Un entraînement physique régulier peut induire des adaptations structurelles, électriques et fonctionnelles du cœur. L’activité sportive peut être un déclencheur de tachyarythmies liées à l’effort ou de mort subite cardiaque (MSC) liée à l’effort en cas de maladie cardiaque sous-jacente. Afin d’identifier précocement les athlètes souffrant d’une maladie cardiaque sous-jacente et présentant un risque accru de SCD, un “Preparticipation Screening” est recommandé en Europe. Le Preparticipation Screening comprend, en plus de l’anamnèse spécifique et de l’auscultation cardiaque, un ECG de repos ; il est recommandé à partir de l’âge de 14 ans et doit être répété au plus tard tous les deux ans jusqu’à l’arrêt de l’activité de compétition. Chez les athlètes âgés de plus de 35 ans, la maladie coronarienne est la cause la plus fréquente de SCD, et il convient donc de tenir compte du profil de risque cardiovasculaire des athlètes de ce groupe d’âge.
Une activité sportive répétée, de longue durée et de haute intensité peut entraîner des adaptations physiologiques de nature structurelle, électrique et fonctionnelle dans le cœur des athlètes de haut niveau, ce que l’on appelle le “cœur de l’athlète”. Ces changements sont parfois difficiles à distinguer des maladies cardiaques qui sont associées à un risque accru de mort subite d’origine cardiaque.
Mort subite cardiaque associée au sport
La mort subite cardiaque liée à la pratique d’un sport (Sudden Cardiac Death, SCD) est définie comme “une mort inattendue d’origine cardiaque survenant pendant ou dans l’heure suivant la pratique d’un sport”. L’incidence est très faible chez les athlètes <35 ans et est de 0,5-3/100 000/an selon le collectif étudié. Les décès accidentels chez les sportifs peuvent être jusqu’à trois fois plus fréquents. Une certaine incompréhension des événements de SCD, qui sont perçus avec beaucoup d’émotion par le public, résulte du fait que les sportifs sont considérés comme le segment le plus sain de la population et que l’activité physique est généralement associée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire. Les hommes ont plus de deux fois plus de risques de mourir en faisant du sport que les femmes. Les MCS associées au sport sont quatre fois plus fréquentes chez les athlètes noirs que chez les athlètes blancs.
Le sport n’est pas la cause, mais seulement un déclencheur de tachyarythmies liées à l’effort, qui surviennent généralement sur le terrain d’une maladie cardiaque existante. Comme les athlètes sont souvent asymptomatiques au repos, la mort subite cardiaque peut être la première manifestation de la maladie. Chez les athlètes de moins de 35 ans, les maladies cardiovasculaires congénitales telles que la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), la cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit (ARVC), les anomalies coronariennes et les maladies du canal ionique (par exemple, le syndrome du QT long) dominent. Par ailleurs, la myocardite est une cause souvent sous-estimée. Chez les sportifs de plus de 35 ans, c’est la maladie coronarienne qui domine. Les sports de balle intensifs “stop-and-go” comme le football ou le basket-ball, mais aussi le cyclisme, le triathlon et les sports de force avec des pics d’intensité élevés (par exemple, l’haltérophilie) sont associés à un risque accru de SCD.
Les sportifs compétitifs ont un risque significativement plus élevé, mais la définition du sport compétitif ne fait pas l’unanimité. Les sportifs compétitifs suivent un entraînement régulier et participent à des compétitions, c’est-à-dire à des événements sportifs organisés (en équipe ou individuellement) dans une optique de performance et de réussite sportive. Les athlètes compétitifs se caractérisent par leur volonté d’aller jusqu’au bout de leurs capacités physiques dans le but d’améliorer leurs performances.
Dépistage de la pré-participation
Afin d’identifier précocement les athlètes souffrant d’une maladie cardiaque sous-jacente et présentant donc un risque accru de SCD, il est recommandé en Europe de procéder à un dépistage préliminaire qui comprend, outre une anamnèse spécifique et une auscultation cardiaque, un ECG de repos. Cette stratégie a été adoptée par la Société suisse de médecine du sport (SSMS) dans ses recommandations pour la prévention du SCD chez les jeunes sportifs. En 1998, les premières recommandations officielles pour la prévention du SCD chez les jeunes sportifs ont été publiées. Actuellement, la SSMS recommande à tous les sportifs compétitifs, et en particulier aux athlètes du cadre, de passer un examen médico-sportif à partir de l’âge de 14 ans, y compris une visite médicale. Effectuer un ECG de repos tous les un à deux ans jusqu’à l’arrêt de la compétition.
Il convient de noter que le bénéfice de ces recommandations de dépistage est controversé, car seule une petite étude d’observation menée dans le nord de l’Italie a pu démontrer un bénéfice. La question de la rentabilité est également régulièrement soulevée dans ce contexte.
Les critères standardisés d’évaluation de l’ECG chez les athlètes ont été constamment adaptés ces dernières années en raison du taux très élevé de résultats faussement positifs, suivis d’examens complémentaires (souvent coûteux). Sur la base des critères recommandés par la Société européenne de cardiologie (ESC) en 2010, le taux de résultats positifs était de 9,6%, dont seulement 10,3% des personnes dépistées présentaient effectivement une anomalie cardiaque.
Modifications de l’ECG liées à l’entraînement
Dans les “critères de Seattle” actuels de 2013, ce taux est encore de 4,2% à la suite de divers ajustements. Les “critères de Seattle” distinguent les modifications de l’ECG typiques de l’athlète ou associées à l’entraînement des modifications anormales et donc à considérer comme pathologiques.
