Rééducation aiguë après un accident vasculaire cérébral : Stroke Unit et centre de rééducation

Après un accident vasculaire cérébral, le traitement immédiat dans des centres spécialisés est essentiel pour obtenir un bon résultat thérapeutique. Une mobilisation précoce favorise l’indépendance fonctionnelle du patient, en tenant compte de son état neurologique et médical. Pour que la neuroréhabilitation soit un succès, l’équipe interdisciplinaire doit travailler en étroite collaboration.

L’accident vasculaire cérébral est l’une des causes les plus fréquentes de handicap à long terme chez l’adulte. Malgré les progrès réalisés dans le traitement aigu de l’attaque cérébrale grâce aux thérapies de recanalisation, à l’amélioration de la gestion des cas aigus, à l’organisation généralisée avec des stroke units et des stroke centers certifiés, de nombreux patients concernés ont besoin dès le début de mesures de neuroréhabilitation qui, selon le concept intégratif des stroke units, sont appliquées dès la phase précoce [1,2]. C’est pourquoi des disciplines telles que la physiothérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie, etc. sont essentielles au bon fonctionnement de l’équipe de la Stroke Unit, en plus des soins spécialisés pour les AVC.

L’approche d’une stroke unit présente de nombreuses similitudes avec celle de la neuroréhabilitation en milieu hospitalier dans un centre de rééducation. Il s’agit essentiellement de favoriser des processus d’apprentissage et de récupération adéquats (neuroplasticité) par une approche centrée sur le patient. L’objectif principal est de restaurer l’autonomie et les fonctions corporelles du patient et de prévenir les complications (par exemple, les infections, les thromboses veineuses et les embolies artérielles pulmonaires). Les mesures précoces de neuroréhabilitation au sein de la Stroke Unit visent tout d’abord, entre autres, une mobilisation adéquate, un soutien des fonctions vitales, une promotion de la première récupération motrice et une stimulation de base. Les concepts de soins correspondants sont spécifiés tout au long de la période de traitement.

Un pourcentage élevé de patients a ensuite besoin d’un suivi intensif dans le cadre d’une neuroréhabilitation stationnaire, raison pour laquelle le centre de rééducation constitue un pilier important du traitement de l’AVC. Le moment du passage doit être déterminé individuellement. Il a toutefois été démontré qu’un début précoce du traitement intensif et multimodal dans le centre de rééducation est déterminant pour un bon résultat thérapeutique. L’application de procédures thérapeutiques spécifiques de haute intensité et d’une grande part de thérapies actives par une équipe spécialisée et multidisciplinaire, avec une planification d’objectifs supérieure, est déterminante. Le traitement est dirigé par un médecin et des réévaluations régulières de l’évolution et du programme thérapeutique sont effectuées par l’équipe soignante.

Neuroplasticité

Alors qu’au siècle dernier et au début des neurosciences, on pensait que les possibilités d’adaptation du réseau neuronal structurel après une lésion chez l’adulte étaient très limitées [3], au XXIe siècle, on a constaté que les neurosciences ne pouvaient pas s’intéresser à l’évolution de la structure des neurones. Un changement de paradigme a eu lieu au XXe siècle : Les neurosciences ont pu démontrer, d’abord en mesurant l’effet des mesures de neuroréhabilitation, puis en utilisant des modèles animaux, des techniques de neurophysiologie et d’imagerie fonctionnelle, que le cerveau humain adulte dispose d’un potentiel étonnant d’adaptabilité et de capacité de récupération, qui peut être stimulé de manière sélective [4]. Néanmoins, l’étendue de cette capacité de récupération après un AVC dépend de nombreux facteurs, dont la taille et la localisation de la lésion. En outre, la courbe de récupération s’aplatit à mesure que la distance temporelle par rapport à l’événement initial augmente, ce qui souligne l’importance de la phase précoce. En général, les processus de neuroplasticité impliquent d’abord des changements fonctionnels puis structurels, ce qui a d’abord été décrit à partir des modulations de l’activité synaptique [5], puis observé dans des contextes plus larges de neurones et de réseaux. La neuroplasticité se traduit par des changements fonctionnels au niveau des synapses, des modifications de la synthèse des protéines et de l’activité protéinase dans les neurones, la formation de nouvelles connexions structurelles ou des changements morphologiques au niveau des synapses, des processus apoptotiques et d’autres mécanismes. L’altération de la représentation des aires corticales, en particulier, a été bien étudiée. Des zones cérébrales plus éloignées modifient également leur activité, principalement au cours de la phase précoce de compensation. L’imagerie fonctionnelle a permis de montrer que les évolutions réussies présentaient à nouveau, lors de la réorganisation ultérieure, des schémas d’activation similaires à ceux observés avant la survenue de l’attaque cérébrale. L’équilibre fonctionnel entre les hémisphères est également important : il peut y avoir une suractivité nocive de l’hémisphère contralésionnel, que l’on tente de contrecarrer par des méthodes neurophysiologiques [1].

