Na maioria dos casos, a tuberculose (TB) afecta os pulmões, mas cerca de 20% dos casos activos são de tuberculose extrapulmonar (EPTB), que pode afetar qualquer parte do corpo humano, incluindo ossos, articulações e gânglios linfáticos. A maioria dos casos de EPTB encontra-se em doentes com VIH; no entanto, a incidência global aumenta com o grau de imunossupressão.
Um homem de 22 anos com diabetes mellitus tipo 1 não controlada, uma HbA1c de 11,8% e dermatomiosite (NXP2+) apresentou-se à equipa da Dra. Caroline Jansen na Faculdade de Medicina da Universidade Emory em Atlanta, Geórgia [1]. O doente tinha febre (máx. 39,4°C) há 3 dias, dores fortes na coxa esquerda e não conseguia andar. O tratamento para a dermatomiosite incluiu prednisona, metotrexato, tofacitinib e imunoglobulina intravenosa durante as recaídas. Foram-lhe prescritas 25 U de insulina glargina duas vezes por dia e 10 a 12 U de insulina lispro às refeições. Tinha antecedentes de abcesso no membro inferior esquerdo (MIE), incisado e drenado há 2 anos, no qual proliferavam Streptococcus do grupo B e Staphylococcus aureus susceptíveis à meticilina. Foi-lhe diagnosticada uma pneumonia há quatro meses, tendo sido medicado com levofloxacina/linezolida de acordo com a experiência. À chegada, referiu que não tinha sintomas pulmonares e que não tinha consumido drogas ou sido sexualmente ativo no último ano. Tinha trabalhado recentemente numa agência funerária.
À chegada, o doente estava taquicárdico, normotenso e afebril. O exame físico revelou um joelho esquerdo e uma coxa lateral distal dolorosos, quentes e avermelhados, com limitação da amplitude de movimentos devido à dor. A ecografia no local de prestação de cuidados não revelou qualquer acumulação de líquido na coxa lateral distal esquerda. Os resultados laboratoriais revelaram hiponatrémia hiperosmolar (122 mmol/l), hiperglicemia (670 mg/dl) com beta-hidroxibutirato elevado, acidose metabólica e trombocitose (648×109/l). Outros exames revelaram um valor aumentado de D-dímero, proteína C-reactiva (50 mg/dl) e uma velocidade de sedimentação de eritrócitos aumentada (94 mm/h).
Deteção de uma infeção por M. tuberculosis
O exame de infeção revelou um teste de reação em cadeia da polimerase COVID-19 negativo, um valor de beta-D-glucano positivo (1,3) e um QuantiFERON-Gold positivo para a deteção de uma infeção por Mycobacterium tuberculosis. A tomografia computorizada do tórax mostrou uma lesão cavitária no lobo inferior esquerdo. Além disso, a lavagem broncoalveolar revelou bacilos álcool-ácido resistentes e a cultura correspondente foi positiva para M. tuberculosis. Além disso, a ressonância magnética (RM) do pulmão esquerdo mostrou miosite/fasciite inflamatória. A RM da coluna vertebral mostrou alterações crónicas consistentes com tratamento crónico com esteróides, sem evidência de doença de Pott.
Na admissão, foi administrada vancomicina + piperacilina/tazobactam, imunoglobulina intravenosa (2 g/kg), insulina e doses acrescidas de prednisona. Como não havia factores de risco para doença resistente aos medicamentos, foram administrados rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE) após confirmação de tuberculose e um teste GeneXpert MTB/RIF negativo. Depois de se ter observado uma melhoria moderada dos sintomas após o início do tratamento, o doente teve alta para casa com a recomendação de efetuar mais exames de acompanhamento.
Reapresentação após 3 meses
Três meses mais tarde, o doente voltou a apresentar-se com queixas de várias semanas de dores crescentes nas costas e no LLE, acompanhadas de inchaço facial, febre, mal-estar e anorexia. Não referiu suores noturnos, tosse, produção de expetoração, lesões cutâneas, fraqueza muscular ou disúria. Também aderiu ao tratamento da tuberculose (rifampicina/isoniazida) e ao seu regime de tratamento da dermatomiosite, estava afebril e taquicárdico. O exame revelou sensibilidade difusa dos membros inferiores bilaterais com uma área sensível flutuante no centro da coxa póstero-lateral esquerda.
Os exames laboratoriais revelaram uma hiperglicemia (679 mg/dl), um valor de HbA1c de 13,0%, uma proteína C-reactiva de 9,9 mg/dl, uma velocidade de sedimentação eritrocitária de 93 mm/h e uma aldolase de 14,6 U/dl.
