Renaissance après dix ans

Il y a dix ans, les résultats de la Women’s Health Initiative (WHI) avaient inquiété des milliers de femmes et de gynécologues [1] : L’hormonothérapie à la ménopause ne protège pas contre les maladies cardiovasculaires, comme on le pensait auparavant, mais provoque plus souvent des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, des cancers du sein et des thromboembolies veineuses. Aujourd’hui, la situation semble s’être inversée : “Renaissance du traitement hormonal substitutif” était le thème de la réunion annuelle de la Société allemande de la ménopause.

On s’attend à un retour en force après dix ans d’incertitude [2]. “Alfred Mueck, directeur de la clinique d’endocrinologie et de ménopause à l’université de Tübingen. “Aujourd’hui, nous savons que ces risques ne concernent que certaines femmes. Si l’on commence tôt, le traitement est efficace et sûr”.

Ne pas diaboliser les hormones

Depuis la publication de la WHI, les chercheurs ont collecté davantage de données et les résultats ont été récemment publiés. Des chercheurs de l’Université de Californie ont ainsi montré que le risque de maladie coronarienne et d’infarctus du myocarde dépendait de l’âge auquel une femme commençait le traitement [3]. Si, au début du traitement, les dernières règles remontaient à plus de dix ans ou si la femme était âgée de plus de 60 ans, cela s’accompagnait d’un risque plus élevé. Ce n’était pas le cas pour les femmes plus jeunes. En outre, plus le traitement hormonal était commencé tard après les dernières règles, plus le risque d’accident vasculaire cérébral était élevé.

Les résultats de l’étude WHI avaient également conduit à l’abandon de l’étude danoise sur la prévention de l’ostéoporose en 2002 [4]. Il s’agissait d’une étude randomisée à long terme, non aveugle, portant sur 1006 femmes âgées de 42 à 58 ans. La moitié d’entre elles avaient pris du 17-bêta-estradiol, en combinaison avec de la noréthistérone si elles avaient encore un utérus. Pendant dix ans, 16 femmes sous hormones ont eu un infarctus du myocarde, ont dû être hospitalisées pour insuffisance cardiaque ou sont décédées (critère d’évaluation primaire). Des cancers du sein, d’autres types de cancer, des thromboembolies veineuses ou des accidents vasculaires cérébraux ont été observés avec une fréquence similaire dans les deux groupes. Les participantes ont été suivies pendant six années supplémentaires après l’arrêt de l’étude (et de l’œstrogénothérapie), sans que les résultats ne changent : parmi les femmes sous hormones, moins de décès, moins d’insuffisance cardiaque ou d’infarctus du myocarde. Cette étude ne permet toutefois pas d’exclure que le cancer ne soit pas plus fréquent sous hormonothérapie. En effet, la période d’observation pourrait avoir été trop courte ou le nombre de cas trop faible.

L'”hypothèse du temps”, c’est-à-dire que plus la ménopause est tardive, plus les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques sont fréquents, peut être expliquée : Chez les femmes plus âgées, on trouve souvent des plaques d’athérosclérose dans les vaisseaux sanguins en raison de la carence en œstrogènes. En revanche, si l’on commence juste après la ménopause, les œstrogènes protègent contre l’athérosclérose.

Selon les nouvelles évaluations, le risque de cancer du sein semble plutôt être réduit par une thérapie à base d’œstrogènes seule. Les hormones pourraient également protéger contre le cancer colorectal, car les femmes sous hormonothérapie sont moins susceptibles de le développer.

“Il faut décider au cas par cas si l’on conseille à une femme de prendre des hormones”, a expliqué le professeur Mueck. “La femme doit également savoir qu’il ne permet pas d’améliorer tous les symptômes”. Les hormones aident surtout à lutter contre les bouffées de chaleur, les sueurs et la sécheresse vaginale. Ils peuvent en outre améliorer les faiblesses de la vessie et les infections urinaires sont moins fréquentes. Les hormones peuvent également atténuer les troubles qui apparaissent ou s’intensifient pendant la ménopause, comme les troubles du sommeil ou les sautes d’humeur. “Si une femme veut des hormones pour se sentir mieux en général ou pour embellir sa peau, je ne les prescris pas”, a averti le professeur Mueck. “Les œstrogènes peuvent certes lutter contre le vieillissement de la peau, mais il ne faut pas les utiliser comme des produits cosmétiques”.