Principes de la neuroréhabilitation

Il existe des parallèles entre le réapprentissage post-lésionnel après un accident vasculaire cérébral et les processus d’apprentissage normaux dans le développement humain, où le changement de comportement et l’apprentissage des compétences se produisent par le biais d’interactions répétées, principalement dans l’environnement social et dans des situations de résolution de problèmes. Dans le cadre de la neuroréhabilitation clinique après un accident vasculaire cérébral, des situations d’apprentissage stimulant la neuroplasticité sont créées dans le cadre d’un travail d’équipe multidisciplinaire, grâce à des procédures thérapeutiques spécifiquement appliquées, qui sont adaptées aux besoins et aux objectifs d’apprentissage individuels des patients [1,2]. Cela concerne à la fois les fonctions quotidiennes à l’hôpital (par exemple, les interactions avec l’équipe soignante) et les thérapies. Il est important d’établir un objectif individuel orienté vers la pratique, qui s’appuie le plus souvent sur la “Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé” (CIF, OMS 2001).

Un principe didactique précieux pour favoriser l’apprentissage après un AVC est la méthode CIT (constraint-induced therapy), qui ne peut toutefois pas être appliquée à la majorité des patients victimes d’un AVC, en particulier dans la phase précoce. Dans ce cas, si la fonction sélective est suffisante, le membre sain est immobilisé et la fonction perturbée fait l’objet d’un entraînement renforcé.

Techniques de stimulation et médicaments

Depuis longtemps, l’utilisation de différentes techniques de stimulation électrophysiologique en neuroréhabilitation fait l’objet d’une évaluation scientifique. Dans le cas de la stimulation magnétique répétitive, par exemple, l’activité du cortex sous-jacent est influencée par un champ magnétique répétitif généré par une bobine magnétique placée de manière appropriée. Selon le protocole, des changements d’activité inhibiteurs ou activateurs peuvent être induits. Cependant, il n’existe pas encore de schéma de traitement dérivé pour la pratique clinique quotidienne. Outre son application dans la rééducation motrice, elle pourrait avoir un intérêt particulier dans le traitement des troubles négligés, où le déséquilibre fonctionnel des hémisphères est particulièrement évident.

En ce qui concerne la promotion médicamenteuse de la rééducation (motrice), il n’existe aucune recommandation de classe I pour aucun médicament. Certaines études ont montré des effets positifs de la L-dopa, des dérivés de l’amphétamine et d’autres stimulants, ainsi que des ISRS stimulant la motivation. Les résultats n’étaient toutefois pas uniformes ; de grandes études multicentriques pourraient apporter des éclaircissements. En revanche, d’autres substances telles que les benzodiazépines, les neuroleptiques à haute et basse puissance, la clonidine et les anticholinergiques ont montré des effets négatifs et doivent être évitées dans la mesure du possible.

Neuroréhabilitation dans l’unité d’urgence (Stroke Unit)

Le traitement par unité d’urgence est très efficace, même si aucune thérapie spécifique de recanalisation n’a pu être mise en œuvre [6]. Le principe des “comprehensive stroke units” s’applique aux stroke units en Suisse : les éléments thérapeutiques sont intégrés dans le concept (fig. 1). Le tableau 1 donne un aperçu des éléments centraux d’une réadaptation aiguë réussie après une attaque cérébrale.

En principe, les mesures précoces de promotion de l’activité physique entraînent une amélioration significative de la capacité de marche. Une étude montre que l’avantage des personnes mobilisées tôt ne peut pas être rattrapé par le groupe dont la mobilisation est plus tardive [7]. Les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral important, les patients médicalement instables ou ceux dont la perfusion cérébrale est critique continuent toutefois de nécessiter une mobilisation retardée et progressive. Les raisons physiopathologiques sont supposées être, entre autres, que la perfusion cérébrale est meilleure en position couchée et que des dérégulations systémiques telles que des chutes de tension peuvent avoir des effets négatifs. Il convient également d’accorder de l’importance aux maladies cardiovasculaires concomitantes en ce qui concerne les complications éventuelles.

Dans l’étude AVERT [8], où une mobilisation précoce et à plus forte dose a été systématiquement étudiée à la phase précoce, il s’est avéré qu’une intensité de traitement trop précoce en cas d’AVC grave était même associée à une mortalité accrue et à un moins bon résultat fonctionnel, ce que les auteurs de l’étude décrivent de manière frappante et en ce qui concerne la phase précoce par “too much of a good thing”. Les résultats de cette étude soulignent l’importance de l’évaluation individuelle de chaque patient atteint d’AVC par l’équipe spécialisée.

