Techniques d'injection labiale et effets indésirables à prendre en compte

Un effet lifting discret du visage ainsi que des contours stables avec un naturel des lèvres sont aujourd’hui plus que jamais recherchés. Des produits de gel d’acide hyaluronique (HA) rhéologiquement optimisés sont aujourd’hui disponibles pour chaque région. Diverses techniques d’injection ont été développées de manière didactique afin de faciliter leur apprentissage. Cependant, d’autres études à long terme, basées sur des preuves et dépassant les 12 mois, sont nécessaires pour mieux évaluer les valeurs empiriques des effets positifs et négatifs de la durée de vie du gel HA et de son comportement rhéologique. Les effets secondaires rares doivent être examinés de près, documentés et notifiés, et partagés avec des collègues expérimentés sur des forums d’experts. Les utilisateurs de produits de comblement HA et de produits hors étiquette à base de toxine botulique A dans la région des lèvres et les environs doivent connaître les effets secondaires, participer régulièrement à un entraînement aux injections et récapituler les connaissances anatomiques dans des cours sur les cadavres. Être toujours “à jour” est le moyen le plus sûr pour les praticiens et les personnes traitées.

La première partie théorique de la série de formations, publiée dans le dernier numéro de DERMATOLOGIE PRAXIS, a montré les changements auxquels les lèvres et leur environnement sont soumis au cours du processus de vieillissement. Nous allons maintenant aborder la pratique du traitement de comblement dans cette zone du visage. Les composantes à prendre en compte lors de l’injection des lèvres sont : Profil, Projection, Augmentation et Symétrie (Fig. 1) .

La procédure pratique avant le traitement HA est présentée dans le tableau 1.

Diversité des techniques d’injection labiale

Sur plus de 18 techniques d’injection, les plus intéressantes et les plus utiles se trouvent dans des publications ou des études [1–17]. Il convient de noter que la plupart des praticiens combinent librement des créations qu’ils ont eux-mêmes développées avec ces techniques.

MD-Codes™ – Point fort pour les débutants et les utilisateurs avancés

Le livre de Mauricio de Maio [7], réédité fin 2015, constitue un point fort. Il a réussi à développer des codes MD™ pour le visage et ses unités anatomiques. Cet outil développé au plus haut niveau est simple et efficace pour les utilisateurs afin d’apprendre à planifier et à traiter de manière individuelle et sûre. Les codes MD™, avec leur terminologie spécifique aux unités et structures du visage, sont taillés sur mesure et spécialement prévus pour la collection ^{Juvederm®-Vycross®} et ses multiples utilisations. Les unités anatomiques sont représentées par des lettres, les sous-unités des unités anatomiques par des chiffres, le côté du visage par r (droite) et l (gauche). Les chiffres sont en exposant et en indice (par exemple, Lp1=rouge lèvre supérieure ; Lp1=rouge lèvre inférieure). Les points d’injection sont également représentés en couleur. Dans une unité spécifique, l’ordre est numéroté. Les structures nécessitant une grande vigilance ou présentant un danger (par ex. les nerfs) sont marquées en rouge, comme les panneaux d’arrêt et d’interdiction dans la circulation automobile.

Le 8-Point-Lip-Reshape-Code (ill. 2) : Les codes MD™ de la région inférieure du visage sont présentés ensemble. Pour les lèvres, un schéma avec un modelage des lèvres en 8 points montre la voie à suivre pour une utilisation facile. Le code de la lèvre en 8 points comprend les deux lettres Lp pour lèvre, des chiffres en exposant pour la lèvre supérieure et des chiffres en indice pour la lèvre inférieure. Le niveau d’injection dans la muqueuse est représenté en violet, et dans les couches intradermiques en bleu. Il faut commencer par LP1, puis suivre l’ordre des chiffres jusqu’à LP8, étape par étape. Trois tableaux sont donnés pour le remodelage des lèvres. Dans chaque tableau, vous trouverez clairement les produits et les niveaux d’injection correspondant au code Lp1-Lp8 (marqués en bleu et en violet). De même, le volume en ml, la technique d’injection et la recommandation d’aiguille ou de canule sont indiqués.

