Symptômes, examens et options thérapeutiques

La prévalence des troubles du comportement alimentaire et des troubles de l’alimentation dans le sport de compétition est élevée, allant jusqu’à 45% pour les athlètes féminines d’élite et jusqu’à 19% pour les athlètes masculins. Les facteurs de risque pour le développement d’un trouble alimentaire dans le sport peuvent être divisés en facteurs de risque généraux, spécifiques au sport et spécifiques au sexe. Dans le sport de compétition, on distingue les troubles alimentaires “classiques” selon la CIM-10 ou le DSM-5 et les phénotypes de comportement alimentaire perturbé spécifiques au sport, comme l’anorexie athlétique et la dysmorphie musculaire. Les comorbidités psychiatriques dans le contexte d’un comportement alimentaire perturbé dans le sport sont les troubles psychotiques, le syndrome de surentraînement et l’addiction au sport. Le système de points existant pour la stratification des risques et la prise de décision concernant la participation au sport, la distance et le “retour au jeu” de la déclaration de consensus de la coalition Triade devrait être utilisé dans l’activité clinique.

Les troubles du comportement alimentaire et les troubles alimentaires sont plus fréquents chez les athlètes que chez les non-athlètes. La prévalence des troubles du comportement alimentaire est estimée jusqu’à 45% chez les athlètes féminines d’élite et jusqu’à 19% chez les hommes [1].

Le type de sport et le niveau de compétition, le sexe et l’âge ont une influence décisive sur le risque pour un athlète de développer un comportement alimentaire perturbé ou un trouble alimentaire [1]. Les athlètes féminines pratiquant des sports esthétiques comme la gymnastique rythmique présentent un risque particulièrement élevé de développer un trouble alimentaire [2]. Dans les sports de balle et les sports où la corpulence et le poids sont considérés comme moins importants, les athlètes présentent un risque plus faible, mais néanmoins plus élevé que les non-athlètes [3]. Des études sur les athlètes d’élite norvégiens ont rapporté des taux de prévalence des troubles alimentaires de plus de 30% pour les athlètes pratiquant des sports esthétiques et de 11% pour ceux pratiquant des sports de balle [3,4]. Des résultats similaires ont été obtenus par des études sur des athlètes d’élite australiens [5]. Dans une autre étude portant sur des athlètes féminines françaises d’élite, la plus forte présence de troubles alimentaires a été constatée dans les sports d’endurance et les sports esthétiques ; les athlètes masculins étaient les plus touchés dans les sports de classe de poids comme la lutte et la boxe [6].

Les troubles alimentaires sont multifactoriels et résultent d’une interaction entre des facteurs de vulnérabilité biologiques, sociaux et psychologiques [7,8]. Les facteurs de risque pour le développement d’un trouble alimentaire dans le sport peuvent être classés en facteurs de risque généraux, spécifiques au sport et spécifiques au sexe, ou en facteurs de risque spécifiques au sport et non spécifiques au sport (tableau 1). On suppose que le risque accru pour les athlètes de développer un comportement alimentaire perturbé est déclenché par les facteurs de risque spécifiques au sport [9]. Cette hypothèse est également utilisée dans le modèle étiologique de Petrie et Greenleaf [10]. Ce modèle implique l’idée que les athlètes sont soumis à deux types de pression. D’une part, dans le sport, il y a la pression de posséder un corps idéal pour une performance physique optimale, qui varie d’un sport à l’autre en raison des différentes exigences corporelles. D’autre part, il existe une pression sociale occidentale pour être mince. Cette dernière concerne à la fois les athlètes et les non-athlètes, tandis que la pression dans le sport ne concerne que les athlètes et explique peut-être la prévalence plus élevée des troubles alimentaires chez les athlètes.

