Systèmes hybrides à boucle fermée : plus qu’un contrôle glycémique

En associant la mesure continue du glucose (CGM) à une pompe à insuline commandée par capteur, on s’est déjà beaucoup rapproché de la vision d’un “pancréas artificiel”. Par rapport à un traitement par pompe à insuline seul, les fluctuations de glucose peuvent être considérablement réduites, ce qui a également un effet bénéfique sur le développement de complications du diabète, comme le montrent les résultats d’études correspondantes.

La variabilité glycémique est un sujet de plus en plus actuel, souligne le PD Dr. med. Torben Biester, Hanovre, à l’occasion du séminaire de formation continue “Innere Medizinüberfachend – Diabetologie grenzenlos” [1]. Les systèmes de surveillance continue du glucose (CGM) doivent contribuer à une meilleure contrôlabilité de l’insulinothérapie. Une réduction de l’amplitude des fluctuations des concentrations de glucose est associée à une réduction du nombre d’hypoglycémies et d’hyperglycémies. Dans ce contexte, le temps dans la plage cible (“Time in Range”, TIR), en complément de l’HbA1c, gagne en importance [2]. Les systèmes AID (dosage automatique de l’insuline) – également appelés “Hybrid-Closed-Loop” – relient le rtCGM à une pompe à insuline, tandis qu’un algorithme gère l’administration de l’insuline à la demande. Dans le cadre de la surveillance continue du glucose, l’objectif est de passer le plus de temps possible dans la fourchette cible définie (TIR) de 70-180 mg /dl, l’objectif étant >70%. Il faut passer moins de 4% par jour dans la zone d’hypoglycémie (<70 mg /dl ; <3,9 mmol/l), ce qui est enregistré par le paramètre “Time below Range” (TbR) [1]. Des résultats récents sur le risque de complications diabétiques montrent qu’un profil glycémique stable offre également des avantages à plus long terme.

Visualisation de l’évolution du glucose et optimisation de la gestion du traitement

“La technologie est un ‘game changer’ pour visualiser l’état du métabolisme”, explique le Dr Biester. En mesurant en continu les niveaux de glucose dans le sang, il est possible de mieux appréhender la variabilité du glucose et les hypoglycémies qu’avec les mesures traditionnelles de la glycémie. La visualisation de l’évolution du glucose aide à la gestion du diabète en permettant un contrôle plus simple et plus personnalisé du traitement.

Dans les systèmes CGM, le taux de glucose n’est pas mesuré dans le sang, mais par un petit capteur situé dans le liquide tissulaire du tissu adipeux sous-cutané. Le monitoring continu du glucose en “temps réel” (rtCGM) fournit des données sur le glucose en temps quasi réel. Contrairement à la surveillance du glucose par balayage intermittent (iscCGM), également appelée “surveillance flash du glucose”, le rtCGM peut alerter les utilisateurs lorsque les niveaux de glucose tendent vers l’hypoglycémie ou l’hyperglycémie [2]. Outre les diabétiques de type 1, les diabétiques de type 2 insulinodépendants peuvent également bénéficier du CGM [3].

Un exemple d’évaluation de l’insulinothérapie à partir d’une analyse des données CGM est fourni par une étude de Bergenstal et al. [4]. Dans cette étude exploratoire de 16 semaines, conçue en groupes parallèles, 59 adultes atteints de diabète de type 1 ont été randomisés 1:1:1 pour recevoir de la glargine-300 ou de la glargine-100 une fois par jour, le matin ou le soir, avec crossover dans le plan d’injection. Il s’est avéré que l’évolution moyenne du glucose sur 24 heures était plus stable sous glargine-300, que l’application ait lieu le matin ou le soir. Le taux d’hypoglycémies nocturnes (<54 mg /jour, SMPG) et d’hypoglycémies sévères s’est avéré significativement plus faible sous glargine-300. La glargine-300 fait partie des insulines basales à action ultra-longue.

Plus de temps dans la zone cible, moins de risque de maladies secondaires

Le “Time in Range” (TIR) est un paramètre central pour l’évaluation de la situation métabolique actuelle et est en outre pertinent pour les complications liées au diabète [1,5]. “Le ‘temps dans l’intervalle’ semble être un très bon indicateur pour savoir si un patient présente un risque élevé de complications”, explique le professeur Thomas Forst, Mannheim. [12]. On pense que des taux élevés de TIR sont corrélés à un bon contrôle du glucose à long terme (= faible taux d’HbA1c) et contribuent ainsi à réduire le risque de complications du diabète [5]. Dans une étude de Beck et al. a montré une forte corrélation entre la TIR et le développement de complications microvasculaires [6] (Fig. 1). Le taux de risque de progression de la rétinopathie et de développement de la microalbuminurie augmentait respectivement de 64% et de 40% pour chaque TIR inférieure de 10% [5,7].