Techniques d’injection de base

Certaines techniques d’injection de base sont illustrées à l’image 3, notamment

technique linéaire (injection rétrograde) avec une aiguille tranchante ou une canule émoussée
Technique ponctuelle (injection rétrograde) avec aiguille tranchante
Technique de l’éventail avec canule émoussée ou aiguille tranchante (injection rétrograde)
Technique des tunnels
technique verticale (injection rétrograde) avec aiguille tranchante
Technique No-Touch : deux à quatre voies d’injection sans contact avec la muqueuse

Les produits et les niveaux d’injection pour la lèvre et l’environnement périoral sont : Emervel^® Lips (sous-muqueuse, intramusculaire, postmusculaire), Emervel^® Classic (derme moyen), Emervel^® Deep (derme profond), Restylane^® (derme moyen), Restylane^® Perlane (derme profond, suprapériosté), Volbella® (sous-muqueuse, intramusculaire, postmusculaire), Volift^® (derme profond), ^Voluma® (suprapériosté), Belotero ^Balance® (sous-muqueux), Belotero ^Intense® (derme profond, sous-cutané) et Belotero ^Volume® (suprapériosté, sous-cutané). Les produits HA peuvent contenir des anesthésiques (0,3% de lidocaïne).

Les injections à l’aide d’une aiguille pointue peuvent entraîner une injection intravasculaire involontaire, notamment en cas de variantes anatomiques imprévisibles des vaisseaux. Les recommandations pour une plus grande sécurité des injections visent à utiliser des aiguilles flexibles ou rigides avec une pointe émoussée et une ouverture latérale (par exemple de 25 à 22 Gauge). Ils sont plus respectueux des tissus, plus atraumatiques et glissent sans douleur dans la couche tissulaire correspondante. Quelques points de suture suffisent pour répartir uniformément les acides hyaluroniques.

Procédure dans la pratique

Former et définir délicatement le bord du rouge à lèvres (Fig. 4 et 5) :

légère application de volume du bord : en suivant le bord donné de la lèvre supérieure, en sous-cutané au-dessus du bord ou directement dans le bord de la lèvre ou directement en dessous du bord de la lèvre dans le rouge de la lèvre (pour une proportion égale, traiter également le bord de la lèvre inférieure)
traitement progressif pour les lèvres étroites ou les jeunes femmes : d’abord définition du volume pour projeter et éroder le rouge à lèvres, puis (correction fine après deux à quatre semaines) le bord si nécessaire
Début sur la lèvre inférieure pour respecter le rapport esthétique anatomique entre la lèvre supérieure et la lèvre inférieure
Avec la canule : 5 mm latéralement à la commissure des lèvres ; canule 25-22 G ; injections rétrogrades le long du bord des lèvres (sur toute la longueur en évitant l’arc de Cupidon) ; l’AH s’écoule comme dans un canal lors de l’injection rétrograde
A l’aiguille : une injection rétrograde tous les 1 cm le long de la ligne du rouge à lèvres au niveau du bord ; deux points d’entrée par côté à un angle de 30° ; injections verticales un point d’entrée à côté des autres dans le bord du rouge à lèvres, une goutte HA 2 mm sous le bord du rouge à lèvres en sous-cutané ; lèvre supérieure et inférieure si nécessaire.

Rides de la lèvre supérieure

A l’aiguille (30 G) : Point d’entrée : lèvre supérieure blanche ; injection verticale intradermique ; technique d’injection en blanchiment avec ^Belotero® Soft ou, pour les rides profondes s’étendant jusqu’au rouge des lèvres, ^Belotero® Balance
Avec la canule : point d’entrée lèvre supérieure blanche ; 5-10 mm au-dessus du bord des lèvres à côté de la commissure des lèvres ; pour les rides radiaires très profondes, technique de l’éventail (ou sous-cutanée linéaire 25 G ou 30 G)

Augmentation du coin de la bouche

Avec une canule ou une aiguille : point d’entrée à 5 mm de la commissure des lèvres ; avec la technique de l’éventail 25 G le long d’un triangle avec la canule ou l’aiguille (peu d’HA)

Projection du philtrum

Avec l’aiguille : point d’entrée au point le plus haut de l’arc de Cupidon des deux côtés ; le long des columns suggérés en forme de V ; technique d’injection verticale, rétrograde linéaire, intradermique

