Test de marche de 6 minutes, tests de marche en navette et tests assis-debout

Des tests d’effort réguliers de la condition physique devraient être effectués de manière routinière chez les patients souffrant de maladies respiratoires et pulmonaires chroniques, tout comme le contrôle de la fonction pulmonaire. Des indications telles que l’évaluation de la capacité physique à l’effort, l’évaluation de l’évolution et des effets du traitement ou l’évaluation préopératoire des risques, par exemple avant une résection ou une transplantation pulmonaire, peuvent être utilisées comme motif d’examen d’effort.

Évaluation de la résistance physique
Indications de l’oxygénothérapie en cas d’hypoxémie d’effort
Évaluation de l’évolution et des effets du traitement, par exemple en cas de BPCO, de fibrose kystique, de maladie pulmonaire interstitielle, d’hypertension pulmonaire
Évaluation préopératoire des risques, par exemple avant une résection pulmonaire, une réduction du volume pulmonaire, une transplantation pulmonaire
Diagnostic de performance et expertise en médecine du travail
Évaluation médico-sportive, par ex. contrôle de l’entraînement
Analyse des effets de l’entraînement et d’autres interventions dans la rééducation pneumologique

Chez les patients atteints de maladies respiratoires et pulmonaires chroniques, outre les limitations de la fonction pulmonaire, d’autres symptômes concomitants tels que les restrictions de la force ou de la fonction cardiovasculaire contribuent à une réduction considérable de la capacité physique. Ces limitations sont généralement d’autant plus marquées que le stade de la maladie est avancé. De nombreuses études ont démontré qu’une condition physique réduite est associée à une moins bonne qualité de vie et également à un moins bon pronostic. Il est donc important de tester régulièrement la capacité physique des patients afin de détecter à temps les déficits de condition physique et d’y remédier à l’aide d’un programme d’entraînement physique ciblé.

Les possibilités de diagnostic de la performance sont nombreuses. La spiro-ergométrie constitue certainement l’étalon-or. Cependant, les tests de charge ne doivent pas toujours être associés à ce niveau élevé de métrologie. Au fil du temps, une série de tests d’effort simples ont été mis au point. Ils ne nécessitent pas un équipement important mais fournissent néanmoins des informations précieuses sur la capacité physique des patients pneumologiques.

Test de marche de 6 minutes (6-MWT)

Les tests de marche sur sol plat sont possibles aussi bien chez les enfants que chez les personnes âgées et sont également considérés comme sûrs pour les patients souffrant de maladies pulmonaires chroniques. Elles sont faciles à mettre en œuvre et nécessitent un minimum d’équipement, de personnel et de temps. La valeur de certains paramètres (par ex. VO2max ou fréquence cardiaque) est alors comparable à celle de la (spiro)ergométrie [1]. Le test de marche le plus utilisé dans le monde est le test de marche de 6 minutes (6MWT).

6-MWT Exécution : avant le 6-MWT, il faut éviter les efforts physiques, c’est-à-dire que le patient est amené au 6-MWT en fauteuil roulant si nécessaire. Après une période de repos de 10 minutes en position assise, l’essoufflement et la fatigue musculaire des jambes (à l’aide d’une échelle de Borg en 10 points) sont enregistrés en plus de la saturation en oxygène et du pouls. En outre, le matériel utilisé (par exemple, un déambulateur ou un appareil à oxygène avec le débit d’O2) doit être documenté avec précision. La réalisation de re-tests dans des conditions de base modifiées (par ex. avec/sans déambulateur ou avec/sans oxygène) peut avoir une influence considérable sur la distance absolue de 6 MWT. C’est pourquoi les conditions intra-individuelles devraient toujours être les mêmes pour le 6-MWT. Afin de garantir une comparabilité valide du 6-MWT (surtout en cas de mesures répétées), il est en outre impératif de suivre une procédure de test strictement standardisée. Celles-ci ont été publiées par l’American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS) dans une déclaration [2].

