Santé masculine : l'andropause existe-t-elle ?

Plus les hommes vieillissent, plus ils sont susceptibles de souffrir d’un déficit en testostérone. Mais il n’y a pas d’hypogonadisme tant qu’il n’a pas été confirmé par deux laboratoires.

La testostérone, l’hormone sexuelle, joue un rôle très important dans l’organisme masculin. Elle influence par exemple presque tous les systèmes d’organes du corps masculin, c’est pourquoi une carence durable en testostérone finit dans de nombreux cas par entraîner des symptômes psychologiques (irritabilité, nervosité, dépression, réduction des capacités cognitives), physiques (augmentation de la graisse abdominale, diminution de la masse musculaire, bouffées de chaleur, ostéopénie/ostéoporose, syndrome métabolique) et sexuels (perte de libido, troubles de l’érection) (fig. 1).

Il est important pour les médecins de savoir que les symptômes mentionnés ci-dessus ne sont généralement qu’une première indication d’un déficit en testostérone (= hypogonadisme symptomatique). Cave : l’hypogonadisme ne doit pas être diagnostiqué sur la seule base des symptômes présents. Une double confirmation en laboratoire est toujours nécessaire. Cela signifie qu’en plus des symptômes correspondants, il doit y avoir des niveaux bas et répétés de testostérone dans le sang.

Cependant, dans la pratique, il arrive souvent que les symptômes qui font suspecter un hypogonadisme soient négligés, ou que les hommes n’évoquent tout simplement pas certains symptômes. Seuls environ 50% des médecins pensent à une éventuelle carence hormonale en présence de symptômes tels que les bouffées de chaleur chez l’homme. Le patient n’est pas diagnostiqué et il n’est pas rare qu’il vive avec les symptômes pendant plusieurs années sans traitement. Cependant, un tel manquement peut avoir des conséquences importantes sur la santé des patients concernés : Par exemple, un déficit prolongé en testostérone entraîne des troubles de la libido et de l’érection. De même, des troubles de la fertilité peuvent apparaître. En cas de désir d’enfant inassouvi prolongé, vous devriez donc au moins une fois penser à l’homme et à son équilibre en testostérone.

En général, les hommes ne consultent un médecin que lorsque les problèmes sexuels commencent à perturber durablement leur vie amoureuse. Conformément à notre société de consommation axée sur la performance, la majorité des hommes vous demanderont, en tant que médecin, une “pilule bleue” qui résoudra le problème rapidement, comme si vous appuyiez sur un bouton. Cependant, la pratique quotidienne montre que près d’un homme sur trois qui consulte un médecin pour des troubles de l’érection souffre déjà d’un déficit manifeste en testostérone et aurait donc plutôt besoin d’un traitement causal par remplacement de la testostérone.

Prendre l’hypogonadisme au sérieux et le traiter

Chez l’homme vieillissant, le taux de testostérone diminue également de manière naturelle (figure 2). Cela s’explique très probablement par le fait que, comme la femme, l’homme approche biologiquement de la fin de sa période de reproduction. Outre cette baisse hormonale liée à l’âge, le taux de testostérone chez l’homme est également affecté par un mode de vie défavorable. De tels facteurs liés au mode de vie agissent alors dès le plus jeune âge et peuvent avoir un impact sur les taux d’hormones.

Parmi ces facteurs d’influence négative, on peut citer l’obésité, le stress physique et mental, la consommation excessive d’alcool, la diminution de l’activité sexuelle et les maladies aiguës ou chroniques (infections, infarctus du myocarde, infection par le VIH, cirrhose du foie, maladies rénales, hypothyroïdie, diabète sucré ou encore l’asthme).

Le manque de testostérone n’est donc en aucun cas un “phénomène de style de vie” ou l’expression d’un trouble passager de l’état d’esprit de l’homme vieillissant. Bien au contraire, l’hypogonadisme confirmé constitue la base d’autres problèmes de santé beaucoup plus graves. Les hommes souffrant d’un déficit en testostérone présentent en outre un risque de mortalité plus élevé. Par exemple, le risque de mortalité est plus de deux fois plus élevé chez les hommes hypogonadiques ayant un taux de testostérone <2,5 ng/ml par rapport aux hommes ayant un taux de testostérone normal (risque total ; OR=2,24). Parallèlement, les hommes ayant une testostérone normale souffrent moins souvent de maladies cardiovasculaires (OR 0,7). En revanche, les hommes présentant des taux de testostérone normaux ou hypogonadaux sont deux fois plus susceptibles de subir un accident vasculaire cérébral.