AID : insulinothérapie individualisée

Le principe de base de la “boucle fermée hybride” ou de la “boucle ouverte” est le suivant Le dosage automatique de l’insuline (AID) consiste à adapter automatiquement la quantité d’insuline aux données de glucose. Cela permet non seulement de contrôler le débit basal, mais aussi d’effectuer des corrections automatiques pour atteindre une valeur cible prédéfinie. La fonction d’un pancréas sain est donc quasiment imitée, bien qu’il existe encore quelques différences [1]. L’objectif d’un dosage d’insuline entièrement automatisé n’a pas encore été atteint. Les systèmes nécessitent toujours des entrées pour les repas et l’activité physique prévue. Toutefois, les algorithmes apprennent par eux-mêmes et font par exemple des propositions de bolus individualisées. Les études et l’expérience montrent que l’utilisation des systèmes AID entraîne une réduction de l’amplitude des fluctuations des concentrations de glucose, qui s’accompagne d’une amélioration du “time in range” et d’une réduction du nombre d’hypoglycémies et d’hyperglycémies [8]. L’utilisation des systèmes AID va prendre de l’importance à l’avenir. L’un des objectifs est de soulager les diabétiques dans leur traitement. Lors du choix du système approprié, il convient de tenir compte des conditions et des besoins individuels. L’interopérabilité des technologies liées au diabète – en particulier la connexion entre le capteur et la pompe à insuline – est un sujet majeur. Outre une grande précision de mesure, des algorithmes intelligents sont nécessaires pour la communication entre les appareils, car les valeurs de glucose transmises constituent la base du calcul de la dose d’insuline. Pour une utilisation correcte, il est important de comprendre la technique et l’algorithme des systèmes AID [3]. C’est pourquoi une formation complète sur les aspects techniques, l’analyse des données et la personnalisation est une condition préalable à une utilisation réussie. Dans l’idéal, les patients peuvent mener une vie quasiment normale sans craindre de dérapages métaboliques aigus.

Deux des dernières entrées sur le marché suisse sont les systèmes hybrides à boucle fermée ou AID suivants :

• t:slim X2 [9] : Ce système de pompe à insuline couplé à un capteur de glucose utilise le logiciel Control-IQ. La pompe est très compacte et dispose d’un écran tactile moderne. Le capteur Dexcom G6 est couplé directement à la pompe, ce qui évite d’avoir recours à un appareil supplémentaire. Les heures des repas et la quantité de glucides consommés doivent être saisies. Il en va de même pour les facteurs glucidiques, c’est-à-dire la dose d’insuline nécessaire par quantité de glucides.
• Algorithme DBLG1 [10]: L’algorithme DBLG1 certifié CE relie la pompe Accu Chek Insight et le capteur Dexcom G6 via un dispositif de type smartphone. Avec ce système, la quantité de glucides consommée doit être saisie, mais pas les facteurs de glucides. En effet, le logiciel qui relie le capteur Dexcom à la pompe Insight contrôle automatiquement l’administration d’insuline. Il s’agit donc d’un système auto-apprenant qui s’adapte à l’utilisateur individuel.

Littérature :

1. Biester T : TIR et variabilité glycémique : les insulines basales de 2e génération sont-elles bénéfiques ? PD Dr. med. Torben Biester. Diabétologie sans frontières, 04.02.2022.
2. Danne T, et al. : Time in Range : un nouveau paramètre – complémentaire à l’HbA1c. Dtsch Arztebl 2019 ; 116(43).
3. Kröger J, Kulzer B : Nouvelles formes de monitoring du glucose et impact sur la thérapie et l’éducation en Allemagne. Rapport sur la santé Diabète 2021, 173-182.
4. Bergenstal RM, et al : Diabetes Care 2017 ; 40(4) : 554-560.
5. DDG/AGDT : Prise de position Time in Range 2021, www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (dernière consultation 14.03.2022)
6. Beck RW, et al : Diabetes Care 2019 ; 42(3) : 400-405.
7. Lu J, et al : Diabetes Care. 2018;41(11) : 2370-2376.
8. Deutsche Diabetes-Hilfe : système AID, www.diabetesde.org (dernière consultation 14.03.2022)
9. Stoffwechselzentrum St.Gallen, www.friendlydocs.ch/2021/11/02/neue-sensor-gekoppelte-insulinpumpe-tslim-x2 (dernière consultation 14.03.2022)
10. Stoffwechselzentrum St. Gallen, www.friendlydocs.ch/2021/05/17/neu-roche-insulinpumpe-jetzt-sensor-gekoppelt (dernière consultation 14.03.2022)
11. Hôpital cantonal d’Aarau : www.ksa.ch/sites/default/files/cms/edm/pocketguide/appendix/13_hybrid-closed-loop_systeme.pdf (dernière consultation 14.03.2022)
12. Forst T : Du capteur de glucose tissulaire à la pompe à insuline contrôlée par capteur. Thomas Forst, Diabétologie sans frontières, 04.02.2022.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022, 17(4) : 20-22