Triade d’athlètes féminines

La triade des athlètes féminines, ci-après dénommée “triade”, fait référence à la relation mutuelle entre la disponibilité énergétique, le statut menstruel et la santé osseuse (Fig. 1) [11]. La disponibilité énergétique a une influence directe sur le statut menstruel, tandis que la disponibilité énergétique et le statut menstruel ont tous deux une influence directe sur la santé osseuse. Les manifestations cliniques de la triade et les critères cliniques graves sont la faible disponibilité énergétique (avec/sans trouble alimentaire cliniquement manifeste), l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle et l’ostéoporose. Les filles et les femmes physiquement actives se déplacent à des vitesses différentes le long des différentes composantes de la triade, en fonction de leur consommation alimentaire et de leur comportement en matière d’activité physique.

Les estimations de la prévalence des trois critères cliniques graves de la triade dans le sport sont comprises entre 0 et 16% ; en revanche, les estimations d’un ou deux composants sont beaucoup plus élevées et approchent les 50 à 60% pour certains groupes d’athlètes [12]. Des études récentes ont également décrit des critères d’évaluation cliniques graves chez des athlètes adolescents [12]. Cette situation est préoccupante, notamment parce que 90% de la masse osseuse maximale est atteinte à 18 ans [13], et parce que les adolescents ont besoin d’une alimentation adéquate et d’un fonctionnement hormonal normal pendant cette période critique du développement pour une minéralisation osseuse optimale.

D’autres conséquences potentielles de la triade sont un dysfonctionnement endothélial associé à des effets cardiovasculaires, des fractures de stress et des blessures musculo-squelettiques [12]. Il faut également tenir compte de l’impact important sur la performance physique d’une disponibilité énergétique constamment faible, car les blessures musculo-squelettiques mettent l’athlète hors d’état de nuire et réduisent la performance en compétition. Vanheest et al. [14] rapportent que les nageuses d’élite de la relève présentant des troubles du cycle menstruel et des signes de faible disponibilité énergétique étaient moins performantes que leurs homologues ayant un cycle normal.

Par analogie avec la triade des athlètes féminines, une triade des athlètes masculins a également été décrite, mais elle a été peu étudiée jusqu’à présent et fait l’objet d’une attention clinique beaucoup plus rare, notamment parce que les troubles du système reproducteur dus à la faible testostérone ne sont souvent pas reconnus [1]. Outre le statut de la testostérone, la disponibilité énergétique (et le comportement alimentaire) et la santé osseuse sont d’autres composantes de la triade de l’athlète masculin.

Comportement alimentaire perturbé et troubles alimentaires dans le sport de compétition

Dans le sport, on peut distinguer les troubles alimentaires “classiques” selon la CIM-10 ou le DSM-5 et les phénotypes spécifiques au sport de comportements alimentaires perturbés. Au niveau intra-individuel, les troubles alimentaires présentent généralement une grande constance, mais au cours de l’évolution de la maladie, il est très fréquent d’observer des alternances entre l ‘anorexie mentale, la boulimie nerveuse et les troubles alimentaires atypiques ou “Eating Disorders not Otherwise Specified” (EDNOS) [7]. Il en va probablement de même dans le sport, si ce n’est que les phénotypes des troubles alimentaires doivent être étendus à ceux spécifiques au sport. Un bon modèle dans ce contexte est celui d’un continuum de comportements alimentaires perturbés. Pugliese et al. [30] ont mené en 1983 les Anorexie athlétique comme un concept de trouble alimentaire subclinique induit par le sport, qui a été modifié par la suite par Sundgot-Borgen [3]. (Tab.2). Le site Boulimie d’exercice, où l’activité physique est utilisée comme mesure compensatoire et active après une crise de boulimie, mais aussi après un repas “normal”, ne se trouve en revanche jusqu’à présent que dans des revues sportives et des forums Internet et correspond à la description de la boulimie nerveuse. Le danger des phénotypes spécifiques au sport réside donc principalement dans la banalisation et la sociabilité d’un trouble cliniquement manifeste et grave du comportement alimentaire. Par Pope et al. la dysmorphie musculaire a été introduite en 1993 [15]. Les caractéristiques principales sont la peur de ne pas être suffisamment musclé et le besoin d’avoir un physique musclé et maigre, avec pour conséquence une activité physique excessive, des changements de comportement alimentaire, des régimes extrêmes, l’utilisation de compléments alimentaires, l’abus de stéroïdes anabolisants (-androgènes) et de substances [16]. La dysmorphie musculaire est plus souvent diagnostiquée chez les jeunes adultes, et les bodybuilders sont considérés comme un groupe à haut risque [16]. La question de savoir si la dysmorphie musculaire est ou non un trouble alimentaire est controversée. Dans le DSM-5, elle est classée parmi les troubles dysmorphiques corporels (“body dysmorphic disorders”) avec la spécification “with muscle dysmorphia”, mais elle n’est pas encore mentionnée dans la CIM. Les outils de dépistage et de diagnostic des troubles alimentaires visent généralement la recherche d’un corps mince et non musclé ainsi qu’un faible poids corporel, plutôt que d’autres signes distinctifs d’une faible disponibilité énergétique, tels qu’une masse grasse réduite et un métabolisme de base diminué. Si l’on tient compte de ces limites des outils de dépistage et de diagnostic, les caractéristiques clés mentionnées ci-dessus et le comportement qui en résulte sont de bonnes raisons de considérer la dysmorphie musculaire comme un trouble alimentaire. La forte fixation sur une alimentation saine, appelée orthorexie par Bratmann en 1997 [17], caractérisée par une préoccupation excessive et chronophage pour une alimentation saine, n’est actuellement pas considérée comme une maladie, mais comme une attitude consciente de la santé [18]. Ce n’est que dans les cas extrêmes que la forte fixation sur une alimentation saine doit devenir pathologique, avec des régimes très restrictifs et l’évitement de nombreux aliments considérés comme nocifs [18]. La prévalence de l’orthorexie dans la population générale est estimée à environ 7% [19]. Une étude portant sur plus de 500 athlètes a révélé un comportement orthorexique chez plus d’un quart d’entre eux [20].