Cela inclut le fait que la piste d’essai doit être d’au moins 30 mètres et être délimitée par deux marques de virage bien visibles. Une marque de parcours doit être placée tous les 3 à 5 mètres (afin de pouvoir enregistrer avec précision les mètres parcourus lors du dernier tour) (Fig. 1).

Les informations verbales avant et pendant le test sont bien définies [2]. Les points clés des instructions données au patient avant le début du test sont les suivants :

le patient doit marcher le plus loin possible en 6 minutes
il s’agit d’une épreuve d’effort qui peut/doit entraîner une détresse respiratoire
le patient peut choisir son propre rythme de marche, mais il peut aussi le varier
le patient reçoit une annonce de temps toutes les minutes pour mieux évaluer la durée restante du test
si nécessaire, des pauses sont autorisées (le temps de test continue néanmoins à courir)

Lors du TEMP 6, l’examinateur doit suivre le patient/sujet à une distance d’environ 1 mètre sans le gêner, en notant la saturation en oxygène la plus basse et la fréquence du pouls la plus élevée mesurées à l’aide d’un oxymètre de pouls, qui se sont produites pendant le TEMP 6 [3].

A la fin des 6 minutes, la distance parcourue est documentée à l’aide des repères au sol (tous les 3-5 mètres) et la dyspnée et la fatigue musculaire des jambes ressenties sont évaluées à l’aide de l’échelle de Borg. Les critères officiels d’interruption du 6-MWT selon la déclaration de l’ATS/ERS sont : Douleurs thoraciques, essoufflement intolérable, crampes aux jambes, démarche chancelante, sueurs froides ou pâleur soudaine [2]. Une chute de la saturation en oxygène en dessous de 80% pendant le TPM6 est certes discutée comme motif d’interruption [2], mais aucune corrélation négative avec la survenue d’événements indésirables (adverse events) n’a été démontrée à ce jour chez les patients atteints de BPCO [4].

Interprétation du 6-MWT : Bien qu’il existe une grande dispersion des performances physiques mesurées par le 6-MWT entre des patients présentant une gravité comparable de la maladie, il existe une tendance générale selon laquelle les patients atteints d’une maladie pulmonaire avancée présentent une distance de 6-MWT plus faible. Par exemple, une analyse de 1795 patients atteints de BPCO a révélé que les patients atteints de BPCO au stade II de GOLD réalisent une distance médiane de 6MWT de 409 ± 112 m, au stade III de GOLD : 356 ± 120 m et au stade IV de GOLD : seulement 291 ± 123 m [5].

Les valeurs standard servent à la comparaison interindividuelle des performances de marche réalisées. Dans le cas du 6-MWT, le calcul de la valeur de consigne indiqué dans le tableau 1 s’est établi pour les pays germanophones [6].

Le domaine du 6-MWT est la comparaison intra-individuelle dans le cadre de suivis. Il convient de noter que si les tests sont répétés le même jour ou le lendemain, les résultats sont meilleurs que lors du premier essai. Parmi les raisons possibles de cet effet d’apprentissage, on évoque une meilleure évaluation de ses propres capacités et une diminution de la peur de l’effort [7]. C’est pourquoi la déclaration de l’ATS/ERS [2] recommande la réalisation de deux TMW à 6 lorsqu’il s’agit d’évaluer précisément les effets du traitement ou de suivre l’évolution. Si le 6-MWT est réalisé pour une évaluation unique de la gravité de la maladie ou pour évaluer le pronostic, un 6-MWT est suffisant [2]. Une méta-analyse récente de l’ATS/ERS montre qu’il existe un risque de mortalité significativement plus élevé, surtout à partir d’une distance de 6 MWT de moins de 300 à 350 m [7]. Cette zone seuil s’est confirmée quel que soit le type de maladie pulmonaire.

