Los médicos deben ser más críticos en el uso de esteroides en pacientes que padecen el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y gripe. Los estudios han demostrado: los pacientes en estado crítico con neumonía gripal tienen unas posibilidades de supervivencia significativamente menores si reciben corticosteroides.
La evaluación del profesor Dr. Michael Dreher, de Aquisgrán, se centró en los pacientes en estado crítico y grave que no son hospitalizados en salas normales sino que acaban en cuidados intensivos. Se trata de pacientes en los que a menudo ni siquiera el neumólogo experimentado puede entender por qué tal o cual paciente tiene un curso tan grave.
Al examinar la epidemiología y la patogenia de la sepsis vírica, a menudo resulta que los afectados son los pulmones. Las razones son las células epiteliales que se ven afectadas, pero también porque se produce una tormenta de citoquinas o porque se ve afectada la barrera epitelio-endotelial. Además, los médicos suelen observar miocarditis y encefalopatías. El profesor Dreher ha destacado tres aspectos y ha examinado cómo se describen y caracterizan los cursos severos en la literatura en función de ellos.
SDRA y esteroides
“Deberíamos ser más críticos en el uso de esteroides en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y gripe”, aconsejó el profesor Dreher. Varios trabajos de los últimos años han analizado la cuestión de los corticoides y la gripe en pacientes críticos, comparando, por ejemplo, a los pacientes tratados con corticoides con los no tratados [1]. La principal diferencia es que los pacientes son tratados con corticosteroides con mucha más frecuencia cuando existe una enfermedad neumológica subyacente. “Es ese reflejo natural: el paciente tiene EPOC y acude con un empeoramiento agudo de su enfermedad, así que lo primero que recibe es una inyección de esteroides”. El estudio demostró que los que recibieron esteroides tenían más probabilidades de requerir ventilación y más probabilidades de necesitar una estrategia de oxigenación de rescate, por ejemplo ECMO o ventilación con oxígeno de alto flujo (VOAF). Por supuesto, puede argumentarse que estos pacientes están más gravemente enfermos y tienen comorbilidad pulmonar, por lo que es más probable que reciban esteroides. Sin embargo, según las críticas de los expertos, este argumento siempre es difícil de elaborar, al menos en los análisis retrospectivos. “Y cuando miramos los datos de mortalidad intrahospitalaria, vemos que el APACHE II es un factor predictivo, pero también lo son los corticosteroides”. Otro análisis de 2018 lo corrobora: La probabilidad de supervivencia en pacientes críticos con neumonía gripal fue significativamente menor en los pacientes que recibieron corticosteroides [2].
Sin embargo, una revisión relacionada también restringe los resultados: Aunque los autores también confirman que existe una relación entre los corticosteroides y el aumento de la mortalidad, esto no debe generalizarse. Por otro lado, no existen pruebas, al menos en la actualidad, de que deban utilizarse corticoides en pacientes críticos con gripe [3].
Acontecimientos cardíacos
En los días posteriores a la gripe, aumenta la tasa de infarto de miocardio. Hay varias razones para ello, la tormenta de citoquinas es una, la activación de los macrófagos en las coronarias es otra. Pero en relación con el paciente crítico en cuidados intensivos, la miocarditis se ve con más frecuencia y los pacientes que no sólo tienen SDRA fulminante, sino que independientemente tienen disfunción cardiaca, que a veces es tan grave que estos pacientes tienen que ser tratados con VA-ECMO. Existen muy pocos datos sobre este punto en la literatura. A Case Report [4], que hizo una revisión literaria al mismo tiempo, se publicó en enero de 2019. Aquí se describe el caso de un paciente con infección por gripe B. En el pasado, se asumía principalmente que la gripe A causaba miocarditis cardiaca. Aquí, sin embargo, se trataba de un paciente con shock cardiogénico que no tenía ninguna otra razón para ello salvo la infección por gripe B. Otro estudio [5] también lo ha demostrado: La miocarditis gripal es una forma rara pero reversible de shock cardiogénico que puede tratarse con VA-ECMO como terapia de rescate. Por eso es importante recordarlo cuando, durante la temporada de gripe, reciba a un paciente con sospecha de miocarditis o con insuficiencia circulatoria, que también puede ser una de las causas.
SDRA y aspergilosis invasiva
“Hace cinco años, pensaba que la aspergilosis invasiva era extremadamente rara y que sólo la contraerían los pacientes con una inmunosupresión máxima”, explicó el Prof. Dreher. Esto es típico en pacientes con trasplantes de células madre, VIH o transición al SIDA u otras enfermedades oncológicas. “Pero en los últimos años hemos aprendido que nuestros pacientes en estado crítico, especialmente los que tienen gripe, muy a menudo también tienen aspergilosis invasiva”.
Se ha demostrado que el riesgo de aspergilosis invasiva aumenta en los pacientes con gripe si los enfermos tienen leucocitos elevados, si hay infiltrados en la TC que sugieran una infección fúngica y -de nuevo- si los pacientes han recibido esteroides al ingresar en la UCI. El experto recomendó encarecidamente hacer uso de las posibilidades de la prueba rápida cuando un paciente ingresa con sospecha de gripe, y retirar los corticoides si es necesario o al menos cuestionarse críticamente si son realmente necesariosEl mayor estudio disponible sobre este tema es un análisis retrospectivo de varios años de las unidades de cuidados intensivos holandesas [6]. Allí analizaron la cohorte de la gripe y compararon a los pacientes con gripe que tenían aspergilosis invasiva frente a los pacientes con gripe sin aspergilosis invasiva:
- Se requiere un 75% de ventilación
- 12% un ECMO
- El 19% de los pacientes con gripe tuvieron aspergilosis invasiva
- El 32% de los pacientes inmunocomprometidos con gripe tuvieron aspergilosis invasiva
- El riesgo (en este estudio de cohortes retrospectivo) es independiente de la temporada y el subtipo de gripe
- La mortalidad a los 90 días en la aspergilosis invasiva fue del 51%, significativamente superior al 28% en la gripe sin aspergilosis invasiva.
Según el Prof. Dreher, los resultados también reflejan su propia experiencia, destacando la proporción del 19% de pacientes con aspergilosis invasiva. “Uno de cada cinco, eso es bastante notable. Y no se trata de los pacientes más graves”. Cuando observa a los pacientes de cuidados intensivos de su propio hospital que son ventilados y/o necesitan ECMO debido a la gripe, dice el experto, la tasa de aspergilosis invasiva es sin duda superior a este 19%.
Fuente: Simposio “Gripe 2019” en el 60º Congreso de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria en Múnich (D).
Literatura:
- Delaney, et al: Cuidados críticos 2016; 20: 75.
- Moreno, et al: Intensive Care Med 2018; 44: 1470-1482.
- Lansbury, et al: Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2019; Número 2. Art.
- Huang, et al: Clin Respir J. 2019 Jan 20; doi: 10.1111/crj.12995.
- Van de Veerdonk, et al: Am J Respir Crit Care Med; abril de 2017.
- Schauwvlieghe, et al: Lancet Respir Med. 2018; 6(10): 782-792.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2019; 1(1): 30-31 (publicado el 6.6.19, antes de impresión).
