Stratégie de traitement axée sur les symptômes – la patience est récompensée

Dans la pratique clinique quotidienne, il s’est avéré que la classification en sous-types utilisée auparavant ne reflétait pas suffisamment le collectif des patients atteints de rosacée. En effet, il arrive souvent que différents symptômes se chevauchent et que les transitions soient floues. L’approche basée sur le phénotype en rend mieux compte, avec des implications importantes pour un traitement ciblé. Outre la substance active appropriée, l’adhésion au traitement et les attentes des patients sont également des facteurs décisifs. Le succès du traitement n’est souvent visible qu’après quelques mois.

Les symptômes caractéristiques de la rosacée sont des érythèmes transitoires ou persistants accompagnés de télangiectasies ; à un stade ultérieur, des papules et des pustules apparaissent fréquemment et un lymphœdème peut se produire. En outre, des plaques, une sécheresse de la peau, des phlyctènes des acres faciales et une atteinte oculaire peuvent être observées. Les patients atteints de rosacée souffrent également de symptômes tels que des sensations de brûlure, de tension, de piqûre et de chaleur [1]. La classification en sous-types (érythème, papulopustuleux, phyma, oculaire) utilisée jusqu’à il y a quelques années ne reflétant pas suffisamment les expressions observées dans la pratique, le panel ROSCO (ROSazea COsensus) a proposé à la place un diagnostic basé sur les phénotypes [2–4]. Certes, certains patients ne présentent qu’un érythème ou des télangiectasies ou uniquement des papules ou des pustules. “Martin Schaller, de la clinique dermatologique universitaire de Tübingen (Allemagne) [5]. Souvent, plusieurs signes cliniques coexistent. Sur la base de ces résultats, des experts nationaux et internationaux ont défini un algorithme thérapeutique basé sur les phénotypes, qui préconise essentiellement une approche thérapeutique axée sur les symptômes. Celui-ci est par exemple décrit en détail dans la version mise à jour du guide s2k publiée en 2022 [1]. L’éventail des options de traitement médicamenteux comprend des préparations topiques et des thérapies systémiques, des thérapies combinées étant également possibles, en particulier dans les cas graves (fig. 1, encadré) . L’orateur souligne qu’il faut souvent beaucoup de patience avant d’obtenir un résultat thérapeutique. “Le traitement de la rosacée est un marathon”, a déclaré le professeur Schaller, expliquant : “Vous devez traiter pendant des mois pour amener les patients à un succès thérapeutique” [5]. Il est important d’en informer les patients avant le traitement, a-t-il ajouté.

Combattre les papules, les pustules et les érythèmes avec des topiques

Le métronidazole est l’un des traitements locaux les plus utilisés pour traiter la rosacée [1]. Il a été démontré que cette substance à l’action antibiotique et antiparasitaire réduit les papules et les pustules inflammatoires. Le vasoconstricteur topique brimonidine (gel à 0,33%) est recommandé pour traiter les érythèmes centrofaciaux persistants. La brimonidine est un agoniste des récepteurs alpha-2-adrénergiques hautement sélectif. Dans la peau du visage des patients atteints de rosacée, son activité vasoconstrictrice directe entraîne une forte constriction passagère des artérioles dermiques dilatées, ce qui provoque la disparition de l’érythème. Cet effet débute 20 à 30 minutes après l’application topique d’un gel de brimonidine à 0,33%, atteint son maximum après 3 à 6 heures et dure au total 8 à 10 heures [1]. Avec la diminution de la liaison de la brimonidine au récepteur alpha-2 et la dégradation de la substance, la vasodilatation reprend et l’érythème réapparaît. L’efficacité et la tolérance ont été confirmées dans deux études cliniques randomisées et contrôlées menées en parallèle et dans une étude à long terme [6–8]. La brimonidine possède une composante anti-inflammatoire en plus de son effet vasoconstricteur [9].

Bêta-bloquants : efficaces contre le flushing supplémentaire

Le carvédilol est un  bloqueur non sélectif des récepteurs β avec une activité α1-antagoniste, qui peut être envisagé pour le traitement systémique de l’érythème persistant et des symptômes de flush dans la rosacée. L’effet repose sur plusieurs facteurs. Le blocage des récepteurs β-adrénergiques dans le muscle lisse des vaisseaux sanguins cutanés entraîne une vasoconstriction. L’anxiété et la tachycardie, qui peuvent déclencher l’exacerbation d’une symptomatologie de flush, sont également atténuées. Le carvédilol possède également des propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires. La dose standard est de 2× 25 mg par jour [5]. En cas d’érythème persistant, 6,25 mg deux fois par jour, en commençant par le début, puis jusqu’à trois fois 12,5 mg. “Chez de nombreux patients, vous voyez une nette amélioration au bout de 2 à 3 semaines”, explique le professeur Schaller [5].

Veillez à utiliser de faibles doses d’isotrétinoïne.