Les résultats du 6-MWT sont généralement bien corrélés aux autres paramètres d’évaluation de la gravité dans de nombreuses maladies pneumologiques et cardiologiques. L’intérêt de cette épreuve d’effort est bien documenté, par exemple chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque gauche chronique, d’hypertension pulmonaire et de maladies pulmonaires interstitielles. Le 6-MWT a également une importance particulière pour la classification multidimensionnelle de la gravité de la BPCO dans le cadre de l’indice BODE.

La “différence minimale importante” (MID) d’un 6-MWT, c’est-à-dire la différence entre deux tests avant et après une intervention qui s’accompagne d’un changement perceptible et cliniquement pertinent pour le patient, a fait l’objet de nombreuses discussions. Après plusieurs années au cours desquelles la limite de la MID n’a cessé d’être repoussée par différentes études et sur différentes populations, la déclaration ATS/ERS a fixé, sur la base des données existantes, la MID pour toutes les maladies pulmonaires chroniques à une amélioration de la distance de 6 MWT de 30 m (IC à 95% : 25-33 m) [2]. Il convient de noter que les MID sont généralement calculées pour des groupes et ne peuvent être appliquées stricto sensu qu’à des cohortes. Dans ce contexte, comme pour toutes les MID, il n’est pas exclu que le patient individuel ressente un effet positif en cas de modification de sa distance de 6 MWT, par exemple bien en dessous ou seulement au-dessus de la MID de 30m.

De plus, une analyse de 2112 patients atteints de BPCO (cohorte ECLIPSE) a identifié une diminution annuelle de plus de 30 m de la distance 6-MWT comme une valeur de cut-off pertinente, associée à un risque de mortalité nettement plus élevé [8].

Tests de marche de la navette

Bien que les tests de marche en navette soient largement utilisés au niveau international pour le suivi thérapeutique des patients pneumologiques, ces tests sont encore nettement sous-représentés dans les pays germanophones. En fonction de la question posée, ils peuvent tout à fait constituer une alternative intéressante au 6-MWT. Le déroulement des deux variantes de test est brièvement expliqué ci-dessous.

Incremental shuttle walk test (ISWT) : l’ISWT est réalisé sur une distance de 10 m (=1 navette), délimitée par 2 pylônes. La vitesse de marche est donnée par un signal sonore (généralement des bips provenant d’un lecteur CD ou d’une application). La tâche du patient est de respecter la vitesse de marche imposée de l’extérieur et d’être au point de virage à chaque bip sonore. La vitesse de marche augmente chaque minute, passant de 1,8 km/h au départ à 8,5 km/h au maximum, en raccourcissant l’intervalle entre les bips. Les sujets sont autorisés à marcher, mais pas à courir. Le test s’arrête lorsque le patient arrête l’effort en raison d’une dyspnée ou d’un épuisement, ou lorsque le rythme de marche ne peut plus être maintenu (défini comme le fait de ne pas atteindre deux fois le point de virage au signal sonore). Le principal résultat de l’ISWT est la distance maximale parcourue en mètres ou le temps de marche en secondes. On considère qu’une réponse positive (MID) due à une intervention est obtenue à partir d’une amélioration de 47,5 m [9].

Endurance shuttle walk test (ESWT) : à la suite d’un ISWT, un ESWT peut être effectué après au moins 30 minutes, en maintenant une vitesse de marche constante, généralement égale à 85% de la vitesse maximale atteinte lors de l’ISWT [2]. Le contrôle externe du rythme de marche est également assuré par des signaux sonores, comme décrit ci-dessus. Cependant, l’intervalle entre les bips reste ici le même et ne change plus. Le résultat primaire du test est la durée pendant laquelle un sujet peut maintenir une vitesse donnée. Le test s’arrête lorsque le patient arrête l’effort en raison d’une dyspnée ou d’un épuisement, ou lorsque le rythme de marche ne peut plus être maintenu (défini comme le fait de ne pas atteindre deux fois le point de virage au signal sonore). Pour les contrôles d’évolution, la MID est présumée à partir d’une amélioration de plus de 65 secondes ou 85 mètres [2].