Humidification du rouge à lèvres (vermillion) sans projection tout en conservant la convexité naturelle

Avec la canule : point d’entrée à 5 mm de la commissure latérale des lèvres ou dans le rouge des lèvres ; injection sur toute la surface directement sous la muqueuse ; technique de l’éventail 25 G

Sourire Mona-Lisa et point culminant de l’arc de Cupidon

Avec l’aiguille (30 G) : Point d’entrée à la commissure des lèvres ou en forme de flèche autour de la commissure des lèvres ou un point de volume 0,025 ml de chaque côté vertical dermique (par ex. Emervel® Lips ou Classic ou ^Belotero® Balance, ^Volbella®) ; pointes de l’arc de Cupidon un point de volume 0,025 ml des deux côtés

Volume des lèvres

Avec l’aiguille (30 G) : Point d’entrée 2-5 mm au-dessus du bord de la lèvre supérieure et, le cas échéant, pour la lèvre inférieure, deux à quatre points d’entrée en profondeur derrière ou dans le muscle orbicularis oris (MOO) au niveau de la rangée terminale muqueuse des dents (un bolus d’AH de 0,1-0,15 ml) ; biseau de l’aiguille vers le bas ; administration rétrograde de l’HA en injectant lentement de l’intérieur vers l’extérieur, en délivrant de moins en moins d’HA, en amenant lentement l’aiguille jusqu’à la limite du bord du rouge à lèvres, puis en terminant l’injection (= points de projection deux à quatre) ; varier la quantité en fonction de la projection souhaitée ; léger massage
Avec la canule (25 G) : Point d’entrée à 2 mm de la commissure des lèvres ; technique d’injection rétrograde linéaire en profondeur derrière le MOO (éversion)

Effets secondaires possibles et précautions

Le développement de nouvelles techniques tridimensionnelles de création de volumes et de contours, ainsi que d’injections plus profondes et plus étendues, nécessite une connaissance précise de l’anatomie. Ainsi, les effets secondaires sont très rares et généralement temporaires. Les niveaux de sécurité des produits sont élevés.

Pendant et après une embellissement des lèvres à l’acide hyaluronique, on observe parfois des syncopes vasovagales, une douleur ou une légère sensation de pression, un œdème, un érythème, des hématomes, une infection au niveau des points d’injection, une poussée d’herpès, une asymétrie (après un bloc d’infiltration d’anesthésie locale), une surcorrection, des lignes bleues (effet Tyndall), un contour ou des bords irréguliers et, rarement, des pustules, des papules, des nodules, des abcès ainsi qu’un déplacement de l’AH en cas de maquillage permanent piqué en profondeur. (Fig. 6 et Tab. 2) [16,18].

Les effets secondaires persistants possibles extrêmement rares comprennent la nécrose (y compris avec des cicatrices résiduelles) et des cas isolés publiés de cécité après embolisation vasculaire ou de nodules récurrents (biofilm, allergie au BDDE, allergie de type IV comme les granulomes à corps étranger) [16,17,19,20].

Tant pour l’injection labiale que pour les zones environnantes, il convient d’éviter les injections trop rapides avec trop de pression et de matériel. Dans les zones riches en vaisseaux sanguins, une aspiration est recommandée. En cas de douleur soudaine et intense ou de maux de tête, de décoloration de la peau (“blanchiment” pendant plus de dix minutes) ou de dessin en direct pendant et après l’injection dans la zone d’injection ou les environs, l’injection doit être immédiatement interrompue. Injecter immédiatement de l’hyaluronidase toutes les heures dans cette zone et dans les environs jusqu’à ce que la vascularisation soit à nouveau assurée. Attendre plus de quatre heures diminue la possibilité de revascularisation complète. De manière générale, le médecin traitant doit être joignable après chaque injection. La sécurité des patients passe avant tout.

En cas de suspicion et de signes d’embolus vasculaire (embolies de la rétine) entraînant une cécité, il convient d’injecter immédiatement, à condition de bien connaître la technique, une dose élevée (il n’y a pas de maximum) de hyaluronidase par voie rétrobulbaire. La patiente doit être transférée immédiatement à l’hôpital ophtalmologique le plus proche. Le traitement doit être effectué dans les 90 premières minutes afin d’éviter une cécité complète irréversible [18–21].

