Résections élargies - vaisseaux, organes voisins, récidives

La seule chance de survie à long terme pour le cancer du pancréas est une résection radicale (R0) avec une chimiothérapie adjuvante. Pour obtenir une résection radicale, des opérations élargies avec résection des vaisseaux veineux porto-mésentériques ainsi que des organes voisins (résections multiviscérales) ont été établies avec de bons résultats périopératoires et oncologiques. La résection des vaisseaux artériels ne peut en principe pas être recommandée, mais elle est techniquement possible dans certains cas. En cas d’inopérabilité locale due à une infiltration vasculaire artérielle, une (radio)chimiothérapie néoadjuvante est effectuée. Cela permet d’obtenir une résécabilité chez un tiers des patients. Les récidives locales isolées peuvent, dans certains cas, être réséquées à nouveau avec un bon résultat.

Le cancer du pancréas est la quatrième cause de décès par cancer. La chirurgie radicale suivie d’une chimiothérapie adjuvante est la seule option permettant d’obtenir une survie à long terme de 25-30%, voire 60% à cinq ans dans les sous-populations présentant un profil de risque favorable [1,2]. Une étroite collaboration interdisciplinaire est nécessaire pour obtenir un résultat optimal chez les patients opérés d’un cancer du pancréas. Pour évaluer la résécabilité dans le but d’obtenir une situation R0, l’extension de la tumeur, l’infiltration des organes environnants, l’implication des artères et des veines et l’exclusion des métastases d’organes sont des éléments déterminants pour le chirurgien. L’évaluation correspondante se fait généralement en préopératoire sur la base des images du scanner ou de l’IRM.

Opérable ou non opérable ?

L’opérabilité locale dépend principalement de la mesure dans laquelle les gros vaisseaux sont atteints par la tumeur : Les tumeurs du pancréas qui entourent ou infiltrent l’artère mésentérique supérieure, le tronc coeliaque ou l’artère hépatique à plus de 180° (situation T4) ou qui atteignent l’aorte sur une large surface doivent être considérées comme inopérables en premier lieu. En cas d’atteinte tumorale de la veine porte ou de la veine mésentérique supérieure, les images du scanner doivent permettre d’évaluer la possibilité de réanastomoser après résection (en particulier la connexion distale à la veine mésentérique supérieure) ; une réanastomose peut être réalisée de manière standard si le calibre des vaisseaux est suffisant.

Si le scanner révèle une infiltration per continuitatem dans les organes environnants tels que l’estomac, le côlon, les surrénales, les reins ou la rate, les résections (partielles) d’organes correspondantes peuvent être planifiées en préopératoire. Le duodénum et le canal biliaire distal sont de toute façon enlevés lors de la pancréatico-duodénectomie partielle.

La présence de métastases dans les ganglions lymphatiques locaux n’est pas une contre-indication à une procédure de résection, car la lymphadénectomie est pratiquée de manière systématique dans le cadre de la résection oncologique, conformément aux directives S3 “Cancer du pancréas exocrine” rédigées en 2007 et actualisées en 2013 [3]. Pour les tumeurs de la tête du pancréas, cela signifie une lymphadénectomie standardisée péripancréatique et périduodénale, dans le ligament. hépatoduodénale ainsi que sur le côté droit de l’axe mésentérique et à droite du tronc coeliaque. En cas de tumeur dans le corps ou la queue, une lymphadénectomie à gauche de l’axe mésentérique et une splénectomie sont réalisées.

Inopérabilité locale primaire et traitement néoadjuvant

Dans le cas d’une tumeur pancréatique localement avancée avec un contact large ou une infiltration des grandes artères (artère mésentérique supérieure, tronc coeliaque et artère hépatique), qui doit donc être considérée comme inopérable en première intention, un traitement néoadjuvant est indiqué (Fig. 1).

Selon la plupart des protocoles, l’irradiation est fractionnée quotidiennement jusqu’à une dose totale d’environ 50 Gy, accompagnée d’une chimiothérapie avec des doses hebdomadaires de gemcitabine. Quatre à six semaines après la fin de la radiothérapie et la poursuite de la gemcitabine, l’opérabilité doit être réévaluée à l’aide d’un scanner de contrôle [4,5]. Dans le cadre de l’exploration avec l’intention de réséquer la tumeur, ce qui réussit chez environ 30% des patients, il existe en outre dans certains centres la possibilité d’une radiothérapie peropératoire [4].

Des protocoles alternatifs de traitement néoadjuvant sont appliqués en fonction du centre, par exemple selon le schéma FOLFIRINOX, et dans le cadre d’études. Il n’existe pas encore de données valides sur le nombre de patients qui obtiennent une résécabilité à l’issue de ce traitement.

Traitement chirurgical : procédures et options chirurgicales avancées

La pancréatico-duodénectomie partielle, intervention standard pour les tumeurs de la tête du pancréas, la pancréatectomie distale (résection à gauche) pour les tumeurs du corps ou de la queue et la pancréatico-duodénectomie totale en cas d’atteinte tumorale étendue (pas de conservation d’une partie du pancréas) peuvent chacune être étendues dans le sens d’une résection vasculaire et/ou multiviscérale [6]. Ces procédures chirurgicales sont regroupées et classées comme “résections étendues” selon la définition consensuelle de l'”International Study Group for Pancreatic Surgery” [7].

En cas d’atteinte de l’axe veineux porto-mésentérique, il faut viser à réséquer la tumeur en bloc avec le segment de vaisseau concerné, éventuellement – en cas d’atteinte veineuse de longue durée – en utilisant une pièce vasculaire interposée [8]. La morbidité périopératoire due à la résection veineuse n’est pas augmentée si l’on dispose de l’expérience nécessaire, et la survie à long terme est comparable à celle des interventions ne nécessitant pas de résection vasculaire, de sorte que l’on retrouve les recommandations correspondantes dans les lignes directrices interdisciplinaires S3 [3].

