L’hormonothérapie substitutive est toujours considérée comme le traitement standard de l’hypothyroïdie. Il faut veiller à respecter un schéma posologique adéquat. Une réduction de la dose est indiquée chez les personnes âgées de plus de 60 ans et les patients atteints de maladie coronarienne.
L’hypothyroïdie est plus fréquente que l’hyperthyroïdie ; en Europe, la prévalence dans la population générale est respectivement d’environ 4% et de 10%. 1% pour l’hyperthyroïdie [1,2]. En cas d’hypothyroïdie, les taux de TSH sont trop élevés et les taux de thyroxine libre (fT3 et fT4) trop bas (figure 1). Les symptômes typiques d’une hypothyroïdie manifeste sont la fatigue, le manque d’énergie et l’hypothermie. Les autres signes cliniques sont l’hypertension artérielle (en particulier l’augmentation de la pression artérielle diastolique) et l’hyporéflexie, ainsi que des modifications de la voix (grave, rauque) et de la peau (pâle). “Chez les personnes âgées, l’hypothyroïdie est souvent oligosymptomatique”, explique le professeur Roger Lehmann, médecin chef du service d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique de l’hôpital universitaire de Zurich [2]. Dans de très rares cas, un coma hypothyroïdien peut se développer (perte de conscience, bradypnée). Si seule la TSH est élevée et que les valeurs périphériques sont normales, on parle d’hypothyroïdie subclinique. Les hormones thyroïdiennes étant encore produites en quantité suffisante, elles ne s’accompagnent généralement d’aucun symptôme, mais le risque d’évolution vers une hypothyroïdie manifeste est plus élevé. Les valeurs de TSH <5 mU/l sont considérées comme normales, les valeurs de TSH >10 mU/l sont une indication claire pour un traitement de substitution (Eltroxin®, Euthyrox®).(encadré). Le schéma posologique suivant s’est avéré efficace : Début avec la dose d’entretien attendue, respectivement 1,6 µg/kg de poids corporel, 30 minutes avant le petit-déjeuner [2]. Ce dernier point est important car, dans le cas contraire, le produit est beaucoup moins bien métabolisé, explique le conférencier. Une réduction de la dose doit être effectuée chez les personnes âgées de plus de 60 ans et les personnes souffrant de maladie coronarienne. Si les valeurs cibles sont atteintes après deux semaines, l’intervalle de contrôle peut être prolongé. Le cas échéant, un ajustement de la dose doit être effectué au cours de l’évolution.
Le syndrome de Hashimoto est une cause fréquente
Dans environ 40% des cas, l’hypothyroïdie est due à une thyroïdite auto-immune. Il s’agit d’une maladie inflammatoire chronique de la thyroïde, appelée syndrome de Hashimoto ou thyroïdite lymphocytaire chronique. Dans un premier temps, l’hyperthyroïdie apparaît (hashitoxicose), puis l’hypothyroïdie se développe. Dans la forme hypertrophique du syndrome de Hashimoto, les marqueurs diagnostiques comprennent des infiltrats lymphocytaires et des anticorps dirigés contre une enzyme thyroïdienne (TPO positive dans 80 à 99% des cas, TAK positive dans 35 à 60% des cas), ainsi qu’un goitre diffus. La deuxième cause la plus fréquente est idiopathique, avec plus d’un tiers des cas. La troisième cause la plus fréquente est l’hypothyroïdie post-thérapeutique, par exemple après une radiothérapie ou une thyroïdectomie totale/sous-totalitaire. L’amiodarone fait partie des substances susceptibles de provoquer une hypothyroïdie induite par les médicaments . L’arythmie ne doit cependant pas être arrêtée, l’hypothyroïdie peut être corrigée par un traitement de substitution à base d’Eltroxin® ou d’Euthyrox®. Les thyréostatiques, le lithium, l’interféron-α, l’interleukine-2 et les inhibiteurs de tyrosine kinase (inhibiteurs de point de contrôle : sunitinib, sorafenib) sont d’autres agents qui peuvent entraîner une hypothyroïdie. Les hypothyroïdies congénitales (crétinisme) ne sont plus que rarement rencontrées en Suisse.
Le syndrome de fatigue euthyroïdien se produit souvent en cas d’état de faiblesse
Une baisse des hormones thyroïdiennes est une constellation allostatique caractéristique de la boucle de régulation thyréotrope, qui se produit souvent dans les états de famine et dans les maladies aiguës ou chroniques graves. On parle alors de syndrome de fatigue euthyroïdienne ou de syndrome de fatigue non thyroïdienne. Selon le conférencier, cela s’observe presque toujours chez les patients en soins intensifs. La TSH et la fT3 (demi-vie d’un jour) diminuent plus rapidement que la fT4, qui a une demi-vie d’une semaine. Pendant la phase de convalescence, la production d’hormones thyroïdiennes est stimulée et on observe une augmentation de la TSH (jusqu’à 20 mU/l) [3]. Par conséquent, les niveaux de la thyroïde doivent être mesurés à plusieurs reprises au cours de cette phase. Par exemple, un mois plus tard, une TSH auparavant excessive peut revenir dans la norme. En ce qui concerne les besoins en iode, un adulte a besoin d’environ 150 µg d’iode par jour, ce qui est normalement couvert en Suisse par la consommation de sel iodé [2].
Littérature :
- Madariaga AG, et al : The Incidence and Prevalence of Thyroid Dysfunction in Europe : A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2014 ; 99 : 923-931.
- Lehman R : Hypo- et hyperthyroïdie, Prof. Dr méd. R. Lehmann, FOMF médecine interne, Zurich, 24.06.2020.
- Lehmann R : Hypo- et hyperthyroïdie, Prof. Dr med. R. Lehmann, FOMF médecine interne, Zurich 04.12.2019.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(7) : 50
