Stopper la destruction articulaire grâce à l’utilisation précoce de DMARDs

Un traitement précoce et adéquat de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est d’une importance capitale pour l’ensemble de l’évolution de la maladie, concluent les lignes directrices actuelles. Une fois le diagnostic posé, l’indication d’un traitement modificateur de la maladie doit être évaluée dans les trois mois. Outre les DMARD synthétiques conventionnels, il existe aujourd’hui un large éventail de médicaments biologiques et de substances actives de faible poids moléculaire.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente des quelque 400 maladies rhumatologiques. Les symptômes typiques de la polyarthrite rhumatoïde sont la douleur, la raideur articulaire et la limitation des mouvements. Le diagnostic est basé sur l’anamnèse, les critères de classification ACR/EULAR et d’autres résultats d’inspection, d’examens de laboratoire, d’échographie et de radiographie [1]. “Le schéma d’infestation est important”, a déclaré le Dr Konstantinos Triantafyllias, Akut-Rheumakrankenhaus, Brad Kreuznach et Universitätsmedizin Mainz (D) [2]. Plus il y a de petites articulations atteintes, plus il y a de points selon les critères de classification ACR/EULAR ; si le score total est ≥6, on parle de polyarthrite rhumatoïde. Le critère temporel est l’existence de symptômes pendant plus de 6 semaines.

Facteur rhumatoïde souvent négatif

Les résultats de laboratoire indicatifs de la PR comprennent [3] : une augmentation de la BSG, une augmentation de la CRP, la détection de facteurs rhumatoïdes et/ou la détection d’anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA/CCP-AK). Cependant, le facteur rhumatoïde n’est pas détectable chez 50% des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde débutante. Inversement, un facteur rhumatoïde positif est observé avec l’âge chez jusqu’à 20% des personnes en bonne santé. “Le facteur rhumatoïde est aussi souvent négatif dans les phases précoces de la polyarthrite rhumatoïde, c’est pourquoi nous avons besoin d’autres marqueurs”, résume le Dr Triantafyllias [2]. Les anticorps anti-CCP, également appelés ACPA, sont un marqueur supplémentaire important qui présente une grande spécificité pour la polyarthrite rhumatoïde. Des études récentes font état d’une augmentation de l’incidence de la PR ACPA-négative [4,5].

“Optical Spectral Transmission Technology” – nouveau procédé

Les érosions visibles à la radiographie ne sont généralement détectables qu’à un stade ultérieur de la maladie, a déclaré le conférencier. Il faut également penser à la colonne cervicale, qui est également décrite comme le cinquième membre du rhumatisant. L’instabilité de l’articulation atlanto-axiale menace la moelle épinière.

Les examens échographiques jouent également un rôle important. Il est possible de ponctionner du liquide et d’effectuer des tests de laboratoire pour déterminer plus précisément l’activité de la maladie. L’IRM avec ou sans contraste est également importante, à la fois pour le diagnostic initial et pour l’évaluation de l’évolution. En outre, il y a de nouveaux développements passionnants dans le domaine de l’imagerie diagnostique, comme par exemple la “technologie de transmission spectrale optique”. Il s’agit d’une technique d’imagerie non invasive basée sur le laser qui permet de visualiser la circulation sanguine dans la zone des articulations enflées, explique le Dr Triantafyllias [2]. En outre, il est possible de quantifier les données. Une étude a démontré des corrélations avec la clinique (DAS28-CRP), les marqueurs d’inflammation (CRP) et les résultats arthroscopiques [6].

Le traitement symptomatique est important, mais ne modifie pas la maladie

En cas de poussée aiguë, on commence souvent par utiliser des AINS/coxibe et/ou des préparations à base de cortisone pour le traitement symptomatique. Ces substances sont certes un élément important du traitement, car elles ont des effets analgésiques et/ou anti-inflammatoires, mais elles n’ont aucune influence sur l’évolution de la maladie et la destruction des articulations. Selon la ligne directrice de l’EULAR, les préparations à base de cortisone ne doivent généralement pas être utilisées plus de trois à six mois en cas de polyarthrite rhumatoïde.

En revanche, les DMARD sont des médicaments qui ont une influence positive à long terme sur l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde ou d’autres maladies rhumatismales inflammatoires chroniques, en stoppant ou du moins en ralentissant la progression de la maladie. Les médicaments modificateurs de la maladie sont divisés en substances synthétiques conventionnelles (csDMARDs), en médicaments biologiques (bDMARDs) et en médicaments de base synthétiques ciblés (tsDMARDs).

Conclusion des lignes directrices : Ne pas manquer la fenêtre d’opportunité pour les DMARD

Des études récentes ont montré qu’un contrôle rapide de l’activité de la maladie par l’initiation précoce d’un traitement par des agents modificateurs de la maladie est décisif pour le pronostic ultérieur [7,8]. Pour profiter de cette “fenêtre d’opportunité”, tant le guide “Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par des médicaments modificateurs de la maladie” que le guide interdisciplinaire “Prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde précoce” recommandent d’instaurer un traitement modificateur de la maladie (DMARD) dans les trois mois suivant la pose du diagnostic [3,9]. Le mot d’ordre est que l’utilisation précoce des DMARD a un effet bénéfique sur le pronostic, tout en tenant compte des caractéristiques individuelles des patients et des facteurs situationnels. La mise en œuvre de ces recommandations de traitement nécessite des soins interdisciplinaires coordonnés, dans le cadre desquels les premiers signaux de la maladie sont correctement interprétés, l’indication d’un traitement modificateur de la maladie est évaluée et les personnes concernées sont orientées rapidement vers un rhumatologue.

