Le scanner coronaire occupe une place importante dans l’algorithme d’évaluation des directives actualisées de la Société européenne de cardiologie (ESC). La calcification est un indicateur pronostique important et a des implications thérapeutiques. Entre autres, les statines peuvent contribuer à réduire le risque de MACE en fonction de la présence de calcifications coronaires.
Outre le changement de nom de la maladie coronarienne stable en syndrome coronarien chronique (SCC), les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) publiées en 2019 ont également subi quelques modifications de contenu [1]. En pratique, la révision de la probabilité pré-test et l’introduction de la probabilité clinique sont les plus importantes. Michael Zellweger, Hôpital universitaire de Bâle, dans le cadre du FOMF Update Refresher 2020 à Bâle [2]. Le nouveau terme “syndrome coronarien chronique” (SCC) reflète la compréhension d’une évolution progressive de la maladie avec le processus dynamique de l’athérosclérose.
Probabilité de pré-test révisée
La probabilité de pré-test (“pretest probability”, PTP) permet d’estimer la probabilité d’une maladie coronarienne/d’un SCC sur la base de l’âge, du sexe et des symptômes (symptômes typiques vs. atypiques vs. non angineux) [3]. Chez les femmes en particulier, les nouvelles lignes directrices ont revu à la baisse d’environ un tiers les critères de probabilité de présence d’une coronaropathie/d’un SCC afin d’éviter les diagnostics inutiles. De plus, la dyspnée a été ajoutée comme symptôme clinique principal dans les directives mises à jour, car elle représente un symptôme de la maladie coronarienne/du SCC qui n’était pas suffisamment pris en compte auparavant chez de nombreux patients. En résumé, le PTP permet de classer les patients dans un groupe à faible (<15 %), moyen et haut risque. Si la PTP est de <15%, des investigations supplémentaires ne sont nécessaires qu’en cas d’apparition de symptômes non clairs. Pour une stratification optimisée du risque, il est également proposé depuis peu d’inclure la probabilité clinique. Cette procédure supplémentaire prend en compte différents facteurs qui augmentent ou diminuent la probabilité de présence d’une maladie coronarienne/d’un SCC (figure 1).
Scanner coronaire pour le diagnostic d’exclusion
L’imagerie non invasive de l’ischémie ou le scanner coronaire sont recommandés comme premier test chez les patients symptomatiques si la maladie coronarienne/le SCC ne peuvent pas être exclus par l’évaluation clinique. “La force du scanner coronaire est sa valeur prédictive négative élevée”, explique le conférencier [2]. Le fait que la présence d’une maladie coronarienne/d’un SCC puisse être exclue avec une très grande probabilité en cas de résultat normal à l’examen non invasif par scanner coronaire est empiriquement prouvé [5]. Le conférencier illustre son propos à l’aide d’un scanner montrant des artères coronaires normales, exemptes de plaque et de calcaire. La calcification a une très bonne valeur pronostique. Si aucune calcification coronaire n’est détectée, un très bon pronostic à long terme peut être établi. C’est ce que montrent les données longitudinales avec une période de suivi de 15 ans (n=9715), selon lesquelles le taux de mortalité des patients sans calcification coronaire était de 3%, contre 28% pour ceux ayant un score de calcification coronaire >1000 à la ligne de base [6]. Pour un patient âgé de 50 à 60 ans avec un score CAC (Coronary Artery Calcification) de 0, on peut considérer qu’il y a une “période de garantie” de 15 ans. En ce qui concerne la répétition de la stratification du risque, cela signifie qu’en l’absence de changement drastique des symptômes, un nouveau test n’est pas nécessaire. A l’aide de différents exemples de résultats d’examens coronariens par scanner, le conférencier illustre les critères diagnostiques et leurs implications pour la suite de la procédure d’évaluation :
Exemple de résultat 1 : coronaropathie/CCS non sténosante (score CAC >0, ou “plaque molle”, <50% de sténose). Outre la discussion sur les facteurs liés au mode de vie, la question se pose de savoir si une prophylaxie médicamenteuse au moyen de statines ou d’aspirine est judicieuse.