Le premier groupe (tableau 1) comprend presque exclusivement des modifications dues à une augmentation du vagotonus ou à des adaptations structurelles du cœur à l’entraînement.
Il s’agit notamment de la bradycardie sinusale >30 bpm, de l’arythmie sinusale, des rythmes auriculaires ectopiques, du rythme de remplacement jonctionnel, du bloc AV du premier degré. Bloc AV du 1er degré (intervalle PR >200 ms), bloc AV du IIe degré. Mobitz de type I (Wenckebach), bloc de branche droit incomplet et différents modèles de polarisation précoce. Les athlètes à la peau noire peuvent présenter une variante ethnique de la repolarisation précoce (figure 1).
Chez plus de la moitié des athlètes, ces modifications de l’ECG persistent après la fin de la carrière sportive, sans résultat négatif avec un intervalle d’observation de >20 ans. En résumé, tous ces résultats associés à l’entraînement ne nécessitent pas d’autres investigations.
Modifications anormales de l’ECG
Les modifications anormales de l’ECG de repos, telles que la négativation du T (à l’exception des dérivations II, aVR et V1), le bloc fasciculé antérieur gauche, les images de bloc de branche complet, la préexcitation ventriculaire ou l’allongement de l’intervalle QT corrigé sont beaucoup plus rares. (tableau 2). Ils ne sont pas associés à l’entraînement et sont potentiellement l’expression d’une cardiopathie structurelle ou électrique sous-jacente avec un risque accru de mort subite cardiaque associée à l’exercice. Par conséquent, ils nécessitent un examen cardiologique complet.
Dans la population générale, la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la cardiomyopathie la plus fréquente, avec une prévalence de 0,2%. Elle est nettement plus faible chez les athlètes (0,07-0,08%), peut-être en raison de la performance généralement un peu réduite des patients atteints de CMH. Dans plus de 90% des cas, la CMH se traduit par un ECG de repos anormal, les négativations T dans les dérivations thoraciques et/ou des extrémités étant déterminantes pour le diagnostic (Fig. 2).
Des négativations T peuvent également être observées sur l’ECG en cas de cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit (ARVC), de cardiomyopathie dilatée (DCM) et après une myocardite. L’évaluation des T-négatifs doit toujours se faire par imagerie cardiaque, en utilisant en premier lieu l’échocardiographie transthoracique. En outre, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque offre des informations supplémentaires importantes pour le diagnostic ou l’exclusion des maladies mentionnées en raison de la meilleure représentation des segments du myocarde, en particulier du ventricule droit, ainsi que des indices de fibrose et d’inflammation. En cas de suspicion d’anomalie coronaire, l’angiographie par résonance magnétique permet de visualiser les ostia et le trajet des vaisseaux coronaires proximaux. La distinction souvent difficile entre l’adaptation physiologique dans le cadre du sport (d’endurance) et l’altération pathologique dans le sens d’une maladie est facilitée par ces modalités d’examen, mais reste parfois un grand défi.
Pour les anomalies électriques telles que la préexcitation ventriculaire, le syndrome du QT long congénital et le syndrome de Brugada, le diagnostic est posé à l’aide de l’ECG à 12 dérivations. En cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), un examen électrophysiologique avec ablation de la voie de conduction accessoire peut permettre au sportif de poursuivre son activité en compétition. Dans le cas des cardiomyopathies et du syndrome du QT long, la pratique du sport en compétition est déconseillée.
Chez les athlètes de plus de 35 ans, il faut notamment penser à une maladie coronarienne. Dans ce cas, en fonction du niveau d’activité, il est recommandé de procéder à un examen cardiologique qui, en plus de l’anamnèse et de l’examen physique, comprend une évaluation du risque cardiovasculaire (par exemple, à l’aide du score AGLA). En cas de résultats anormaux, une ergométrie supplémentaire doit être effectuée pour rechercher une sténose coronaire pertinente. Il convient toutefois de noter de manière critique qu’en dépit d’une ergométrie cliniquement et électriquement négative, il peut exister des plaques d’artères coronaires non pertinentes sur le plan hémodynamique, mais susceptibles de se rompre.
Littérature :
- Drezner JA, et al. : Interprétation électrocardiographique chez les athlètes : le “critère de Seattle”. Br J Sports Med 2013 ; 47(3) : 122-124.
Littérature complémentaire :
- Maron BJ, Pelliccia A : The heart of trained athletes : cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death. Circulation 2006 ; 114(15) : 1633-1644.
- Corrado D, et al : Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death : proposal for a common European protocol. Eur Heart J 2005 ; 26(5) : 516-524.
- Marti B, Hintermann M, Lerch R : Mort subite d’origine cardiaque dans le sport : dépistages utiles et mesures de prévention. Revue suisse de médecine et de traumatologie du sport 1998 ; 46(2) : 83-85.
- Steinvil A, et al. : Le dépistage électrocardiographique obligatoire des athlètes pour réduire leur risque de mort subite est-il un fait avéré ou une pensée souhaitable ? J Am Coll Cardiol 2011 ; 57(11) : 1291-1296.
- Weiner RB, et al : Performance of the 2010 European Society of Cardiology criteria for ECG interpretation in athletes. Heart 2011 ; 97(19) : 1573-1577.
- Borjesson M, et al : Évaluation cardiovasculaire des individus d’âge moyen/seniors engagés dans des activités sportives de loisir. J of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology 2011 ; 18 : 446-458.
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