Revascularisation et traitement médicamenteux

Les lignes directrices actuelles mettent pour la première fois l’accent sur le syndrome coronarien chronique plutôt que sur la maladie coronarienne stable, terme habituellement utilisé jusqu’à présent. De plus, de nouvelles données soulignent une fois de plus l’importance du mode de vie comme base d’un traitement médicamenteux efficace. En plus du traitement de base, de nouvelles approches thérapeutiques peuvent également être envisagées dans le cadre du traitement. Ceux-ci peuvent jouer un rôle central en plus de la revascularisation du myocarde.

La pratique clinique quotidienne a montré qu’une maladie coronarienne (MC) “stable” est souvent une maladie évolutive avec des événements cardiovasculaires récurrents. Une nouvelle terminologie a donc été officiellement introduite dans les directives actualisées de la Société européenne de cardiologie : Le syndrome coronarien chronique (“chronic coronary syndrome” ou CCS). La sclérose en plaques est un processus dynamique qui consiste en un dépôt croissant de plaques d’athérosclérose et en des modifications fonctionnelles de la circulation coronaire. Ces deux aspects peuvent être influencés par des modifications du mode de vie, une thérapie pharmacologique ou une revascularisation, de sorte qu’une stabilisation ou une régression de la maladie peut être obtenue [2].

Indications pour la revascularisation

La décision de revascularisation par intervention coronarienne percutanée (ICP) ou par pontage coronarien est basée sur le tableau clinique (contrôle des symptômes) et la documentation préalable de l’ischémie (cardiomyopathie ischémique avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) <35%). En l’absence d’ischémie, l’indication de revascularisation dépend de l’évaluation invasive du degré de sténose ou des indications pronostiques, notamment les sténoses >90% ou la détection d’une réserve fractionnelle de flux (FFR) <0,8. Il a été démontré que la réalisation d’une FFR chez les patients atteints d’un syndrome coronarien chronique offre un avantage pronostique et détermine le pronostic et l’effet d’une ICP [3,4].

Thérapie médicale optimale

Un mode de vie sain (alimentation et poids sains, activité physique et sevrage tabagique) est la base d’un traitement efficace du syndrome coronarien chronique. Le traitement médicamenteux vise à minimiser les taux d’événements et la progression des symptômes. Les statines, l’acide acétylsalicylique ainsi que les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes AT1 comptent parmi les principaux piliers de ce traitement. Les données disponibles à ce jour sur le syndrome coronarien chronique montrent que l’effet des IEC est corrélé à la fonction du VG, c’est-à-dire que plus le ventricule est mauvais, meilleure est la réduction de la mortalité due à l’inhibition du SRA dans le syndrome coronarien aigu. En revanche, les bêtabloquants font l’objet d’une réévaluation. Comme pour l’hypertension, le bêtabloquant est toujours indiqué dans le syndrome coronarien chronique en l’absence de symptômes mais en présence de problèmes au niveau du ventricule gauche, par exemple chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ou après un infarctus du myocarde. Si le ventricule est normal et qu’il n’y a pas d’infarctus du myocarde, aucune étude n’a montré d’effet pronostique pour le bêtabloquant. De plus, il n’y a pas d’effet pronostique pour les stratégies thérapeutiques antiangineuses telles que les nitrates, la ranolazine ou l’ivabradine dans l’indication du syndrome coronarien chronique.

Nouvelles approches thérapeutiques

Selon le professeur Ulrich Laufs, de la faculté de médecine et de l’hôpital universitaire de Leipzig (D), clinique et polyclinique de cardiologie, en plus du traitement de base, de nouvelles approches thérapeutiques dans le domaine de l’athérothrombose, de l’inflammation, du métabolisme et des lipoprotéines peuvent réduire le risque cardiovasculaire et aider à traiter le syndrome coronarien chronique (Fig. 1) [1,5].

Athérothrombose : Chez les patients présentant un risque élevé d’accident ischémique et ne présentant pas de risque hémorragique élevé, un second agent thrombolytique doit être envisagé en plus de l’aspirine pour la prévention secondaire à long terme (par ex. ASA + rivaroxaban 2,5 mg bid [6]).

Inflammation : Indépendamment des autres facteurs de risque cardiovasculaire, l’inflammation peut être abordée avec la bonne stratégie pour influencer le pronostic. L’interleukine-6 (IL-6), par exemple, peut être utilisée de manière prédictive et spécifique en complément d’autres facteurs de risque. Actuellement, l’étude ZEUS teste l’inhibition spécifique de l’interleukine-6 chez des patients en prévention secondaire souffrant d’insuffisance rénale.