Além disso, a ressonância magnética dos membros inferiores revelou um edema intramuscular e miofascial difuso bilateral e uma coleção complexa, multilocular, intermuscular e subfascial no compartimento proximal e médio-posterior da coxa esquerda. Segundo o Dr. Jansen, a aspiração da coleção de líquido foi preferida à drenagem cirúrgica. A histopatologia revelou fibras musculares necróticas focais e fibras atróficas perifasciculares com inflamação endomisial ligeira (Fig. 1). A coloração dos tecidos foi positiva para CD3 e CD20. As culturas anaeróbias, aeróbias e fúngicas do aspirado foram negativas. A cultura para confirmação de bacilos álcool-ácido resistentes revelou M. tuberculosis, com testes que revelaram pan-sensibilidade ao RIPE.
O abcesso polimicrobiano é um prenúncio?
Este caso invulgar de EPTB mostrou uma apresentação complexa de miosite tuberculosa num doente imunocomprometido, salientando a intrincada interação entre os factores de risco e o desenvolvimento da doença, a complexidade dos mecanismos imunitários subjacentes à ETPB e a variabilidade das apresentações clínicas da tuberculose pulmonar e extrapulmonar, escrevem os autores.
Um diagnóstico definitivo requer frequentemente testes histopatológicos, culturais e moleculares. De acordo com Jansen et al., o diagnóstico é frequentemente atrasado devido ao extenso diagnóstico diferencial para sintomas semelhantes aos da miosite. A condição do doente não melhorou apesar do tratamento de um surto de dermatomiosite, e a melhoria dos sintomas só foi observada quando foi iniciada a terapêutica com RIPE. Na sua apresentação seguinte, era menos provável uma crise de dermatomiosite, uma vez que a terapêutica imunossupressora do doente tinha sido reduzida desde o seu diagnóstico de TB e não apresentava fraqueza muscular. Devido à melhoria dos sintomas após o início da terapêutica RIPE, o diagnóstico primário foi miosite relacionada com a TB.
A imunossupressão é um risco bem descrito para a tuberculose, e o risco de tuberculose está particularmente aumentado em doentes imunocomprometidos, como os doentes com VIH ou os doentes que tomam medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença. Além disso, a diabetes está associada a um maior risco de tuberculose e a resultados desfavoráveis do tratamento. O mecanismo que está na origem deste fenómeno é desconhecido, embora a produção de citocinas diminuída possa contribuir para tal. A HbA1c do doente piorou entre as apresentações, o que pode dever-se a um aumento da sua terapia com esteróides ou a uma dificuldade continuada de acesso à sua medicação, sublinham os autores. Em ambos os casos, a sua diabetes pode ter contribuído para a sua infeção. Sabe-se que os doentes imunocomprometidos, como os que têm co-infecções VIH/TB, apresentam sintomas atípicos, o que poderia explicar em parte os sintomas deste doente.
Risco acrescido devido ao trabalho numa agência funerária
Embora não tenham sido efectuadas culturas, a pneumonia que ocorreu representava provavelmente a cavidade da TB em desenvolvimento. O esquema antibiótico trataria apenas de forma incompleta a TB com pouca penetração no sistema músculo-esquelético, o que poderia explicar a resolução dos seus sintomas pulmonares e o aparecimento de miosite sem sintomas pulmonares. Esta história e a suspeita crescente de infeção por M. tuberculosis levaram à realização de uma TAC torácica na admissão. Este facto realça a importância da observação de sinais de infeção em doentes imunocomprometidos. Pode ser aconselhável optar por um tratamento definitivo, baseado em culturas, especialmente em doentes imunocomprometidos, uma vez que estes correm um risco acrescido de infeção por TB, afirmaram os médicos norte-americanos.
Além disso, a miosite tuberculosa é mais frequente em doentes com doenças auto-imunes, em particular nos doentes com dermatomiosite/polimiosite, e a miosite proximal dos membros inferiores é típica nestes doentes. Este facto pode dever-se à associação destas doenças com a fraqueza muscular proximal. No entanto, segundo o Dr. Jansen, este facto não explicaria a predileção pela apresentação de miosite tuberculosa nas extremidades inferiores nestes doentes. Após uma investigação mais aprofundada, a história revelou que o seu doente tinha tido anteriormente um abcesso polimicrobiano no seu ELL proximal, levantando a questão de saber se este facto tinha preparado o local para uma infeção subsequente.
O doente não teve exposições habituais: Não tinha contactos próximos, não tinha migrado de uma área endémica, nunca se mudou e nunca trabalhou em estabelecimentos prisionais ou lares de idosos. No entanto, tinha sido recentemente contratado como funcionário de uma agência funerária, o que implica a realização de procedimentos de aerossolização e está associado a um risco acrescido de exposição à TB. Este facto pode explicar a conversão do doente de um teste QuantiFERON negativo dois anos consecutivos antes para um teste positivo na altura do diagnóstico e realça a importância de uma história clínica detalhada para estabelecer um diagnóstico diferencial e um plano de diagnóstico.
Literatura:
- Jansen C, et al: Miosite por Mycobacterium tuberculosis sem sintomas pulmonares simultâneos em um paciente com imunossupressão. AIM Clinical Cases 2024; 3: e230950; doi: 10.7326/aimcc.2023.0950.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2024; 6(4): 22-23