Comparé au 6-MWT ou à l’ISWT, l’ESWT offre une sensibilité significativement plus élevée pour cartographier les changements dans les performances physiques (par exemple, après un programme d’exercice ou l’administration de bronchodilatateurs). Il s’agit là d’un avantage majeur de l’ESWT qui justifierait amplement son utilisation dans le cadre d’interventions pneumologiques (comme la réhabilitation pneumologique).

Différences entre les tests de marche

Ci-dessous sont discutés quelques aspects qui peuvent influencer le choix d’un test de marche. Les tests de marche peuvent être utilisés de manière générale pour déterminer la capacité physique d’une personne (capacité maximale/fonctionnelle ou endurance), les facteurs qui limitent la capacité physique (dyspnée, fatigue subjective, restrictions musculaires) et souvent les changements apportés par une intervention. Le 6-MWT, en particulier, peut également être utilisé pour prédire la probabilité de survie et la probabilité de réadmission à l’hôpital en fonction de seuils. Mais le 6-MWT peut également être utilisé comme base pour le contrôle de l’entraînement. Par exemple, la distance de 6 MWT permet de déterminer la vitesse d’un entraînement sur tapis roulant à l’aide de la formule suivante : Distance de marche (en m)/360 × 2,80 = vitesse d’entraînement à la marche (en km/h).

Parmi les considérations très pratiques, il y a également la question de savoir si l’espace disponible est suffisant. Si le test de choix est le 6-MWT, le test doit être effectué sur une distance d’au moins 30 mètres, comme recommandé. Si cet espace n’est pas disponible, il convient d’envisager l’utilisation de l’ISWT/ESWT (qui ne nécessite que 10 mètres). Pour le 6-MWT comme pour l’ISWT, il est recommandé de réaliser deux tests pour exclure l’effet d’apprentissage. En ce sens, le temps nécessaire à la réalisation des deux tests est comparable.

Le 6-MWT et les Shuttle Walk Tests proposent des protocoles totalement différents : le 6-MWT est réalisé à l’allure de marche choisie par l’utilisateur, tandis que la vitesse des Shuttle Tests est imposée de l’extérieur. L’effort fourni pendant l’ISWT reflète la réaction physiologique, comparable à celle d’un test rampe/marche sur un vélo ergomètre. On constate une augmentation continue de la consommation maximale d’oxygène (VO2max) au fil du temps, alors que pour le 6-MWT, un plateau stable de la consommation d’oxygène s’installe après la troisième minute. L’ESWT présente une augmentation de la VO2 et de la ventilation beaucoup plus rapide que le 6-MWT, avec des valeurs de VO2max comparables à la fin de ces tests.

La sensibilité des tests de marche est également très variable. L’ESWT a montré une augmentation d’environ 50% après l’administration d’un bronchodilatateur chez les patients atteints de BPCO par rapport au 6-MWT. L’amélioration de la distance de marche après la réhabilitation pneumologique était également significativement plus importante avec l’ESWT, avec une augmentation de 92%, qu’avec le 6-MWT, avec une augmentation de 17% de la distance de marche. Ces résultats suggèrent que l’ESWT présente une sensibilité nettement supérieure pour refléter les changements de performance de la capacité d’endurance fonctionnelle.

Lors du choix d’un test de marche, il convient d’évaluer au cas par cas quel test est le plus approprié, compte tenu des différents protocoles, modèles de réaction physiologique, circonstances et caractéristiques de mesure des tests de marche. Quel que soit le test choisi, des résultats valides ne peuvent être obtenus que si la méthodologie/l’exécution du test décrit ci-dessus est soigneusement respectée.

Tests assis-debout (STST)

Pour la passation du test, on demande au sujet de se lever d’une chaise et de se rasseoir (avec des objectifs différents selon la forme du test, comme décrit plus loin). Le test commence et se termine en position assise. Dans le cadre de ce test, les mains ne doivent pas être utilisées comme support pour se lever. C’est pourquoi ils doivent être tenus croisés devant la poitrine. la fin du mouvement de verticalisation, veillez à ce que les genoux et les hanches soient complètement tendus pendant un court instant. En s’asseyant, un bref contact avec l’assise de la chaise doit être clairement visible. Avant chaque test de verticalisation, 1 à 2 répétitions doivent être effectuées pour s’habituer à la situation.