Nous recommandons de tester les patients qui ont des antécédents d’anaphylaxie sévère aux venins d’hyménoptères ou qui ont subi un gonflement important après des piqûres et de leur faire passer un RAST abeille-guêpe au préalable [22]. Une patiente de notre consultation esthétique a immédiatement réagi aux injections de hyaluronidase (^Hylase® “Dessau” [société Riemser]) par un œdème périoral et enoral massif sans atteinte systémique. Le RAST sur les anticorps IGE contre l’^Hylase® “Dessau” était positif, le RAST sur la guêpe était également fortement positif (>100 KU/l). Par conséquent, les allergies de type I à la hyaluronidase doivent toujours être prises en compte avant l’utilisation dans le traitement de correction esthétique.

Les effets indésirables doivent être immédiatement signalés aux fabricants de produits et transmis à un registre des effets indésirables. Nous vous conseillons de souscrire une assurance responsabilité civile adéquate (signalez également les effets secondaires à cette adresse). Les débutants doivent d’abord traiter les lèvres simples avec peu de vieillissement avec HA.

Il est généralement recommandé de fournir une information correcte et d’utiliser des produits HA longuement éprouvés par des études prouvées. Un suivi sans faille des patients après l’injection est recommandé et permet également aux débutants de mieux dormir. Les traitements à domicile ou en institut de beauté, qui n’assurent souvent pas de suivi médical, sont en augmentation. Nous vous recommandons d’éviter de telles voies de traitement pour votre propre sécurité.

Fillers et toxine botulique A (BTX-A)

La combinaison de fillers et de toxine botulique A (BTX-A) prolonge la durée de vie des fillers. Ceux qui ne veulent pas de fillers peuvent aussi voir un effet avec BTX-A. Le BTX-A est une technique sûre et efficace qui peut être utilisée comme traitement primaire hors indication pour les rides de la lèvre supérieure. Utilisé avec des fillers, le BTX-A peut avoir un impact visible sur les résultats et conduire à un effet plus durable et satisfaisant [24,25].

L’évaluation de l’ensemble des muscles entourant les lèvres au repos et en mimique détermine l’utilisation off-label de BTX-A dans ces régions. Les rares affaiblissements de la fermeture de la bouche, les faiblesses de sifflement, les asymétries ou les difficultés de déglutition, qui peuvent très rarement survenir en cas de traitement conjoint du platysma, doivent être inclus par écrit dans l’information. Les chanteurs ou les acteurs ne devraient pas être injectés ou devraient l’être avec modération, avec les doses les plus faibles.

Les microdoses de BTX-A dans le derme supérieur de la lèvre supérieure et inférieure n’affaiblissent pas la mobilité, mais influencent le recul vertical des rides et favorisent l’augmentation de volume. Ainsi, la fonction est préservée lors de la technique du quadrillage sous-cutané via les fibres supérieures du muscle sphinctérien. Le muscle depressor anguli oris et la partie supérieure du platysma sont tous deux responsables de l’abaissement de la commissure des lèvres avec la lèvre latérale. Le platysma est un muscle mimétique qui a une grande part d’expression du fait de son insertion directement dans la peau. Les micro-injections de BTX-A dans ce muscle (ligaments et jonction mandibulaire) permettent non seulement d’embellir le cou et le contour inférieur du visage, mais aussi d’atténuer les rides latérales des joues et du menton et de relever le coin de la bouche. À partir de 50 ans, nous proposons la combinaison BTX-A avec filler (rehaussement des coins de la bouche par MD Codes™ : Cheek-Reshape-Points et Marionetten-Reshape-Points) et Thermage® ou lasers fractionnés pour tous ceux qui refusent une chirurgie de lifting plus invasive, comme alternative.

Conflit d’intérêt : ce travail a été soutenu par des images et des tableaux des sociétés Galderma, Allergan et Merz, il n’existe pas d’autres
Conflits d’intérêts.

Remerciements : S. Cotofana, Dr Thorsten Walker, Dr Siegfried Schmidt, Regine Raymond-Nachbauer et Marie Fritsche pour leur soutien.

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