Cave : C’est pourquoi les lignes directrices actuelles de l’EAU recommandent de substituer la testostérone aux hommes souffrant d’hypogonadisme confirmé en laboratoire [1].

La substitution de la testostérone est sûre

Depuis toujours, le traitement à la testostérone pour les hommes hypogonadiques – et ce n’est que pour ces derniers qu’un remplacement de la testostérone est réellement indiqué – fait l’objet d’un très vif débat. Mais d’où vient cette image négative de la substitution de la testostérone ?

Bien que des études aient depuis longtemps réfuté cette hypothèse, certains médecins, mais surtout certains patients, craignent toujours qu’une substitution par la testostérone ne provoque un cancer de la prostate ou ne fasse progresser une tumeur qui n’a pas encore été diagnostiquée. Cependant, même après des années de traitement de substitution à la testostérone, il n’existe aucune preuve de cela, que ce soit dans les études ou dans la pratique quotidienne.

Une étude publiée par Vigen et ses collègues en 2013 [2] concluait initialement que les hommes sous substitution pouvaient présenter un risque cardiovasculaire plus élevé. L’étude était toutefois entachée d’erreurs et, après correction des calculs, l’affirmation selon laquelle les risques cardiovasculaires étaient plus élevés sous substitution de testostérone ne tenait plus non plus. Cependant, l’étude est restée dans les esprits jusqu’à aujourd’hui, suscitant l’inquiétude des patients et des médecins traitants.

Dans la version originale de leur article, Vigen et ses collègues affirmaient que l’administration de testostérone entraînait des risques cardiovasculaires plus élevés chez les patients présentant des antécédents de ce type. Les déclarations de l’article ont ensuite été continuellement citées comme preuve d’un lien entre l’administration de testostérone et les maladies cardiovasculaires qui en découlent. Par la suite, les médias du monde entier se sont emparés de cette histoire et l’ont ainsi fait connaître au grand public.

La rectification des résultats peu de temps après n’a toutefois pas suscité beaucoup d’attention de la part des médias, de sorte que la désinformation initiale a entraîné une perception déformée de la substitution par la testostérone. La confiance des patients dans le système de santé a donc été durablement entamée en ce qui concerne la santé masculine.

Mais en réalité, l’étude présentait de graves lacunes. Cela a non seulement faussé les résultats de l’étude, mais les a également inversés.

Les erreurs de l’étude JAMA en détail

Six jours après sa première parution, l’article était déjà corrigé. Trois mois se sont écoulés avant que les erreurs les plus importantes de l’étude ne soient finalement publiées : Par exemple, un groupe d’hommes inclus dans l’étude ne comportait pas 1132 hommes comme indiqué précédemment, mais seulement 128 hommes ( !) après vérification des données. Le taux d’erreur au sein de ce groupe d’étude s’élevait donc à 89% !

Un deuxième groupe aurait été composé de plus de 900 hommes. Étonnamment, l’examen de ces données après la publication de l’étude a révélé que parmi les 900 hommes déclarés, il y avait également 100 femmes – 10% de ce groupe étudié appartenait donc au “mauvais” sexe pour l’étude.
Après les corrections nécessaires des données, de nombreuses affirmations de l’étude se sont révélées complètement différentes : 10,1% des hommes ayant reçu de la testostérone ont été victimes d’une crise cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral ou sont décédés au cours de la période d’étude. Dans le groupe non traité, 21,2% des hommes ont subi un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou sont décédés – sans remplacement de la testostérone, deux fois plus d’hommes souffrant d’un déficit hormonal manifeste ont donc été touchés par des événements cardiovasculaires.

Manque de testostérone/hypogonadisme dans la pratique quotidienne

La carence en testostérone et l’hypogonadisme nécessitant un traitement sont en outre très fréquents dans la pratique, et pas seulement chez les hommes âgés. En octobre 2017, la Deutsche Gesellschaft für Mann und Gesundheit e.V. (DGMG) a publié pour la première fois les résultats de sa propre étude transversale à l’échelle nationale, intitulée “20’000er Testosteron-Studie” [3].