Il existe différents modèles pour les tests de verticalisation. Cependant, ces dernières années, 2 formes en particulier se sont imposées : le STST à 5 répétitions et le STST à 1 minute. Pour le mettre en œuvre, il suffit d’une chaise d’une hauteur d’assise standard (généralement 46-48 cm) et d’un chronomètre.

STST à 5 répétitions : cette variante du test consiste à se lever et à s’asseoir le plus rapidement possible 5 fois de suite selon les critères mentionnés. Le résultat est le temps nécessaire à cette opération. Cela permet de tester principalement la capacité de force des muscles des jambes ainsi que la coordination (alternance entre le travail musculaire concentrique et excentrique). En outre, ce test fournit une évaluation du risque potentiel de chute. Si le temps de test nécessaire est supérieur aux seuils indiqués dans le tableau 2 , il est très probable que les capacités physiques soient réduites et que le risque de chute soit plus élevé.

STST d’une minute : dans ce test, le sujet dispose d’une minute pour effectuer le plus grand nombre possible de mouvements pour se lever et s’asseoir. Le sujet peut choisir son propre rythme et doit l’évaluer ou l’adapter de manière à ce que la minute puisse être maintenue dans la mesure du possible. Bien entendu, il est possible de faire des pauses si celles-ci sont nécessaires, par exemple en raison d’une trop grande difficulté à respirer. Le temps continue néanmoins de s’écouler pendant les pauses. Le résultat primaire de ce test est le nombre de mouvements de lever et d’asseoir complètement effectués en 1 minute. Le STST d’une minute teste plutôt la capacité de force et d’endurance et est beaucoup plus exigeant par rapport au test de verticalisation à 5 répétitions. Le tableau 3 présente les valeurs normales spécifiques à l’âge et au sexe (valeurs médianes d’une population de 7000 sujets sains).

Pour le STST d’une minute, il existe des seuils spécialement conçus pour les patients atteints de BPCO. Par exemple, les patients qui font >20 répétitions en 1 minute ont une probabilité de survie significativement meilleure par rapport aux patients qui font <11 répétitions [10].

Test Timed Up and Go (TUG)

Le test Timed Up and Go (TUG) est un mélange de test de lever et de marche. Le sujet est assis sur une chaise avec un dossier. Sur commande, le sujet doit se lever et marcher en ligne droite à son rythme quotidien normal jusqu’à une marque de virage située à 3 mètres. Le sujet doit faire le tour de ce point de virage, revenir sur 3 mètres jusqu’à la chaise, puis s’asseoir. Tout moyen auxiliaire (par exemple, canne ou déambulateur) peut être utilisé pour la marche. Le temps nécessaire entre l’ordre de se lever et le moment où le sujet se rassoit est noté. Si le test est effectué avec une durée totale inférieure à 10 secondes, il y a une mobilité indépendante complète. Si le test prend plus de 10 secondes, cela signifie qu’il y a une perte de mobilité associée à un risque accru de chute.

Messages Take-Home

Les tests d’effort fonctionnels (comme les tests de marche ou les tests assis-debout) offrent un moyen simple d’obtenir des informations sur la capacité physique des patients souffrant de maladies respiratoires et pulmonaires chroniques.
Une approche strictement standardisée de l’administration des tests est essentielle pour obtenir des résultats valides.
Le test de marche de 6 minutes est de loin le test de marche le plus utilisé, mais les tests de marche navette constituent une alternative précieuse.
Les tests assis-debout présentent l’avantage de pouvoir être réalisés rapidement, sans nécessiter beaucoup d’espace et d’équipement, tout en fournissant des informations valides sur la capacité physique et le pronostic des patients.

Littérature :

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InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2022 ; 4(4) : 8-12