Soyez critique envers les stéroïdes

Les médecins devraient être plus critiques dans l’utilisation des stéroïdes chez les patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et une grippe. Des études ont montré que les patients en état critique atteints de pneumonie grippale ont significativement moins de chances de survie lorsqu’ils reçoivent des corticostéroïdes.

L’évaluation du professeur Dr Michael Dreher, Aix-la-Chapelle, s’est concentrée sur les patients gravement et très gravement malades qui ne sont pas hospitalisés en service normal, mais qui se retrouvent en service de soins intensifs. Il s’agit de patients pour lesquels même le pneumologue expérimenté a souvent du mal à comprendre pourquoi tel ou tel patient présente une évolution aussi grave.

Si l’on examine l’épidémiologie et la pathogenèse de la septicémie virale, il s’avère souvent que les poumons sont atteints. Les raisons en sont les cellules épithéliales qui sont affectées, mais aussi parce qu’il y a une tempête de cytokines ou parce que la barrière épithéliale-endothéliale est affectée. En outre, les médecins voient souvent des myocardites et des encéphalopathies. Le professeur Dreher a mis en évidence trois aspects et a examiné comment les évolutions graves sont décrites et caractérisées à partir de ceux-ci dans la littérature.

SDRA et stéroïdes

“Nous devrions être plus critiques dans l’utilisation des stéroïdes chez les patients qui présentent un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et une grippe”, a fait remarquer le professeur Dreher. Ces dernières années, toute une série de travaux se sont penchés sur la question des stéroïdes et de la grippe chez les patients en état critique, comparant par exemple les patients traités par corticostéroïdes à ceux qui ne l’étaient pas [1]. La principale différence est que les patients sont significativement plus susceptibles d’être traités par des corticostéroïdes lorsqu’il existe une maladie pneumologique sous-jacente. “C’est ce réflexe naturel : le patient a une BPCO et arrive avec une aggravation aiguë de sa maladie, alors on lui donne d’abord un coup de stéroïdes”. L’étude a montré que ceux qui avaient reçu des stéroïdes étaient plus souvent sous assistance respiratoire et avaient plus souvent besoin d’une stratégie d’oxygénation de secours, comme l’ECMO ou la ventilation par oxygénation à haut débit (VOHF). Bien sûr, on peut argumenter que ces patients sont plus gravement malades et ont une comorbidité pulmonaire en raison de laquelle ils reçoivent plus souvent des stéroïdes. Cependant, comme le critique l’expert, cet argument est toujours difficile à mettre en évidence, du moins dans les analyses rétrospectives. “Et si nous regardons les données de mortalité à l’hôpital, nous voyons que l’APACHE II est un prédicteur, mais justement aussi les corticostéroïdes”. Une autre analyse réalisée en 2018 vient étayer ces propos : La probabilité de survie chez le malade critique atteint de pneumonie grippale était ainsi significativement plus faible chez les patients ayant reçu des corticostéroïdes [2].

Cependant, une revue connexe émet également des réserves : Les auteurs confirment également qu’il existe un lien entre les corticostéroïdes et l’augmentation de la mortalité, mais il ne faut pas généraliser. D’autre part, il n’y a aucune preuve, du moins pour le moment, que les stéroïdes doivent être administrés aux patients grippés dans un état critique [3].

Événements cardiaques

Dans les jours qui suivent une grippe, le taux d’infarctus du myocarde augmente. Il y a plusieurs raisons à cela, la tempête de cytokines en est une, l’activation des macrophages dans les coronaires en est une autre. Mais si l’on se réfère aux patients gravement malades en soins intensifs, on voit plus souvent des myocardites et des patients qui ne présentent pas seulement un SDRA fulminant, mais aussi, indépendamment de cela, un dysfonctionnement cardiaque qui est parfois si grave que l’on doit traiter ces patients avec une VA-ECMO. Il existe très peu de données dans la littérature sur ce point. Un rapport de cas [4], qui a également fait l’objet d’une revue littéraire, a été publié en janvier 2019. Voici le cas d’un patient atteint de la grippe B. Dans le passé, on pensait que la grippe A était la cause des myocardites cardiaques. Mais ici, il s’agissait d’un patient en choc cardiogénique qui n’avait pas d’autre raison que l’infection par le virus de la grippe B. Il n’y avait donc pas de raison de penser que la grippe B était un virus. Une autre étude [5] a également montré que : L’amyocardite grippale est une forme rare mais réversible de choc cardiogénique qui peut être traitée par une VA-ECMO en tant que traitement de secours. C’est pourquoi il faut y penser lorsque, pendant la saison de la grippe, on reçoit un patient chez qui on soupçonne une myocardite ou qui présente une défaillance circulatoire, ce qui peut également en être la cause.

SDRA et aspergillose invasive

“Il y a cinq ans, je pensais que l’aspergillose invasive était extrêmement rare et que seuls les patients immunodéprimés au maximum pouvaient l’attraper”, a expliqué le professeur Dreher. Il s’agit donc d’une situation typique pour les patients ayant subi une transplantation de cellules souches, le VIH ou une transition vers le SIDA ou d’autres maladies oncologiques, par exemple. “Mais ces dernières années, nous avons appris que nos patients en état critique, notamment ceux atteints de la grippe, ont aussi très souvent une aspergillose invasive”.

Il a été démontré que le risque d’aspergillose invasive est plus élevé chez les patients atteints de grippe si les malades ont des leucocytes élevés, s’il y a des infiltrats au scanner qui indiquent une infection fongique et – là encore – si les patients ont reçu des stéroïdes à leur entrée en soins intensifs. La plus grande étude disponible sur le sujet est une analyse rétrospective sur plusieurs années d’unités de soins intensifs néerlandaises [6]. Ils ont examiné la cohorte de la grippe et comparé les patients atteints de grippe avec aspergillose invasive et les patients atteints de grippe sans aspergillose invasive :

75% de ventilation nécessaire
12% une ECMO
19% des patients atteints de grippe avaient une aspergillose invasive
32% des patients immunocompétents atteints de grippe avaient une aspergillose invasive
Le risque (dans cette étude de cohorte rétrospective) est indépendant de la saison de la grippe et du sous-type
Le taux de mortalité à 90 jours en cas d’aspergillose invasive était de 51%, ce qui est nettement plus élevé que le taux de 28% pour la grippe sans aspergillose invasive.

Selon le professeur Dreher, les résultats reflètent également sa propre expérience, en soulignant le pourcentage de 19% de patients atteints d’aspergillose invasive. “Une personne sur cinq, c’est déjà considérable. Et ce ne sont pas les patients les plus gravement atteints”. S’il regarde les patients en soins intensifs dans sa propre clinique, qui sont ventilés et/ou ont besoin d’une ECMO en raison de la grippe, dit-il, le taux d’aspergillose invasive est certainement plus élevé que ces 19%.

Source : Symposium “Influenza 2019” dans le cadre du 60e congrès de la Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire à Munich (D).

Littérature :