Dans plusieurs études, l’isotrétinoïne, un dérivé de la vitamine A acide, a permis d’améliorer la rosacée [1]. Il est important d’utiliser un faible dosage. Contrairement à la posologie habituelle de 0,5-1,0 mg/kg de poids corporel (PC) par jour, il est possible de traiter avec succès avec une dose plus faible, comme 10-20 mg par jour, tout en ayant un profil d’effets secondaires nettement plus faible. Le professeur Schaller a fait de très bonnes expériences avec 10 mg d’isotrétinoïne par jour. Selon l’évolution, l’intervalle entre les doses peut être étendu à un jour sur deux ou sur trois [5]. Les patients atteints de rosacée extrafaciale ou avec une composante granulomateuse répondent également très bien à ce traitement. En cas de rosacée oculaire, un traitement à l’isotrétinoïne à faible dose de 10 mg par jour n’est pas contre-indiqué, mais entraîne souvent une amélioration des troubles oculaires. Chez les patients atteints de la maladie de Morbihan, l’association d’isotrétinoïne à faible dose (10 mg/j) et d’un antihistaminique (par exemple, la desloratadine 5 mg/j) s’est avérée efficace – les patients doivent toutefois être informés qu’il s’agit d’un traitement de longue durée. L’expérience montre toutefois que les symptômes s’améliorent nettement après 1 à 2 ans de traitement. La raison pour laquelle l’isotrétinoïne est un traitement off-label malgré des preuves solides est que, dans les études d’autorisation de mise sur le marché, une dermatite induite par l’isotrétinoïne est apparue avec une dose élevée et que cela a été interprété comme une aggravation de la rosacée, a expliqué l’orateur [5].

L’azithromycine peut être envisagée en second lieu

Bien que le niveau de preuve de l’azithromycine dans la rosacée soit considéré comme faible dans une revue Cochrane, en particulier en cas d’intolérance aux tétracyclines ou de contre-indications, l’azithromycine est l’un des macrolides vers lesquels on peut se tourner [1,10]. Le professeur Schaller a également obtenu de bons résultats chez des patients atteints de rosacée fulminante, une forme très invalidante de rosacée [5]. L’azithromycine est un macrolide doté d’une forte activité anti-inflammatoire et d’une demi-vie élevée de 2 à 4 jours. Après administration orale, il est rapidement absorbé dans la circulation, stocké dans l’espace intracellulaire et libéré lentement à partir de là. Le professeur Schaller recommande une posologie de 500 mg 3×/semaine pendant quatre semaines, puis 2×/semaine et 1×/semaine pendant quatre semaines supplémentaires [5]. Si nécessaire, un traitement d’entretien à base d’azithromycine une fois par semaine peut également être mis en place.

Viser également un soulagement des symptômes invisibles

Non seulement les manifestations cliniques visibles de la rosacée, mais aussi les symptômes invisibles peuvent être à l’origine d’une grande souffrance. “Les patients ont aussi souvent des picotements, des brûlures, une sécheresse et des démangeaisons”, explique le professeur Schaller [5]. Une étude menée auprès de 25 patients atteints de rosacée a montré que ces symptômes subjectifs étaient nettement atténués par un traitement à la crème d’ivermectine. A la ligne de base, 50% des patients présentaient des picotements et des brûlures modérés ou sévères, tandis qu’à la semaine 16, 80% ne présentaient aucune manifestation. Des résultats similaires ont été obtenus pour la sécheresse et les démangeaisons.

Congrès : mise à jour sur l’inflammation à Lübeck

Littérature :

1. Ligne directrice S2k : “Rosazea”, 2022, numéro de registre AWMF 013-065.
2. Wilkin J, et al : Standard classification of rosazea : Rapport du comité d’experts de la National Rosazea Society sur la classification et la stadification de la rosacée. J Am Acad Dermatol 2002 ; 46 : 584-587.
3. Tan J, et al. : Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea : recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol 2017 ; 176(2) : 431-438.
4. Schaller M, et al : Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management : update from the global ROSacea COnsensus panel 2019. Br J Dermatol 2020 ; 182(5) : 1269-1276.
5. “Critères diagnostiques, classification et algorithme thérapeutique de la rosacée”, Prof Dr med. Martin Schaller, Entzündungs-Update Lübeck, 05.03.2022.
6. Fowler J, et al : Once-daily topical brimonidine tartrate gel 0,5% is a novel treatment for moderate to severe facial erythema of rosacea : results of two multicentre, randomized and vehicle-controlled studies. Br J Dermatol 2012 ; 166(3) : 633-641.
7. Fowler J, Jr, et al : Efficacité et sécurité du gel topique unique de brimonidine tartrate 0,5% pour le traitement de l’érythème facial modéré à sévère de la rosacée : résultats de deux études pivotales randomisées, en double aveugle et contrôlées par des véhicules. J Drugs Dermatol 2013 ; 12(6) : 650-656.
8. Moore A, et al : Sécurité et efficacité à long terme du gel topique unique de brimonidine à 0,5% pour le traitement de l’érythème facial modéré à sévère de la rosacée : résultats d’une étude en ouvert d’un an. J Drugs Dermatol 2014 ; 13(1) : 56-61.
9. Piwnica D, et al. : Vasoconstriction et propriétés anti-inflammatoires de l’agoniste sélectif des récepteurs α-adrénergiques brimonidine. J Dermatol Sci 2014 ; 75(1) : 49-54.
10. van Zuuren EJ, et al : Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 2015(4) : Cd003262.
11. Gollnick H, et al. : Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea – doxycycline- and placebo-controlled, randomized clinical study. JDDG 2010 ; 8(7) : 505-515.
12. Schaller M, et al : Rosacea Management : Update on general measures and topical treatment options. JDDG 2016 ; 14 Suppl 6 : 17-27.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2022 ; 32(4) : 46-48