En 2020, les congrès annuels de l’ATS et de l’ERS ont été entièrement influencés par le virus du SRAS-CoV-2 : les événements sur place ont été fortement réduits, tandis que les offres de participation en ligne se sont multipliées et ont été bien accueillies, même s’il n’a pas été possible de diffuser chaque événement sur le web. Les derniers développements en matière d’asthme et de BPCO ont bien entendu occupé une place importante.
Le professeur Marek Lommatzsch du département de pneumologie de l’université de Rostock (Allemagne) a résumé les points forts et les connaissances sur les deux maladies. Les nouveautés concernaient surtout les trithérapies dans l’asthme et l’utilisation des CSI dans la BPCO.
Prophylaxie de l’asthme et de la BPCO
On sait que l’asthme est beaucoup moins fréquent lorsqu’on adopte un mode de vie rural traditionnel. L’hypothèse la plus courante est que le système immunitaire doit se mettre en place dans les premières années de la vie : “Il a des stimuli de type 1 et de type 2, et nous pensons que tous les stimuli microbiologiques sont nécessaires pour qu’un enfant vivant à la campagne se développe à partir de 2 ou 3 ans. Lommatzsch a expliqué que “la plupart des personnes âgées de plus de 50 ans entrent dans une situation immunitaire normale et ne sont donc pas allergiques”. “Mais si nous prenons un enfant de grande ville, qui a naturellement moins de stimuli microbiens et chez qui l’équilibre fait défaut, cela conduit à ce que les enfants qui développent plus tard de l’asthme prennent pour ainsi dire un mauvais virage dans cette mauvaise stimulation”.
Ce n’est pas un scoop que le microbiome joue un rôle décisif dans le développement de l’asthme. Mais on apprend de plus en plus que la BPCO n’est probablement pas tout à fait étrangère à cette situation. Les soi-disant “origines précoces de la BPCO” ont fait l’objet de nombreux symposiums. Actuellement, on considère que les patients ne développent pas soudainement leur BPCO à 65 ans, mais que des changements et des processus de remodelage commencent à se produire dès l’enfance, l’adolescence et le début de l’âge adulte, en particulier dans les petites voies respiratoires. La cigarette vient plus tard, mais il y a alors déjà une voie respiratoire préparée et pré-malade, sans que le patient ne s’en rende compte. L’expert a fait référence à plusieurs études [1] qui indiquent que la BPCO commence plus tôt que ce que l’on pensait jusqu’à présent et qu’il existe alors déjà une voie respiratoire préparée qui reçoit encore les dommages supplémentaires de la fumée. “Et c’est bien là l’une des explications possibles du fait que seuls certains fumeurs développent une BPCO, alors que beaucoup n’en développent pas, bien qu’ils aient fumé autant”.
Traitement de l’asthme léger
Le professeur Lommatzsch a qualifié le GINA de “révolution internationale”.
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-guideline de l’année dernière, qui a opéré un virage radical : Le prefered controller, c’est-à-dire l’option préférée en cas d’asthme léger en tant que traitement à la demande uniquement, est depuis lors, selon le guide international, le CSI/formotérol au lieu du salbutamol. La quintessence des données sous-jacentes est que la combinaison CSI/formotérol uniquement en cas de besoin est surtout plus sûre que le SABA en cas de besoin, il y a moins d’exacerbations graves. La sécurité étant un aspect essentiel, GINA fait preuve d’une grande cohérence dans ce domaine. D’un autre côté, le problème est que dans certains pays et régions, comme l’Europe, il n’y a pas d’autorisation de mise sur le marché pour le CSI/formotérol uniquement en cas de besoin.
Dans ce contexte, il est intéressant de noter que le nouveau NVL allemand sur l’asthme mentionne clairement les CSI/formotérol comme une option de niveau 1 et 2 uniquement si nécessaire. Toutefois, pas comme une option préférée (car elle n’est pas autorisée), mais au moins comme une alternative possible. C’est certainement important pour la pratique allemande, car la majorité des patients utilisent de toute façon instinctivement les CSI/formotérol à la demande depuis des années. Se référant aux études en cours, le pneumologue a déclaré que l’entrée dans une nouvelle ère avait eu lieu et que l’on pouvait tout à fait s’attendre à ce que la première combinaison arrive l’année prochaine.
Triple thérapie pour l’asthme (CSI/LAMA/LABA)
La trithérapie dans la BPCO est autorisée depuis longtemps. Dans le cas de l’asthme, c’est désormais chose faite : Dans la composition glycopyrronium/indacatérol + furoate de mométasone, la trithérapie a obtenu l’autorisation de mise sur le marché européen et deux autres trithérapies sont attendues pour l’année prochaine (tableau 1). L’étude TRIMARAN/TRIGGER, qui a évalué la composition glycopyrronium/formotérol + béclométasone, a comparé la trithérapie duale à la trithérapie fixe. Le fait que la triple thérapie soit supérieure à la bithérapie n’est pas particulièrement surprenant en soi, mais il est intéressant de noter que la triple thérapie libre (BDP/FF plus tiotropium) n’est pas inférieure à la triple thérapie fixe et reste une option.
L’étude IRIDIUM sur la triple préparation déjà autorisée a mis en évidence un autre aspect intéressant : La mométasone à une dose légèrement inférieure a eu un effet plus important avec la trithérapie que le traitement CSI/LABA à la dose maximale. (Fig. 1). “Je pense donc qu’il s’agira d’un sujet important dans les années à venir : Il est possible que les combinaisons triple-fixes permettent d’économiser des expositions aux stéroïdes”, constate le professeur Lommatzsch.