Thérapie médicamenteuse

Un grand nombre de préparations sont aujourd’hui disponibles pour l’hormonothérapie. Il s’agit d’une part de différents œstrogènes et progestatifs et d’autre part de l’hormone artificielle tibolone (^Livial®). “Les œstrogènes doivent toujours être administrés en combinaison avec des progestatifs lorsque l’utérus est encore présent”, explique le PD Dr Petra Stute, directrice du Centre de ménopause de l’Hôpital de l’Île à Berne. En effet, les œstrogènes seuls augmentent le risque de cancer de l’endomètre. Ainsi, chez les femmes non hystérectomisées, l’œstrogénothérapie doit être associée à une administration suffisamment longue de progestatifs, au moins dix jours par mois, de préférence douze à quatorze jours, ou en continu. Les femmes sans utérus ne reçoivent que des œstrogènes. Les œstrogènes peuvent être administrés par voie orale, transdermique, intranasale ou intramusculaire. “Le choix de la préparation qui convient le mieux à la femme dépend de ses autres troubles et des maladies qui l’accompagnent”, estime le Dr Stute. Si une femme ressent surtout une gêne au niveau du vagin, un traitement local avec une crème, un comprimé ou un anneau vaginal à base d’œstrogènes peut suffire. Pour les femmes souffrant d’une maladie chronique du foie ou qui ont déjà eu une thrombose dans les jambes, les patchs et les gels sont plus appropriés. En effet, les hormones prises sous forme de comprimés peuvent activer le système de coagulation dans le foie en raison des doses plus élevées, ce qui augmente le risque de thrombose.

Les gynécologues déconseillent clairement l’hormonothérapie à certaines femmes : si elles sont actuellement traitées pour un cancer du sein ou de l’utérus, si elles ont récemment subi une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral ou si elles souffrent d’une maladie du foie. Dans ce cas, les inhibiteurs sélectifs de la recapture, la venlafaxine ou la fluoxétine, peuvent soulager les troubles vasomoteurs, tandis que les antihypertenseurs clonidine et méthyldopa ne semblent pas être efficaces dans ce cas. Une alternative est l’anticonvulsivant gabapentine [5]. Ces médicaments ne sont pas autorisés pour le traitement des troubles climatériques, mais peuvent être utilisés hors étiquette après une information appropriée.

Phytothérapie et autres

Lorsqu’une femme se plaint pour la première fois de troubles liés à la ménopause, le Dr Stute propose d’abord des alternatives. Ainsi, certaines femmes voient leurs symptômes légers s’améliorer grâce à des préparations à base de plantes ou à l’acupuncture, tandis que d’autres sont soulagées par des exercices de relaxation ou du sport. “Cependant, nous manquons ici de bonnes études sur l’efficacité et les effets secondaires”. Ainsi, la majorité des études contrôlées par placebo portant sur les phytoestrogènes sous forme d’isoflavone de trèfle rouge ou de soja et de Cimicifuga racemosa n’ont pas montré de réduction significative des symptômes vasomoteurs [6]. Les symptômes urogénitaux n’ont pas été améliorés.

Comme il n’est pas possible de se prononcer sur la sécurité à long terme des préparations, certains gynécologues déconseillent les phyto-œstrogènes, d’autres thérapies à base de plantes et des thérapies non hormonales comme alternative à l’hormonothérapie. Des modifications du mode de vie peuvent également atténuer les symptômes vasomoteurs, comme le montrent des études d’observation [5]. Ainsi, les bouffées de chaleur peuvent être réduites par une température ambiante basse, par une activité physique régulière, par un poids normal en cas d’obésité et si l’on arrête de fumer.

Si l’on veut utiliser des hormones, il faut commencer par une petite dose et voir au bout de trois mois si les symptômes s’améliorent, conseille le Dr Stute. Si l’on tolère bien les hormones et qu’elles sont efficaces, le traitement est généralement poursuivi pendant cinq ans, voire plus longtemps dans certains cas. “Il faut convoquer la patiente tous les ans et se demander si le traitement est encore utile”. De manière générale, il ne faut pas diaboliser l’hormonothérapie. “Bien utilisée, elle peut aider de nombreuses femmes”.

Littérature :