En cas d’infiltration tumorale per continuitatem dans les organes voisins, la résection en bloc de ces organes (par ex. surrénale ou hémicolon gauche en cas de résection pancréatique gauche) est également réalisable en toute sécurité si une ablation complète de la tumeur peut être obtenue de cette manière. Bien qu’il existe un risque accru de morbidité périopératoire, la mortalité et le résultat oncologique sont comparables aux résultats des résections standard [9].

Si de grandes artères viscérales (artère mésentérique supérieure, tronc coeliaque ou artère hépatique) sont infiltrées par la tumeur du pancréas (situation T4), leur résection et leur reconstruction, par exemple par transposition de l’artère splénique, sont certes techniquement réalisables dans certains cas. Ces méthodes sont toutefois associées à une morbidité et une mortalité nettement plus élevées ainsi qu’à un moins bon pronostic oncologique et ne peuvent donc être considérées comme une option que dans des cas individuels (fig. 2). Selon la littérature et l’expérience actuelles, la résection des métastases ne permet pas non plus d’obtenir un avantage thérapeutique. Par conséquent, la résection des métastases n’est en principe pas indiquée, même si leur localisation permettrait une résection. L’ablation chirurgicale des métastases est donc réservée à des décisions au cas par cas.

Récidives : importance d’une nouvelle opération

Après résection d’un cancer du pancréas, le taux de récidive locale isolée est de 25 à 35% dans les grands collectifs. Au scanner, le diagnostic différentiel entre une récidive et une réaction postopératoire non spécifique des tissus mous est souvent difficile. Les indices sont ici, le cas échéant, des valeurs croissantes de marqueurs tumoraux ainsi qu’un résultat positif à l’examen PET. D’autres manifestations tumorales doivent être exclues afin de pouvoir envisager un nouveau traitement chirurgical.

La récidive étant souvent localisée au niveau des gros vaisseaux artériels, une imagerie préopératoire précise, de préférence par scanner, est nécessaire pour planifier une résection. Une résection est possible chez jusqu’à 70% des patients ; elle peut être combinée à une irradiation préalable et éventuellement à une radiothérapie peropératoire, dans le cadre d’une approche néoadjuvante [10]. Avec une survie médiane de 26 mois, le pronostic après résection chirurgicale d’une récidive locale est significativement meilleur qu’avec un traitement purement palliatif.

Prévisions

Pour obtenir une survie à long terme chez les patients atteints de cancer du pancréas, le traitement chirurgical suivi d’une chimiothérapie adjuvante est la seule option. La survie globale à 5 ans est de 25-30% dans les grandes séries (tableau 1).

Dans ce contexte, l’ablation la plus complète possible de la tumeur (situation R0) est d’une importance pronostique décisive. Chez les patients qui peuvent être opérés, les facteurs liés au patient suivants sont associés à des pronostics de survie plus favorables [2] :

Âge <70 ans
Diabète sucré préexistant
CA 19,9 préopératoire <400 U/ml
Ratio des ganglions lymphatiques >0,2
Stade de la tumeur TiS, T1, T2 et G1.

Dans les sous-groupes correspondants avec des stades tumoraux précoces et sans atteinte des ganglions lymphatiques, des taux de survie à 5 ans allant jusqu’à 60% ont pu être démontrés dans de grands collectifs de patients, de sorte que ce sont précisément ces patients qui profitent d’un traitement chirurgical.

La détection précoce des constellations de risques est donc particulièrement importante, notamment dans la prise en charge des patients atteints de NPI (néoplasie papillaire mucineuse intraductale). Les IPMN sont diagnostiquées avec une incidence croissante et offrent la possibilité d’une résection à temps, soit à un stade encore prémalin, soit à un stade tumoral très précoce, ce qui permet d’obtenir un excellent pronostic à long terme.

Pr Dr. med. Thilo Hackert
Prof. Markus W. Büchler, docteur en médecine

Littérature :

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Seufferlein T, et al : S3-guideline exocrine pancreatic cancer. Z Gastroenterol 2013 ; 51 : 1395-1440.
Combs SE, et al : Impact pronostique du CA 19-9 sur le résultat après chimioradiation néoadjuvante chez les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé. Ann Surg Oncol 2014 ; 21 : 2801-2807.
Gillen S, et al : Traitement préopératoire/néoadjuvant dans le cancer du pancréas : une revue systématique et une méta-analyse des pourcentages de réponse et de résection. PLoS Med 2010 ; 7 : e1000267.
Hartwig W, et al : Pancréatectomie totale pour néoplasmes pancréatiques primaires : Renaissance d’une opération impopulaire. Ann Surg 2014 Jun 27 [Epub ahead of print].
Hartwig W, et al : Extended pancreatectomy in pancreatic ductal adenocarcinoma : Definition and consensus of the International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014 ; 156:1-14.
Siriwardana H, Siriwardena A. : Revue systématique des résultats de la résection synchrone de la veine mésentérique portal-supérieur lors d’une pancréatectomie pour cancer. Br J Surg 2006 ; 93 : 662-673.
Hartwig W, et al : Résection multiviscérale pour les tumeurs pancréatiques : analyse des risques et résultats à long terme. Ann Surg 2009 ; 250 : 81-87.
Strobel O, et al : La résection pour la récidive locale isolée du cancer du pancréas est faisable, sûre, et associée à une survie encourageante. Ann Surg Oncol 2013 ; 20 : 964-972.
Schnelldorfer T, et al : Long-term survival after pancreatoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma : is cure possible ? Ann Surg 2008 ; 247 : 456-462.