Pour être complet, il convient également d’introduire brièvement le terme d’obésité athlétique, qui décrit un trouble alimentaire spécifique au sport chez les athlètes présentant une masse graisseuse importante [21]. On en trouve des exemples dans la lutte sumo ou la natation en eau libre et sur longue distance. Le “binge eating”, c’est-à-dire un comportement alimentaire incontrôlé lié à la pratique excessive d’un sport, mais aussi après l’abandon d’un sport de compétition, peut être observé de plus en plus souvent chez les sportifs, bien que des données plus précises à ce sujet ne soient pas encore disponibles dans la littérature.

Continuum des troubles du comportement alimentaire

Dans le concept de triade, les différents phénotypes de troubles alimentaires décrits ci-dessus peuvent être représentés et compris le long du spectre de la disponibilité énergétique et du comportement alimentaire [11] et/ou d’un continuum. Ce continuum de comportements alimentaires perturbés commence par un régime sain et orthorexique, une réduction de l’apport énergétique et des pertes de poids successives, puis progresse avec des régimes restrictifs, un régime chronique, des fluctuations de poids fréquentes, le jeûne, la déshydratation passive comme le sauna et les bains chauds, la déshydratation active comme le port de survêtements pendant l’exercice. Les troubles alimentaires “classiques” que sont l’anorexie mentale et la boulimie nerveuse représentent alors la fin de ce continuum de comportements alimentaires perturbés.