Une détérioration neurologique dans la phase précoce survient chez 35% des patients. C’est pourquoi l’équipe de rééducation aiguë prend des mesures pour surveiller et prévenir les complications dans le cadre du traitement neurologique complexe à l’unité d’AVC, tout en étant consciente des interactions possibles avec les procédures thérapeutiques. Si nécessaire, un diagnostic et un traitement plus poussés sont mis en place. Les principales causes étiologiques réversibles et parfois irréversibles de la détérioration neurologique sont présentées dans le tableau 2.

Intensification de la thérapie dans le centre de rééducation

Une nouvelle augmentation de l’intensité de la thérapie a lieu lorsque la capacité de charge et la stabilité du patient augmentent lors de son transfert au centre de rééducation. Une étroite collaboration entre les stroke units et les centres de rééducation est utile en termes de contenu, et c’est pourquoi elle figure dans les directives de certification des stroke units. Inversement, le centre de rééducation travaille en étroite collaboration avec l’hôpital de soins aigus en cas de complications ou d’étapes de clarification encore en suspens. C’est pourquoi, dans de nombreux établissements, il existe des réseaux de professionnels thérapeutiques et médicaux correspondant aux chaînes de soins.

Plusieurs études ont montré l’utilité d’un passage précoce dans un centre de rééducation ou de réadaptation. Ce bénéfice ne concerne pas seulement l’amélioration des résultats fonctionnels, mais aussi la qualité de vie des personnes concernées [10]. Outre le début précoce, il existe également des études sur l’intensité de la thérapie. Des méta-analyses [11] ont montré qu’une forte densité de thérapies à orientation active de différentes modalités est associée à un degré plus élevé de mobilité, d’autonomie et de capacités actives. En ce qui concerne le lieu de séjour après le traitement de suivi, on a également constaté une probabilité significativement plus élevée que les patients ayant bénéficié d’un traitement de neuroréhabilitation spécialisé puissent rentrer chez eux de manière indépendante [12].

L’activité est centrée sur le patient individuel, avec la participation des proches. L’équipe multidisciplinaire comprend des médecins, une équipe d’infirmiers, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des orthophonistes, des psychologues et des neuropsychologues, des services sociaux, des thérapeutes de récréation et d’autres spécialistes qui travaillent ensemble de manière coordonnée. Le traitement débute par un examen neurologique et un bilan multidisciplinaire, qui évalue également les performances fonctionnelles telles que les activités de la vie quotidienne (ADL) et des échelles spécifiques. Les objectifs du traitement sont fixés en commun, en tenant compte notamment des facteurs contextuels sociaux et professionnels et des réévaluations effectuées au cours du traitement.

La densité thérapeutique requise est obtenue à l’aide de thérapies individuelles et de groupe, ainsi que de séances d’auto-formation. L’intensité peut encore être renforcée par l’utilisation supplémentaire de robots thérapeutiques, en particulier des robots de marche et de préhension, parfois en combinaison avec la technologie de réalité virtuelle. Outre le fait de soulager les thérapeutes, les robots offrent un avantage en ce qui concerne la possibilité de traitement des parésies de haut niveau et des troubles de la marche. En revanche, aucune supériorité générale des thérapies assistées par robot par rapport aux thérapies réalisées par voie thérapeutique n’a été démontrée à ce jour [13,14]. Cependant, les robots thérapeutiques ont une certaine importance dans l’augmentation et la création d’un programme de rééducation polyvalent, au-delà des indications principales mentionnées.

Les patients victimes d’un AVC qui montrent une diminution de leur motivation à participer aux thérapies doivent d’abord être soigneusement évalués en ce qui concerne une maladie dépressive (dépression post-AVC) et, si nécessaire, traités avec un antidépresseur stimulant. Dans certains cas, un traitement par L-Dopa ou d’autres agents de stimulation centrale peut être envisagé, mais les principes d’utilisation hors étiquette doivent actuellement être respectés. De grandes études multicentriques contrôlées sont nécessaires (et en partie en préparation) avant de pouvoir formuler des recommandations générales sur une pharmacothérapie.

Messages Take-Home

Le traitement de l’AVC dans des unités de traitement certifiées (Stroke Units, Stroke Centers) entraîne, indépendamment de l’âge, une réduction de la mortalité, une plus grande indépendance fonctionnelle et davantage de sorties réussies.
Une thérapie précoce avec des unités de mobilisation favorise – en tenant compte de l’état neurologique et médical ainsi que de la capacité de charge du patient – un bon résultat thérapeutique à long terme.
La neuroréhabilitation en milieu hospitalier réussit grâce à une intensité élevée de thérapies à orientation active.
Des techniques de stimulation complémentaires, par exemple électrophysiologiques, peuvent induire des modifications de l’activité cérébrale à la fois inhibitrices et activatrices. Cependant, il n’existe pas encore de lignes directrices généralement acceptées.
Il n’existe pas encore de recommandations de classe I pour la promotion de la neuroplasticité par des médicaments. Il est important de diagnostiquer et, le cas échéant, de traiter la dépression post-accident. Des effets positifs ont été observés sur la L-dopa, les stimulants et les ISRS, par exemple.

Littérature :

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