Métabolisme : chez les patients diabétiques présentant une artériosclérose manifeste, il est recommandé de commencer par un inhibiteur du SGLT2 ou un GLP1-RA plutôt que par la metformine, car il n’existe pas de méta-analyses positives ni d’études positives contrôlées par placebo sur la metformine dans cette population. Du point de vue de la prévention secondaire, l’obésité pourrait également devenir une nouvelle cible thérapeutique dans les deux ou trois prochaines années.

les lipoprotéines : Les niveaux de LDL-cholestérol pour la prévention des maladies cardiovasculaires devraient être <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Le cholestérol non-HDL et l’apo B sont des cibles secondaires, car les preuves issues d’études randomisées à ce sujet sont plus faibles que pour le cholestérol LDL. Chez les patients atteints de “maladie cardiovasculaire athéroscléreuse” (ASCVD) qui présentent un deuxième événement vasculaire (pas nécessairement du même type que le premier) dans les deux ans, alors qu’ils reçoivent un traitement maximal toléré à base de statines, il est recommandé d’abaisser le LDL-cholestérol à <1,0 mmol/L (40 mg/dL) [7].

Thèses d’amélioration

Une étude a montré que les lipoprotéines de basse densité (LDL) provoquent des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (ASCVD). L’athérosclérose fait partie des maladies qui peuvent être évitées. Ainsi, si le LDL était réduit de 50% tout au long de la vie, une grande partie de l’athérosclérose pourrait être évitée [8]. La première proposition d’amélioration de Lauf est donc d’introduire un dépistage du LDL-C chez les enfants à l’U9. Pour commencer, chaque 250. enfant qui a une hypercholestérolémie familiale homozygote et ensuite revers identifier les familles de cet enfant. Et deuxièmement, pour faire prendre conscience à chacun d’entre nous du LDL. La deuxième proposition de Lauf est d’utiliser une thérapie combinée précoce [9] et d’utiliser une dose fixe de préparations combinées [10]. La troisième et dernière proposition consiste à envisager de nouvelles stratégies en matière de politique de santé. Par exemple, le système de santé britannique et le fabricant d’Inclisiran (ALN-PCSsc), un traitement par interférence ARN (ARNi) à longue durée d’action qui inhibe la synthèse de la proprotéine convertase-subtilisine-kexine de type 9 (PCSK9), ont conclu un accord de premier plan au niveau mondial, qui permet d’utiliser Inclisiran à un prix abordable et rentable, de sorte que 300’000 patients souffrant d’hypercholestérolémie et ayant des antécédents de maladies cardiovasculaires pourront bénéficier de ce médicament salvateur au cours des trois prochaines années. [11].

Messages Take-Home

Indication de revascularisation : angine de poitrine, sténoses hémodynamiques importantes, ICM
Traitement de base : mode de vie sain ; pronostic : ASS, statines, ACEi/ARB en cas d’HTN ; symptomatique : BB, nitrates, ranolazine, ivabradine
Nouvelles cibles thérapeutiques : Athérothrombose, inflammation, métabolisme, lipoprotéines

Littérature :

Prof Dr Ulrich Laufs : Traitement médicamenteux et revascularisation du syndrome coronarien chronique, DGIM Management des chronischen Koronarsyndroms, 30.04.2022.
Knuuti J, et al. : 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes : The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2020 ; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.
Völz S, et al. : Survival of Patients With Angina Pectoris Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Intracoronary Pressure Wire Guidance. JACC 2020 ; doi : 10.1016/j.jacc.2020.04.018.
Sud M, et al : Association Between Adherence to Fractional Flow Reserve Treatment Thresholds and Major Adverse Cardiac Events in Patients With Coronary Artery Disease. JAMA 2020 ; doi : 10.1001/jama.2020.22708.
Reiner Z, et al : The year in cardiology 2018 : prevention. European Heart Journal 2021 ; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy894.
Eikelboom JW, et al : Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017 ; doi : 10.1056/NEJMoa1709118.
Mach F, et al. : 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk : The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2019 ; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.
Ference BA, et al : Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. preuves issues d’études génétiques, épidémiologiques et cliniques. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. European Heart Journal 2017 ; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx144.
Ray KK, et al : Combination lipid-lowering therapy as first-line strategy in very high-risk patients. European Heart Journal 2022 ; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab718.
Katzmann JL, et al : Non-statin lipid-lowering therapy over time in very-high-risk patients : effectiveness of fixed-dose statin/ezetimibe compared to separate pill combination on LDL-C. Clin Res Cardiol 2022 ; doi : 10.1007/s00392-020-01740-8.
NHS cholesterol-busting jab to save thousands of lives. NHS Angleterre 2021. www.england.nhs.uk/2021/09/nhs-cholesterol-busting-jab-to-save-thousands-of-lives