La majorité des cas de tuberculose (TB) affectent les poumons, mais environ 20% des cas actifs représentent la tuberculose extra-pulmonaire (EPTB), qui peut affecter n’importe quel endroit du corps humain, y compris les os, les articulations et les ganglions lymphatiques. La plupart des cas d’EPTB sont détectés chez des patients séropositifs, mais l’incidence globale augmente avec le degré d’immunosuppression.
Un jeune homme de 22 ans souffrant d’un diabète sucré de type 1 non contrôlé, d’un taux d’HbA1c de 11,8% et d’une dermatomyosite (NXP2+) s’est présenté à l’équipe du Dr Caroline Jansen de la Emory University School of Medicine à Atlanta, Géorgie [1]. Le patient avait de la fièvre (max. 39,4°C) depuis 3 jours, une forte douleur dans la cuisse gauche et était incapable de marcher. Le traitement de la dermatomyosite comprenait de la prednisone, du méthotrexate, du tofacitinib et des immunoglobulines intraveineuses pendant les poussées. On lui a prescrit 25 U d’insuline glargine deux fois par jour et 10 à 12 U d’insuline lispro pendant les repas. Dans ses antécédents, un abcès du membre inférieur gauche (LLE) avait été incisé et drainé 2 ans auparavant, dans lequel se sont multipliés des streptocoques du groupe B et des staphylocoques dorés sensibles à la méthicilline. Une pneumonie a été diagnostiquée il y a quatre mois et, selon l’expérience, il a été traité par lévofloxacine/linézolide. A son arrivée, il a signalé qu’il n’avait pas de symptômes pulmonaires et qu’il n’avait pas consommé de drogues ni eu d’activité sexuelle au cours de l’année précédente. Il avait récemment travaillé dans une entreprise de pompes funèbres.
A l’arrivée, le patient était tachycarde, normotendu et sans fièvre. L’examen physique a révélé un genou gauche et une cuisse latérale distale douloureux, chauds et rouges, avec une liberté de mouvement limitée en raison de la douleur ; l’échographie au point d’intervention n’a montré aucune accumulation de liquide au-dessus de la cuisse latérale distale gauche. Les résultats de laboratoire étaient suspects pour une hyponatrémie hyperosmolaire (122 mmol/l), une hyperglycémie (670 mg/dl) avec un taux élevé de bêta-hydroxybutyrate, une acidose métabolique et une thrombocytose (648×109/l). D’autres tests ont révélé une augmentation des D-dimères, de la protéine C-réactive (50 mg/dl) et de la vitesse de sédimentation (94 mm/h).
Détection d’une infection à M. tuberculosis
L’examen des infections a révélé un test de réaction en chaîne à la polymérase COVID-19 négatif, un taux de bêta-D-glucane positif (1,3) et un QuantiFERON or positif pour détecter une infection à Mycobacterium tuberculosis. La tomodensitométrie du thorax a révélé une lésion cavitaire dans le lobe inférieur gauche. En outre, le lavage broncho-alvéolaire a révélé la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants et la culture associée était positive pour M. tuberculosis. En outre, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du poumon gauche a révélé une myosite/fasciite inflammatoire. L’IRM de la colonne vertébrale a montré des changements chroniques compatibles avec un traitement chronique aux stéroïdes, sans aucun signe de maladie de Pott.
A l’admission, on a administré de la vancomycine + pipéracilline/tazobactam, de l’immunoglobuline intraveineuse (2 g/kg), de l’insuline et des doses élevées de prednisone. En l’absence de facteurs de risque de maladie pharmacorésistante, la rifampicine, l’isoniazide, le pyrazinamide et l’éthambutol (RIPE) ont été administrés après confirmation de la tuberculose et un test GeneXpert MTB/RIF négatif. Après avoir observé une amélioration modérée des symptômes après le début du traitement, le patient a été renvoyé chez lui avec la recommandation de procéder à des examens complémentaires.
Présentation de nouveau après 3 mois
Trois mois plus tard, le patient s’est présenté à nouveau et s’est plaint de douleurs dorsales et d’une lombalgie croissantes pendant plusieurs semaines, accompagnées d’un gonflement du visage, de fièvre, de malaise et d’anorexie. Il n’a pas signalé de sueurs nocturnes, de toux, d’expectorations, d’altérations cutanées, de faiblesse musculaire ou de dysurie. Il suivait également son traitement antituberculeux (rifampicine/isoniazide) et son schéma de traitement de la dermatomyosite, n’avait pas de fièvre et était tachycarde. Les résultats de l’examen ont montré une sensibilité diffuse à la pression des deux membres inférieurs avec une zone de fluctuation sensible au milieu de la cuisse postéro-latérale gauche.
Les examens de laboratoire ont révélé une hyperglycémie (679 mg/dl), un taux d’HbA1c de 13,0%, une protéine C-réactive de 9,9 mg/dl, une vitesse de sédimentation de 93 mm/h et une aldolase de 14,6 U/dl.
