané (210 mg) ou un traitement hebdomadaire par alendronate oral (70 mg) (figure 1). Après la première phase de l’étude en double aveugle de 12 mois, que 89,3% des patientes ont terminée, l’étude est passée à une phase d’étude en libre accès, au cours de laquelle toutes les patientes ont été traitées par alendronate. Pendant toute la période d’observation, d’une durée médiane de 2,7 ans, les patientes ont reçu en outre 500 à 1 000 mg de calcium et 600 à 800 UI de vitamine D par jour. L’analyse primaire a été effectuée après confirmation de fractures cliniques chez au moins 330 patientes et après que toutes les patientes aient terminé la période d’observation de 24 mois.
Le romosozumab montre une supériorité sur les deux critères d’évaluation primaires et sur les principaux critères secondaires [3].
Après 24 mois, l’incidence cumulée de nouvelles fractures vertébrales, l’un des deux critères d’évaluation primaires, était significativement plus faible dans le groupe recevant d’abord le romosozumab puis l’alendronate (romosozumab-alendronate), soit 4,1%, contre 8,0% dans le groupe traité uniquement par l’alendronate (alendronate-alendronate) (P<0,001). Cela correspond à une réduction du risque de 50% sous romosozumab-alendronate par rapport à l’alendronate-alendronate (figure 2). Et pour le deuxième critère d’évaluation primaire, l’incidence cumulée des fractures cliniques, le traitement par romosozumab-alendronate s’est avéré supérieur à celui par alendronate-alendronate, avec un risque réduit de 27% (P<0,001) (figure 2).
De plus, au moment de l’analyse primaire, une réduction plus importante du risque relatif de fracture non vertébrale et de fracture de la hanche a été observée chez les patients débutant le traitement par romosozumab par rapport aux patients sous alendronate seul (figure 2).
DMO plus élevée après l’initiation du traitement par romosozumab [3, 11]
Un faible score de DMO-T est considéré comme un facteur de risque déterminant pour la survenue de fractures chez les patientes non traitées [11]. Au début de l’étude ARCH, les scores moyens de DMO-T des patientes incluses étaient de -2,96 au niveau du rachis lombaire, -2,80 au niveau de la hanche totale et -2,90 au niveau du col du fémur [3]. Après seulement six mois de traitement par romosozumab et un an, une augmentation plus importante de la DMO par rapport au bras alendronate a été observée sur les trois sites mentionnés, l’amélioration de la DMO se maintenant même après le passage à l’alendronate après un total de 36 mois (tous P<0,001) [3]. De plus, une analyse post-hoc de l’étude ARCH a montré qu’après 12 mois de traitement, les T-scores de la hanche totale et du rachis lombaire étaient corrélés à la survenue de fractures non vertébrales et le T-score du col du fémur à la survenue de fractures non vertébrales et vertébrales [11].
Profil d’innocuité du romosozumab [3, 6]
Les effets secondaires et les effets indésirables graves sont survenus à une fréquence comparable dans le bras romosozumab et dans le bras alendronate au cours de la première phase en double aveugle de 12 mois, et les incidences cumulées entre les groupes étaient également similaires au moment de l’analyse primaire [3]. Cependant, à un an, le romosozumab a entraîné plus d’événements cardiovasculaires graves que l’alendronate (2,5% vs 1,9% ; OR 1,31 ; 95% CI : 0,85 – 2,00), ce qui n’avait pas été observé dans une étude précédente contrôlée par placebo [3]. Le romosozumab est contre-indiqué chez les patientes ayant des antécédents d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral [6].
Aucun cas d’ostéonécrose de la mâchoire ou de fracture atypique du fémur n’a été enregistré pendant la phase d’étude en double aveugle. Au cours de la phase suivante d’étude sous étiquette ouverte, une ostéonécrose de la mâchoire a été observée dans chaque groupe, ainsi que deux fractures atypiques du fémur dans le bras romosozumab-alendronate et quatre dans le bras alendronate-alendronate. Les effets indésirables globalement les plus fréquents (≥1/10) sous romosozumab ont été la rhinopharyngite et l’arthralgie [6].
Conclusion
Les femmes ménopausées qui ont déjà subi une fracture ostéoporotique présentent un risque accru de fracture secondaire, qui survient dans environ un quart des cas dès la première année après la première fracture [2]. Les conséquences sont souvent radicales et vont de la diminution de la qualité de vie à la mortalité accrue, en passant par le handicap et la perte d’indépendance [4]. Dans l’étude pivot ARCH, un traitement d’un an par romosozumab suivi d’alendronate a permis de réduire significativement le risque de fracture chez ces patientes à haut risque de fracture et ayant déjà subi une fracture, par rapport au traitement par alendronate seul [3]. L’anticorps monoclonal contre la sclérostine, avec son double mécanisme d’action unique, s’est ainsi révélé supérieur à une option thérapeutique établie et efficace contre l’ostéoporose et est également considéré comme une option thérapeutique efficace chez les patientes présentant un risque de fracture très élevé et imminent, conformément aux recommandations actuelles de l’ASGO pour 2020 [3, 5].
Ce texte a été rédigé avec le soutien financier d’UCB Pharma AG.
CH-P-RM-OP-2100019
Information technique succincte Evenity
Contribution en ligne depuis le 26.05.2021
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