Les échantillons de sang de plus de 20 000 hommes âgés de 18 à 100 ans ont été analysés pour déterminer leur taux de testostérone. En conséquence, près d’un homme sur sept souffrait d’une carence significative en testostérone, la plupart des taux étant inférieurs à 8,7 nmol/l (<2,5 ng/ml).

Comme nous l’avons expliqué au début de cet article, un manque de testostérone aussi prononcé se traduit par des symptômes plus fréquents et des conséquences sur la santé des hommes concernés. Dans l’étude “20 000 testostérones” [3] de la DGMG, les hommes souffrant d’une carence hormonale présentaient beaucoup plus souvent une hypertension (+41%) et un diabète sucré de type 2 (+68%).

En outre, d’autres études internationales confirment ces liens entre une baisse de la testostérone et les maladies de civilisation de plus en plus répandues aujourd’hui, y compris un risque cardiovasculaire plus élevé.

Important : si vous avez des raisons de suspecter une carence en testostérone chez un patient en raison de ses symptômes, le taux de testostérone doit être déterminé en tant que “prestation de l’assurance maladie”. Si le taux de testostérone est confirmé par le diagnostic de laboratoire après deux mesures indépendantes, il s’agit d’un hypogonadisme nécessitant un traitement et pouvant être facturé.

La mesure en laboratoire reste une condition préalable au diagnostic !

Le taux de testostérone peut être déterminé comme suit en cas de suspicion d’hypogonadisme : Selon les recommandations actuelles de l’EAU [1], le taux de testostérone dans le sang doit toujours être déterminé le matin avant 11 heures et à jeun. Il est important de noter que la prise de sang à deux dates indépendantes et le dosage de la testostérone doivent être effectués à l’aide d’une méthode de test validée.

Les lignes directrices actuelles de l’UAE indiquent comme valeurs de référence la concentration de testostérone chez l’homme :

Testostérone totale

Plage normale : ≥12,1 nmol/l (≥3,5 ng/ml)
Limite : 8-12 nmol/l (2,3-3,5 ng/ml)
Déficit en testostérone : <8 nmol/l (<2,3 ng/ml)

Testostérone libre

Déficit en testostérone : <243 pmol/l (=0,243 nmol/l ; <0,07 ng/ml)

Important pour la pratique : pour un diagnostic sûr de l’hypogonadisme, il faut déterminer au moins deux valeurs de testostérone indépendantes, qui montrent toutes deux des valeurs basses de testostérone totale ou des valeurs basses de testostérone libre. En outre, l’homme doit présenter des symptômes, par exemple souffrir de fatigue, de perte de libido ou de manque d’énergie.

Pas de testostérone en l’absence d’indication médicale

Il arrive parfois que des patients se présentent au cabinet médical sans souffrir d’hypogonadisme, mais demandent un substitut de testostérone, par exemple pour lutter contre les sautes d’humeur ou pour stimuler leur libido en période de stress. Vous devez expliquer clairement à ces hommes que la substitution de testostérone n’est pas possible sans hypogonadisme confirmé en laboratoire comme indication thérapeutique. La testostérone n’est en effet pas un médicament de bien-être pour les hommes fatigués. De même, il ne s’agit pas d’un remède miracle contre la graisse abdominale et l’obésité. La thérapie de remplacement de la testostérone sert plutôt à corriger un hypogonadisme symptomatique chez l’homme, confirmé par un diagnostic de laboratoire. Elle vise d’une part à ramener la testostérone dans la norme correspondant à l’âge et d’autre part à réduire ainsi les risques éventuels de maladies secondaires graves.

Pour les hommes dont le taux de testostérone se situe dans la fourchette normale basse, il est préférable de les encourager à être plus actifs, à contrôler leur poids et à alterner les périodes de tension et de détente tout en dormant suffisamment la nuit. Cela aidera la plupart des gens à surmonter leur baisse de moral ou de performance sans avoir recours à un traitement de remplacement de la testostérone.

Conclusion

Alors que les femmes changent de sexe, les hommes ont tendance à perdre du poids – il n’y a donc pas à proprement parler d’andropause comparable à la ménopause. Le tableau clinique correspondant de la carence en testostérone masculine est appelé hypogonadisme. Celui-ci est une maladie qui nécessite un traitement et non une question de bien-être, comme l’ont démontré entre-temps de nombreuses études. Si les hommes souffrent d’un déficit permanent en testostérone – jusqu’à un hypogonadisme confirmé – ils risquent de souffrir de maladies cardiovasculaires, d’obésité et de diabète sucré de type 2. Les comorbidités d’un hypogonadisme manifeste non traité coûtent aux hommes leur santé et leur qualité de vie, voire leur vie entière dans certains cas.