En outre, l’IRM des membres inférieurs a montré des œdèmes intramusculaires et myofasciaux diffus bilatéraux et une accumulation de liquide complexe, multiloculaire, intermusculaire et sous-fasciale dans le compartiment proximal-moyen-postérieur de la cuisse gauche. Selon le Dr Jansen, l’aspiration de la collection de liquide a été préférée au drainage chirurgical. L’histopathologie a montré des fibres musculaires nécrotiques focales et des fibres atrophiques périfasciculaires avec une légère inflammation endomysiale (Fig. 1). La coloration des tissus était positive pour les CD3 et les CD20. Les cultures anaérobies, aérobies et fongiques de l’aspirat étaient négatives. La culture de confirmation des bacilles acido-alcoolo-résistants a révélé la présence de M. tuberculosis, les tests montrant une pan-sensibilité au RIPE.
Un abcès polymicrobien comme signe avant-coureur ?
Ce cas inhabituel d’EPTB a montré une présentation complexe de myosite tuberculeuse chez un patient immunodéprimé, soulignant l’interaction compliquée entre les facteurs de risque et le développement de la maladie, la complexité des mécanismes immunitaires derrière l’ETPB et la variabilité des présentations cliniques de la tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire, écrivent les auteurs.
Un diagnostic définitif nécessite souvent des tests histopathologiques, culturels et moléculaires. Selon Jansen et al., le diagnostic est souvent retardé en raison de l’ampleur du diagnostic différentiel pour des symptômes similaires à ceux de la myosite. L’état du patient ne s’est pas amélioré malgré le traitement d’une poussée de dermatomyosite, et une amélioration des symptômes n’a été observée qu’après le début du traitement RIPE. Lors de sa présentation suivante, une poussée de dermatomyosite était moins probable, car le traitement immunosuppresseur du patient avait été réduit depuis son diagnostic de tuberculose et il ne présentait pas de faiblesse musculaire. En raison de l’amélioration des symptômes après le début du traitement RIPE, le diagnostic principal était celui d’une myosite liée à la TB.
L’immunosuppression est un risque bien décrit de tuberculose, et le risque de tuberculose est particulièrement élevé chez les patients immunodéprimés, tels que les patients VIH ou les patients prenant des antirhumatismaux modificateurs de la maladie. En outre, le diabète est associé à un risque plus élevé de tuberculose et à des résultats de traitement défavorables. Le mécanisme à l’origine de ce phénomène est inconnu, bien qu’une production altérée de cytokines puisse y contribuer. Le taux d’HbA1c du patient s’est détérioré entre les présentations, ce qui peut être dû à une augmentation de son traitement par stéroïdes ou à des difficultés persistantes d’accès à ses médicaments, ont souligné les auteurs. Dans les deux cas, son diabète pourrait avoir contribué à son infection. Les patients immunodéprimés, comme ceux atteints de co-infection VIH/TB, sont connus pour présenter des symptômes atypiques, ce qui pourrait expliquer en partie la symptomatologie de ce patient.
Risque accru en travaillant dans une entreprise de pompes funèbres
Bien qu’aucune culture n’ait été réalisée, la pneumonie qui a eu lieu représentait probablement la caverne de la tuberculose en développement. Le régime antibiotique ne traiterait qu’incomplètement la tuberculose et ne pénétrerait que peu dans l’appareil locomoteur, ce qui pourrait expliquer la résolution de ses symptômes pulmonaires et l’apparition d’une myosite sans symptômes pulmonaires. Ces antécédents et la suspicion croissante d’une infection à M. tuberculosis ont conduit à la réalisation d’un scanner thoracique lors de l’admission. Cela souligne l’importance de surveiller les signes d’infection chez les patients immunodéprimés. Il peut être conseillé d’opter pour un traitement définitif basé sur la culture, en particulier chez les patients immunodéprimés, car le risque d’infection tuberculeuse est plus élevé chez eux, selon les médecins américains.
En outre, la myosite tuberculeuse est plus fréquente chez les patients atteints de maladies auto-immunes, notamment les patients atteints de dermatomyosite/polymyosite, et chez ces patients, la myosite du membre inférieur proximal est typique. Cela pourrait être dû à l’association de ces maladies avec une faiblesse musculaire proximale. Cependant, selon le Dr Jansen, cela n’expliquerait pas la prédilection pour la présentation de la myosite tuberculeuse dans les membres inférieurs chez ces patients. Lors d’un examen plus approfondi, l’historique a révélé que son patient avait précédemment eu un abcès polymicrobien dans son LLE proximal, ce qui soulève la question de savoir si cela a préparé le site pour une infection ultérieure.
Le patient n’a pas eu d’expositions habituelles : Il n’avait pas de contacts proches, n’avait pas immigré d’une zone endémique, n’avait jamais déménagé et n’avait jamais travaillé dans des établissements pénitentiaires ou des maisons de soins. Cependant, il a récemment travaillé comme employé dans une entreprise de pompes funèbres, ce qui implique la réalisation de procédures d’aérosolisation et est associé à un risque accru d’exposition à la tuberculose. Cela pourrait expliquer le passage du patient d’un test QuantiFERON négatif deux années consécutives auparavant à un test positif au moment du diagnostic et souligne l’importance d’une anamnèse détaillée lors de l’établissement d’un diagnostic différentiel et d’un plan de diagnostic.
Littérature :
- Jansen C, et al : Mycobacterium tuberculosis Myositis Without Concurrent Pulmonary Symptoms in a Patient With Immunosuppression. AIM Clinical Cases 2024 ; 3 : e230950 ; doi : 10.7326/aimcc.2023.0950.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024 ; 6(4) : 22-23