Comorbidités psychiatriques

Les troubles alimentaires sont souvent associés à d’autres troubles psychologiques, les troubles de l’axe I (troubles psychiatriques généraux), la dépression, les troubles anxieux et obsessionnels, mais aussi les troubles de l’axe II (troubles de la personnalité) sont fréquents et peuvent avoir une influence déterminante sur l’évolution du trouble alimentaire et doivent être pris en compte dans le traitement [22,23]. Comorbidités psychiatriques à prendre en compte dans le contexte d’un comportement alimentaire perturbé dans le sport (cf. Aperçu [24]) : Les troubles psychotiques sont globalement rares dans le sport, mais ils revêtent une grande importance dans le contexte de la dysmorphie musculaire ou de l’utilisation de stéroïdes anabolisants-androgènes et doivent être pris en compte. Le syndrome de surentraînement, défini comme une perte de capacité de performance avec ou sans signes physiologiques et psychologiques, après un entraînement excessif et prolongé, et l’addiction au sport sont les comorbidités les plus importantes. Alors que l’ addiction primaire au sport est rare, le type secondaire est fréquent et apparaît alors comme une comorbidité d’une maladie mentale, typiquement un trouble alimentaire. Il est important de tenir compte d’une éventuelle addiction au sport chez les athlètes souffrant d’un trouble alimentaire, car le traitement du seul trouble alimentaire peut entraîner une augmentation des symptômes de l’addiction au sport si celle-ci n’est pas détectée, et inversement, le traitement de la seule addiction au sport peut entraîner une augmentation des symptômes du trouble alimentaire. Des études menées chez des sportifs ont fait état d’une prévalence de l’addiction au sport de 3 à 4,5% [25]. D’autres comorbidités qui peuvent être pertinentes dans le contexte des troubles du comportement alimentaire dans le sport sont le syndrome de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) et le délire. L’hypernatrémie, l’hyperthermie ou le coup de chaleur peuvent être des causes de délire aigu, qui peut survenir en particulier chez les athlètes d’endurance.

Avis et prises de position

Au cours de la dernière décennie, le Comité international olympique (CIO) [9], l’American College of Sports Medicine (ACSM) [11] et la National Athletic Trainer Association (NATA) américaine [26] ont publié des déclarations et des documents de synthèse sur les comportements alimentaires perturbés et les troubles alimentaires dans le sport de compétition. Les prises de position de l’ACSM et du CIO font référence à la triade des athlètes féminines ; le document de synthèse de la NATA traite des troubles du comportement alimentaire et des troubles alimentaires chez les athlètes féminines et masculines. Une limite importante de ces documents est ou a été qu’ils ne concernaient que les athlètes féminines, à l’exception du document NATA qui visait également les athlètes masculins. Une autre limite de ces documents est qu’aucun d’entre eux ne formulait de recommandations sur les conditions dans lesquelles les athlètes concernés pouvaient reprendre leur sport ; autrement dit, les critères d’un “retour au jeu” (Return-To-Play, RTP) faisaient défaut.

La déclaration de consensus de la Female Athlete Triad Coalition [27] et la mise à jour de la déclaration du CIO [28], également publiée en 2014, ont permis de réduire partiellement les restrictions susmentionnées. La déclaration de consensus de la coalition de la triade [27] devait, d’une part, compléter la déclaration ACSM révisée en 2007 [11] et, d’autre part, fournir aux médecins, aux formateurs et aux autres prestataires de soins de santé des directives cliniques sur le dépistage, le diagnostic et le traitement de la triade. Et, contrairement aux documents précédents, la déclaration de consensus contenait désormais des recommandations claires en matière de RTP.

Les auteurs de la déclaration de consensus proposent un système de points pour la stratification du risque, qui tient compte de l’ampleur du risque et qui devrait aider les médecins à prendre des décisions concernant la participation au sport, la distance et le RTP.

La mise à jour de la déclaration de l’OIC [28], publiée en 2014, fournit également des directives sur l’évaluation des risques, le traitement et le RTP. Le nouveau terme “Relative Energy Deficiency in Sport” (RED-S) vise à refléter la complexité de cette condition et le fait que les athlètes masculins peuvent également être affectés. Depuis, cette nouvelle appellation fait l’objet de controverses. La principale critique adressée à la nouvelle désignation est qu’elle n’est pas suffisamment étayée scientifiquement [29]. Ci-dessus, nous avons donc utilisé le concept de triade, qui présente des preuves publiées depuis plus de 30 ans, et n’avons pas abordé le RED-S plus en détail. En conséquence, le contenu de cet article s’inspire de l’avis de l’ACSM [11] et de la déclaration de consensus de la coalition tripartite [27].

Prévention, dépistage, diagnostic et traitement

La prévention et l’intervention précoce des troubles du comportement alimentaire dans le sport de compétition nécessitent une formation appropriée des athlètes ainsi que des parents, des entraîneurs, des soignants, des juges et des officiels.