Exemple de résultat 2 : coronaropathie sténosante/CCS (score CAC >0, ou “plaque molle”, 50-75% de sténose). La question se pose alors de savoir si elle est hémodynamiquement pertinente ou non. Pour cela, un test fonctionnel est indiqué, par exemple une IRM de stress ou un PET-CT. Si une maladie coronarienne hémodynamiquement significative peut être exclue, des mesures de style de vie devraient être abordées, ainsi qu’un éventuel traitement médicamenteux prophylactique à base d’aspirine ou de statines. Si les résultats du suivi révèlent qu’il s’agit d’une maladie coronarienne hémodynamiquement significative, ce qui provoque une grande ischémie à l’effort et a une grande importance pour le pronostic, le patient doit être revascularisé.
Exemple de résultat 3 : si le scanner coronaire révèle des sténoses de très haut grade, une angiographie coronaire invasive directe est utile comme base d’un traitement adéquat.
En résumé, une intervention invasive par cathétérisme cardiaque n’est recommandée que pour les patients présentant un risque élevé de symptômes graves (probabilité pré-test >85%), mais pas pour les sténoses coronaires de degré moyen sans ischémie [4].
Les statines efficaces contre la calcification coronarienne
Une étude longitudinale (n=13 644) a montré que le bénéfice d’un traitement prophylactique par statine peut être déterminé par le degré de calcification. Avec un score CAC de >101, le traitement par statine a entraîné une diminution statistiquement significative des MACE (Major adverse cardiac events) par rapport aux patients non traités par statine (p<0,0001, NNT=12) [7]. En revanche, aucune différence n’était mesurable pour un score CAC de 0. L’utilité de l’aspirine en prévention primaire et les conditions dans lesquelles elle peut être utilisée font l’objet d’un débat controversé. Il existe quelques grandes études qui montrent que l’aspirine n’est pas recommandée en prévention primaire. Le conférencier relativise : “Oui, selon le score CAC, un traitement par aspirine devrait tout à fait être discuté”, Il existe des données empiriques qui montrent qu’un traitement prophylactique par aspirine peut être efficace en cas de score CAC élevé [8]. L’analyse basée sur l’étude MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) et portant sur les données de 4229 patients a démontré que les personnes ayant un score CAC ≥100 bénéficient de l’aspirine en prévention primaire.
Conclusion
“En cas d’exclusion d’une maladie coronarienne, le scanner gagne en importance dans les nouvelles directives. Il est surtout utilisé dans les zones à faible probabilité de pré-test, lorsqu’un examen est nécessaire”, résume le Dr Zellweger [2]. Si la probabilité pré-test et la probabilité clinique sont plus élevées, les tests fonctionnels doivent être utilisés. Les patients revascularisés reçoivent toujours un test fonctionnel, le scanner n’est pas approprié pour ce groupe de patients [2,4].
Source : FOMF Bâle
Littérature :
- Société européenne de cardiologie (ESC) : www.escardio.org
- Zellweger M : Maladie coronarienne – évaluation et diagnostic. Présentation de diapositives, PD Dr. med. Michael Zellweger, FOMF Update Refresher, Bâle, 31.01.2020.
- Montalescot G, et al. (Task Force) : 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease : the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 ; 34 (38) : 2949-3003
- Knuuti J, et al. : 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes : The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019 ; ehz425.
- Marwick TH, et al : Finding the Gatekeeper to the Cardiac Catheterization Laboratory : Coronary CT Angiography or Stress Testing ? J Am Coll Cardiol 2015 ; 65(25) : 2747-2456.
- Shaw LJ, et al : Long-Term Prognosis After Coronary Artery Calcification Testing in Asymptomatic Patients : A Cohort Study. Ann Intern Med 2015]. Ann Intern Med 2015;163(1) : 14-21.
- Mitchell JD, Fergestrom N, Gage BF, et al. : Impact of statins on cardiovascular outcomes following coro-
- nary artery calcium scoring. J Am Coll Cardiol 2018;72 : 3233-3242.
- Miedema MD, et al : Use of coronary artery calcium testing to guide aspirin utilization for primary prevention : estimates from the multi-ethnic study of athero-sclerosis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014 ; 7(3) : 453-460.
HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(6) : 36-37 (publié le 16.6.20, ahead of print)