Messages Take-Home

L’hypogonadisme est une maladie fréquente chez l’homme vieillissant qui nécessite un traitement. Si elle n’est pas traitée, elle risque de provoquer des maladies cardiovasculaires,
l’obésité ainsi que le diabète sucré de type 2.
Pour établir un diagnostic de certitude, il faut obtenir deux dosages de testostérone indépendants, montrant tous deux des taux de testostérone totale faibles ou des taux de testostérone libre réduits. En outre, d’autres symptômes doivent être présents, comme par exemple la fatigue, la perte de libido ou le manque d’énergie.
En règle générale, la substitution de testostérone est très efficace. Toutefois, celle-ci ne doit être utilisée qu’en cas d’hypogonadisme confirmé en laboratoire.

Littérature :

Dohle GR, et al. : Guidelines on Male Hypogonadism. Association européenne d’urologie 2018. https://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/
Vigen R, et al : Association of Testosterone Therapy with Mortality, Myocardial Infarction, and Stroke in Men With Low Testosterone Levels. JAMA 2013 ; 310(17) : 1829-1836.
Deutsche Gesellschaft für Mann und Gesundheit e.V., novembre 2017, “20.000er Testosteron-Studie der DGMG”, www.mann-und-gesundheit.com/aktuelles/105-deutsche-testosteron-studie-auf-weltniveau.
Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E : Association de symptômes spécifiques et de risques métaboliques avec la testostérone sérique chez les hommes âgés. J Clin Endocrinol Metab 2006 ; 91(11) : 4335-4343.
Leifke E, et al. : Age-related changes of serum sex hormones, insulin-like growth factor-1 and sex-hormone binding globulin levels in men : cross-sectional data from a healthy male cohort. Clin Endocrinol 2000 ; 53(6) : 689-695.

Littérature complémentaire :

Deutsche Gesellschaft für Mann und Gesundheit e. V., décembre 2018, “Vorsorge-Leitfaden Männergesundheit für Ärztininnen und Ärzte” (Guide de prévention pour la santé des hommes à l’intention des médecins). https://www.mann-und-gesundheit.com
Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. Hypogonadismus : Quand une hormonothérapie est-elle utile ? Magazine économique pour les urologues 2016 ; 5.
Hackett G, et al. : Testostérone sérique, traitement de remplacement de la testostérone et mortalité toutes causes confondues chez les hommes atteints de diabète de type 2 : étude rétrospective de l’impact des inhibiteurs de la PDE5 et des statines. Int J Clin Pract 2016 ; 70(3) : 244-253.
Haider A, Yassin A, Doros G, Saad F : Effets de la thérapie de testostérone à long terme sur les patients atteints de “diabète” : résultats d’études observationnelles d’analyses poolées chez les hommes obèses hypogonadiques atteints de diabète de type 2. Int J Endocrinol 2014 ; 2014 : 683515. doi : 10.1155/2014/683515. Epub 2014 Mar 11.
Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, Jones TH : La thérapie de remplacement de la testostérone améliore la résistance à l’insuline, le contrôle glycémique, l’obésité viscérale et l’hypercholestérolémie chez les hommes hypogonadiques atteints de diabète de type 2. Eur J Endocrinol 2006 ; 154 : 899-906.
Muraleedharan V, et al : Le déficit en testostérone est associé à un risque accru de mortalité et le remplacement de la testostérone améliore la survie chez les hommes atteints de diabète de type 2. Eur J Endocrinol 2013 ; 169 : 725-733.
Rao PM, Kelly DM, Jones TH : Testostérone et résistance à l’insuline dans le syndrome métabolique et le DT2 chez les hommes. Nat Rev Endocrinol 2013 ; 9 : 479-493. doi : 10.1038/nrendo.2013.122. Epub 2013 Jun 25.
Schipf S, et al : Une faible testostérone totale est associée à un risque accru de diabète sucré de type 2 incident chez les hommes : résultats de l’étude sur la santé en Poméranie (SHIP). Aging Male 2011 ; 14(3) : 168-175. doi : 10.3109/13685538.2010.524955. Epub 2010 Nov 2.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(5) : 14-18