Les athlètes devraient être testés pour la triade ou pour un comportement alimentaire perturbé et ses conséquences physiques lors des examens médicaux d’aptitude sportive et/ou de l’examen de santé annuel. Ce dépistage devrait comporter des questions couvrant tous les aspects de la triade, suivies d’un examen plus approfondi portant sur : un comportement alimentaire perturbé, les conséquences physiques d’une moindre disponibilité énergétique, d’éventuels troubles du système reproducteur et une déminéralisation des os. L’identification de l’une de ces composantes de la triade, mais aussi de blessures musculo-squelettiques inexpliquées ou fréquentes ou de fractures de stress, doit conduire immédiatement à un examen complémentaire incluant les autres composantes de la triade.

Le dépistage et le diagnostic qui s’ensuit dépendent d’un interrogatoire et d’un examen minutieux par un médecin, généralement le médecin de famille ou un médecin généraliste et/ou un médecin du sport, ainsi que par d’autres membres d’une équipe de traitement multidisciplinaire. Une telle équipe comprend un nutritionniste sportif, des physiologistes de l’exercice et des psychiatres et psychothérapeutes spécialisés dans les troubles alimentaires. Les entraîneurs, les parents et les autres membres de la famille peuvent apporter un soutien utile à l’équipe soignante. Les spécialistes tels que les gynécologues, les endocrinologues et les rhumatologues doivent être consultés si le médecin traitant n’a pas l’expérience et les compétences suffisantes pour diagnostiquer et traiter les différentes composantes de la triade.

Chaque membre de cette équipe de traitement multidisciplinaire doit établir une relation thérapeutique solide et de confiance avec l’athlète, le processus consistant en “dépistage → diagnostic → stratification des risques → traitement →”. Retour au jeu”, est persistante et exigeante, en particulier lorsqu’il existe un trouble alimentaire cliniquement manifeste et qu’il faut prendre des décisions concernant la participation, la distance et la qualité de vie. Return-To-Play doit être prise. L’entourage de l’athlète, les parents, les entraîneurs, le personnel d’encadrement et d’autres personnes importantes doivent être impliqués dans ce processus dès le début, et éventuellement, à certains moments, les coéquipiers. Mais ce qui est décisif au final, c’est l’honnêteté et la volonté de l’athlète de participer à chaque point du processus mentionné ci-dessus.

Le premier objectif du traitement de chaque composante de la triade ou des conséquences physiques de la faible disponibilité énergétique est d’augmenter la disponibilité énergétique en augmentant l’apport énergétique par l’alimentation et/ou en réduisant la dépense énergétique par l’exercice. Les conseils et le suivi diététiques sont des interventions suffisantes pour de nombreux athlètes, un comportement alimentaire perturbé éventuellement, un trouble alimentaire cliniquement manifeste certainement, mais nécessitant un traitement psychiatrique et psychothérapeutique approprié.

Stratification des risques et retour sur investissement

Dans la déclaration de consensus de la coalition des triades [27], en complément de la déclaration ACSM publiée en 2007, les auteurs proposent un système de points pour la stratification du risque qui tient compte de l’ampleur du risque et qui doit aider les médecins à prendre des décisions concernant la participation au sport, la distance et le retour au jeu. Ce modèle est très bien adapté à un usage clinique et devrait être utilisé lors de chaque examen médico-sportif d’un athlète.

Consultation spéciale pour la psychiatrie et la psychothérapie du sport

La clinique de psychiatrie, psychothérapie et psychosomatique de la clinique psychiatrique universitaire de Zurich et le centre des troubles alimentaires de l’hôpital universitaire de Zurich ( [24] ) proposent une consultation spécialisée en psychiatrie et psychothérapie du sport, première offre spécialisée en Suisse pour les sportifs de haut niveau souffrant de problèmes et de maladies psychiatriques. L’un des points forts de cette nouvelle offre est le domaine des troubles alimentaires et de la dépendance au sport. Mais cette nouvelle offre doit également permettre de conseiller et de traiter d’autres problèmes et maladies psychiques des sportifs de haut niveau.

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