Contrairement à ce qui se passait auparavant, d’autres objectifs de traitement sont aujourd’hui recherchés au-delà du contrôle glycémique. Les lignes directrices actuelles et les recommandations de consensus des sociétés internationales de diabétologie tiennent compte des résultats de grandes études de résultats qui ont démontré un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire des agonistes des récepteurs du GLP-1 et des inhibiteurs du SGLT-2. Des critères de sélection des médicaments ont été spécifiés dans le rapport de consensus ADA/EASD.
Les principaux points du rapport de consensus de l’ADA (“American Diabetes Association”) et de l’EASD (“European Association for the Study of Diabetes”) ont été présentés par le professeur Michael Nauck de la clinique de la Ruhr-Universität de Bochum [1]. Il est important d’évaluer individuellement les patients atteints de diabète sucré de type 2 et de traduire cette évaluation en une stratégie de traitement avec un contrôle strict ou moins strict du glucose.
Utilisation de GLP-1-RA et d’inhibiteurs de SGLT-2 indépendamment du taux d’HbA1c
Une fois le diagnostic posé, les patients doivent d’abord être éduqués à la gestion du mode de vie et un traitement de base par metformine est recommandé si l’objectif individuel d’HbA1c n’est pas atteint par la seule modification du mode de vie. En outre, les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) devraient être utilisés en raison du bénéfice cardiovasculaire empiriquement démontré de ces classes de substances. Les diabétiques présentent un risque accru de maladies cardiovasculaires secondaires, telles que l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral, par rapport aux personnes ne souffrant pas de ce trouble métabolique. Les effets cardioprotecteurs et néphroprotecteurs du GLP-1-RA et des inhibiteurs du SGLT-2 ouvrent ici de nouvelles perspectives thérapeutiques. Lorsqu’ils sont diagnostiqués précocement, ils peuvent contribuer non seulement à la stabilisation du métabolisme du glucose, mais aussi à la prévention cardiovasculaire et rénale.
Recommandations de consensus EASD/ADA : Mise à jour sur les nouvelles classes de substances
Les grandes études cardiovasculaires de la dernière décennie ont mis en évidence l’intérêt particulier des représentants des classes de substances GLP-1-RA (liraglutide, dulaglutide, semaglutide) et des inhibiteurs de SGLT-2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine). Ces résultats ont également été intégrés dans le rapport de consensus des diabétologues européens et américains (EASD/ADA) mis à jour en 2020 [2]. Selon cette étude, les agonistes des récepteurs du GLP-1 ou les inhibiteurs du SGLT-2 devraient être recommandés aux patients atteints de diabète de type 2 afin de réduire le risque cardiovasculaire.
Les inhibiteurs du SGLT-2 et le GLP-1-RA sont désormais inscrits dans plusieurs guidelines internationales en tant qu’option de traitement présentant des avantages supplémentaires avérés sur le plan cardiovasculaire et rénal. L’Association allemande du diabète a ajouté ces classes de substances à l’un des cinq piliers du traitement du diabète de type 2 (figure 1) [3].
Dulaglutide pour la prévention cardiovasculaire primaire
En ce qui concerne le choix des médicaments, le rapport de consensus ADA/EASD fait la distinction suivante :
Les GLP-1-RA sont le premier choix pour prévenir les événements cardiovasculaires (MACE) lorsqu’un patient diabétique présente une maladie cardiovasculaire manifeste (après un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une revascularisation) OU qu’il présente un risque cardiovasculaire élevé (âge ≥55 ans plus hypertrophie ventriculaire gauche ou sténose artérielle >50% dans les coronaires, les carotides et/ou les artères périphériques).
Chez les patients diabétiques présentant une insuffisance cardiaque et une fraction d’éjection réduite (HFrEF <45%), les inhibiteurs du SGLT-2 sont recommandés en premier lieu, car cette classe de substances présente les meilleures preuves permettant d’éviter les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, MACE et décès cardiovasculaires.
En cas d’intolérance ou de contre-indication à un inhibiteur du SGLT-2 ou en cas de fonction rénale inadéquate, les experts conseillent d’utiliser un GLP-1-RA et inversement. Si le contrôle glycémique est insuffisant, les deux groupes de substances peuvent être combinés.
Congrès : Diabétologie sans frontières 2021
Littérature :
- Nauck M : Document de consensus ADA/EASD. Michael Nauck, Diabétologie sans frontières, 27.02.2021.
- Buse JB, et al. : 2019 update to : Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020 ; 63(2) : 221-228.
- Kellerer M : Lignes directrices pratiques de l’Association allemande du diabète. Prof. Monika Kellerer, Diabétologie sans frontières, 27.02.2021.
CABINET DE MÉDECINE GÉNÉRALE 2021