Quand passer des csDMARDs aux produits biologiques ou aux “petites molécules” ?

Le guide s2e recommande d’utiliser d’abord le méthotrexate s’il n’y a pas de contre-indications (par exemple, insuffisance rénale). Le léflunomide et la sulfasalazine peuvent également être utilisés [9]. Il est préférable d’associer initialement les csDMARDs aux glucocorticoïdes, car il faut parfois 6 à 12 semaines pour obtenir une réponse thérapeutique. La prescription est d’aller jusqu’à 30 mg d’équivalent prednisolone par jour, avec une réduction de la dose à “faible dose” (par exemple 5 mg ou 7,5 mg) dans les 8 semaines. Un suivi doit être effectué parallèlement au traitement d’induction. Quand une personne est-elle un répondeur ? Selon la ligne directrice, en cas d’amélioration de 50% du score composite d’activité de la maladie (par ex. DAS28) trois mois après le début du traitement. Le DAS28 enregistre le nombre d’articulations douloureuses à la pression et gonflées, ainsi que l’activité subjective de la maladie et les valeurs d’inflammation. Si une réduction de 50% a été constatée dans le DAS28, le traitement peut être poursuivi avec pour objectif la rémission (0-1 articulation gonflée ou douloureuse à la pression). “Si ce n’est pas le cas, il faut procéder à une escalade thérapeutique”, explique le conférencier [2]. Dans ce cas, cela signifie passer à un traitement biologique (Fig. 1). Cela est particulièrement vrai en présence de facteurs pronostiques défavorables tels que des érosions, une activité élevée de la maladie et des résultats séropositifs. “Dans ce cas, il ne faut pas perdre de temps avec un deuxième DMARD synthétique conventionnel”, a déclaré le conférencier. Après 3 à 6 mois, on contrôle la réponse au traitement.

“Treat-to-Target” est le mot d’ordre

En cas de réponse insuffisante ou d’intolérance au premier traitement bDMARD, il est recommandé de passer à un bDMARD alternatif ayant un mode d’action identique ou différent, ou à un tsDMARD. Si le traitement est initié après un csDMARD avec un tsDMARD plutôt qu’un bDMARD, il convient de passer à un médicament biologique si possible en cas de non-réponse. Les médicaments de base synthétiques ciblés (tsDMARD, targeted synthetic disease modifying anti-Rheumatic drug) constituent le sous-groupe le plus récent des médicaments de base. Contrairement aux médicaments biologiques, les tsDMARDs ne capturent pas les médiateurs inflammatoires dans le sang, mais agissent à l’intérieur des cellules en interrompant la voie de signalisation qui favorise l’inflammation. Dans la polyarthrite rhumatoïde, l’efficacité des inhibiteurs de JAK est comparable à celle des médicaments biologiques.

Congrès : Réunion annuelle de la DGIM 2021

Littérature :

1. Aletaha D, et al. : 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria, Arthritis & Rheumatism 2010 ; 62(9) : 2569-2581.
2. Triantafyllias K : Diagnostic et traitement primaire pour l’interniste dans la polyarthrite rhumatoïde. Dr. med. Konstantinos Triantafyllias, réunion annuelle de la DGIM, 19.04.2021.
3. Schneider M, et al. : S3-Leitlinie : Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis, 2019, AWMF-Register Nr. 060/002.
4. Myasoedova E, et al : Is the epidemiology of rheumatoid arthritis changing ? Résultats d’une étude d’incidence basée sur la population, 1985-2014. Annals of the Rheumatic Diseases 2020 ; 79 : 440-444.
5. Matthijssen XME, et al : L’augmentation de l’incidence de la PR auto-antibody-négative est répliquée et s’explique en partie par une population vieillissante. Ann Rheum Dis 2020, doi : 10.1136/annrheumdis-2020-217609.
6. Triantafyllias K, et al. : Valeur diagnostique de la transmission du spectre optique dans la polyarthrite rhumatoïde : associations avec les caractéristiques cliniques et comparaison avec l’échographie conjointe. J Rheumatol. 2020 ; 47(9) : 1314-1322.
7. Combe B, et al : 2016 update of the eular recommendations for the management of early arthritis. Annales des maladies rhumatismales 2017 ; 76 : 948-959.
8. van Nies JA, et al. : Evaluer les relations entre la durée des symptômes et la persistance de l’arthrite rhumatoïde : existe-t-il une fenêtre d’opportunité ? Results on the leiden early arthritis clinic and espoir cohorts. Annals of the rheumatic diseases 2015 ; 74 : 806-812.
9. Fiehn C, et al. : Ligne directrice S2e : Traitement de la polyarthrite rhumatoïde avec des médicaments modificateurs de la maladie, 2018, numéro de registre AWMF : 060-004.
10. Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V., www.rheuma-liga.de/rheuma/therapie/medikamententherapie/schmerzmedikamente (dernière consultation 16.06.2021)
11. Ligue suisse contre le rhumatisme : Arthrite rhumatoïde : vivre avec une maladie chronique, www.rheumaliga.ch/assets/doc/ZH_Dokumente/Broschueren-Merkblaetter/Krankheitsbilder/RA.pdf, (dernière consultation 16.06.2021)
12. Société suisse de rhumatologie : recommandation sur le traitement de fond 2021.

HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(7) : 26-27 (publié le 27.6.21, ahead of print)