Traitement de l’asthme sévère
Les lignes directrices internationales recommandent, pour les patients souffrant d’asthme sévère et pour lesquels le traitement par inhalation, y compris les médicaments, n’est pas efficace, de recourir à un traitement par voie orale. de la triple combinaison est épuisée, il est préférable d’utiliser des médicaments biologiques comme traitement de première intention. Les stéroïdes oraux sont dans ce cas des moyens de deuxième choix. Il y a eu un changement de paradigme et, en tant que médecin, il faut aujourd’hui justifier le fait de traiter un patient avec de la prednisolone en traitement de longue durée plutôt que d’utiliser un produit biologique.
Il existe actuellement 5 produits biologiques autorisés ; l’omalizumab anti-IgE, le reslizumab et le mépolizumab anti-IL-5, ainsi que le benralizumab (anti-IL-5(R)) et le dupilumab (anti-IL-4/13). A l’exception du reslizumab, tous les médicaments biologiques sont également autorisés en auto-application. En ce qui concerne les critères d’application, ce n’est pas seulement le biomarqueur qui détermine quel médicament biologique doit être administré, mais aussi, et surtout, l’anamnèse. Les mesures et les indications anamnestiques, telles que la question de savoir s’il s’agit d’un asthme précoce ou tardif, sont au moins aussi importantes que les biomarqueurs ou les éosinophiles. Il est toutefois clair que les 5 médicaments biologiques ciblent le phénotype de type 2. “La question se pose donc toujours de savoir s’il existe aussi un asthme de type 1 ou de type faible, et ces discussions ont à nouveau été intenses lors des congrès”, explique le professeur Lommatzsch. “Nous avons en effet de plus en plus d’études qui montrent toujours la même chose : Que ce soit avec les anti-TNF-alpha, les anti-IL-17, les anti-CXCR2 ou, actuellement présenté à l’ERS, avec les anti-IL-23, les études sont toutes négatives. Chaque fois que l’on s’éloigne du type-2- pour aller vers le type-2-low, c’est toujours un échec”.
L’expert suppose donc “qu’un asthme dit neutrophilique n’existe probablement que très, très rarement”. Il estime que les patients qui marchent comme des asthmatiques neutrophiles peuvent avoir une autre maladie, comme une infection chronique. “Actuellement, nous doutons fortement – et toutes ces études le soulignent encore une fois avec force – qu’il existe vraiment un asthme de type 2 faible qui pourrait répondre à certains médicaments biologiques.
Les CSI dans le traitement de la BPCO
Pour tous les patients atteints de BPCO, le médecin doit d’abord se demander s’ils ont uniquement un problème d’essoufflement ou s’ils ont en plus des exacerbations. En cas d’essoufflement, il existe des bronchodilatateurs à titre thérapeutique, et un traitement de l’insuffisance respiratoire par oxygène ou ventilation est également envisagé. Certains patients peuvent également bénéficier d’une réduction du volume pulmonaire à titre palliatif. Mais si des exacerbations s’y ajoutent, les stéroïdes inhalés jouent un rôle. Cette décision peut être soutenue par les éosinophiles sanguins, car un nombre de >300 cellules/μl rend probable un bénéfice de l’ICS. En outre, il existe d’autres options pour réduire les exacerbations, des mesures de rééducation au roflumilast en passant par la vaccination et le traitement des comorbidités.
Comme le montre le tableau 1, il existe déjà deux trithérapies autorisées pour la BPCO et une troisième, composée de glycopyrronium/formotérol + budésonide, est attendue pour 2021. L’étude d’homologation (ETHOS) montre, tout comme les études des autres triples, que plus le nombre d’éosinophiles est élevé, plus le patient bénéficie de l’ajout du stéroïde inhalé. C’est la raison pour laquelle l’ERS a publié un guide sur le retrait des ICS, qui donne des recommandations sur le moment où l’on peut arrêter un stéroïde inhalé en toute sécurité. La quintessence des résultats de l’étude est reflétée : Les patients qui n’exacerbent pas et qui ont peu d’éosinophiles peuvent se passer du stéroïde inhalé en toute sécurité, alors que les patients qui exacerbent et qui ont beaucoup d’éos doivent absolument le conserver. (Fig. 2). Lommatzsch, il ne faut pas donner un triple à tout le monde, car l’étude ETHOS a clairement montré qu’il existe un risque accru de pneumonie, qui n’est pas dramatique.
Enfin, le pneumologue a souligné un aspect surprenant : sous trithérapie, on observe une certaine réduction de la mortalité. “Jusqu’à présent, nous ne pouvons pas l’expliquer de manière mécanique, car les exacerbations ne suffisent pas”, a-t-il reconnu. Mais maintenant que deux grandes études randomisées en aveugle, IMPACT et ETHOS, ont montré cet effet, il faut se demander pourquoi les stéroïdes inhalés pourraient réduire la mortalité. Si cela est confirmé par d’autres études, il faudrait bien sûr réfléchir à l’opportunité et à la manière de l’intégrer dans le cadre thérapeutique.
Source : Séminaire Streamed-up “PneumoLive : Post ATS/ERS”.
Littérature :
- Polverino F, Soriano JB : Eur Respir J 2020 ; 55 : 1902457 ; doi : 10.1183/13993003.02457-2019.
- Kerstjens HAM, et al : Lancet Respiratory Medicine 2020 ; 10 : P1000-P1012 ; doi : 10.1016/S2213-2600(20)30190-9.
- Chalmers JD, et al : Eur Respir J 2020 ; 55 : 2000351 ; doi : 10.1183/13993003.00351-2020.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020 ; 2(4) : 20-22 (publié le 2.12.20, ahead of print)
