Thérapie d'entraînement en cas d'insuffisance cardiaque

En plus d’un traitement médicamenteux optimal, la thérapie d’entraînement est une méthode adjuvante pour le traitement des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique. Un entraînement structuré permet d’obtenir une amélioration pertinente des performances et des symptômes limitants (recommandation IA). La thérapie d’entraînement est rentable en réduisant les hospitalisations et est recommandée (IA). La thérapie d’entraînement doit être individualisée après un test de performance. Un entraînement d’endurance constitue la base, complété par un entraînement structuré de la force et de la respiration. Un programme d’entraînement structuré devrait constituer la base d’un mode de vie physiquement actif pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

La prévalence de l’insuffisance cardiaque, conséquence de diverses maladies cardiaques, est en augmentation. Actuellement, environ 1 à 2 % des adultes sont touchés, la prévalence étant supérieure à 10 % chez les personnes de plus de 70 ans. La dyspnée d’effort et l’intolérance à l’effort dans la vie quotidienne réduisent la qualité de vie des personnes concernées, une augmentation des consultations médicales et des séjours hospitaliers ainsi que des coûts croissants pour le système de santé en sont les conséquences. Malgré les traitements médicamenteux et les appareils, il n’est pas toujours facile d’obtenir une amélioration des symptômes. La thérapie d’entraînement est une forme de thérapie adjuvante qui peut contribuer à améliorer les performances et la qualité de vie des patients souffrant d’insuffisance cardiaque [1].

Effets positifs de l’entraînement physique

Les effets positifs de l’activité physique sur la santé cardiovasculaire sont connus depuis les années 1950. Chez les patients atteints de maladie coronarienne sans signe d’insuffisance cardiaque, l’activité physique est établie depuis de nombreuses années pour améliorer le pronostic. En revanche, l’activité physique a longtemps été considérée comme contre-indiquée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. La raison en était la crainte que l’activité ne favorise la progression de la maladie sous-jacente. Cependant, depuis les années 1990, de nombreuses études ont démontré une amélioration de la forme cardiorespiratoire et des symptômes cliniques, même chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque [2].

L’entraînement physique peut avoir des effets positifs chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque par le biais de différents mécanismes. Au niveau de l’endothélium, l’augmentation du flux sanguin provoque un étirement pulsatile de la paroi vasculaire (“shear stress”), qui augmente la biodisponibilité de l’azote à effet vasodilatateur via l’activation de l’eNOS (“endothelial nitric oxide synthase”). Cela permet d’améliorer la perfusion et l’oxygénation du myocarde et des muscles périphériques. L’entraînement régulier a un effet bénéfique sur le métabolisme catabolique et la myopathie périphérique qui se développent au cours de l’insuffisance cardiaque [3]. Ainsi, l’entraînement physique régulier permet de lutter contre la cachexie cardiaque, qui est un prédicteur indépendant de la mortalité [4]. Outre l’amélioration significative de la performance et des symptômes limitants, l’entraînement physique permet également de réduire le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque décompensée, ce qui entraîne une économie de coûts importante pour le système de santé. C’est pourquoi les lignes directrices actuelles recommandent l’IA pour les deux indications [1]. Le fait qu’aucun bénéfice clair en termes de mortalité n’ait pu être démontré jusqu’à présent grâce à la thérapie d’entraînement est peut-être dû au manque d’observance souvent à long terme des patients souffrant d’insuffisance cardiaque [5,6].

Phases de la thérapie d’entraînement

Dans de nombreux centres, la thérapie d’entraînement est utilisée comme traitement adjuvant pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque stable. Pour les patients hospitalisés et souffrant d’une décompensation aiguë, une mobilisation est déjà effectuée pendant l’hospitalisation (phase I). Par la suite, la thérapie d’entraînement peut être mise en œuvre dans le cadre d’un programme de réadaptation multidisciplinaire (phase II), dans lequel les comorbidités des patients sont également traitées (par exemple, ajustement médicamenteux des facteurs de risque cardiovasculaires, sevrage tabagique, conseils nutritionnels, conseils psychologiques) [1]. En général, ces programmes sont proposés pour une durée limitée de trois à six mois, et en Suisse, les coûts sont pris en charge par les caisses d’assurance maladie. L’objectif est qu’après cette période, les patients puissent poursuivre leur activité physique de manière autonome afin de maintenir des effets positifs à long terme (phase III). En phase III, la formation peut également être dispensée dans des groupes cardiaques régionaux (www.swissheart.ch).

Thérapie d’entraînement basée sur le mouvement en phase II

Un programme d’entraînement supervisé et structuré peut être mis en place à tous les stades de l’insuffisance cardiaque chronique stable. Un test de performance initial permet d’évaluer la condition cardiorespiratoire et d’estimer le risque cardiovasculaire. L’étalon-or est la spiroergométrie, qui permet de déterminer la consommation maximale d’oxygène (_VO2max) et les seuils ventilatoires. En fonction de cela, les zones d’entraînement individuelles pour un entraînement d’endurance sont déterminées. Par ailleurs, l’intensité subjective de l’effort est également évaluée à l’aide de l’échelle de Borg et prise en compte dans la gestion de l’entraînement (tableau 1). En plus de l’entraînement d’endurance, des exercices de musculation et de musculation respiratoire sont également effectués [7].

Entraînement d’endurance

L’entraînement en endurance aérobie est la forme d’entraînement la plus ancienne. Il s’agit généralement d’un entraînement modérément continu en zone II (40-70% du _VO2maxprécédemment déterminé). Après une courte période d’échauffement, l’effort est réalisé à une intensité constante. L’objectif est de fournir un effort continu pendant 20 à 30 minutes (Fig. 1A). Dans un premier temps, on s’entraîne dans la partie inférieure de la zone II et avec des durées d’effort courtes. Au fur et à mesure que l’état d’entraînement s’améliore, l’intensité de la charge augmente au fil du temps. L’entraînement d’endurance modéré continu est effectué deux à trois fois par semaine.

Outre l’entraînement d’endurance continu, l’entraînement par intervalles de haute intensité s’est de plus en plus établi ces dernières années dans le traitement de l’entraînement de l’insuffisance cardiaque, car un protocole d’entraînement modifié permet d’obtenir une augmentation plus importante de la capacité de performance et une amélioration plus nette des symptômes [8,9]. Un tel entraînement est effectué une fois par semaine en complément de l’entraînement modéré continu. Il alterne de courtes périodes d’effort plus intense avec des périodes de “récupération” active, au cours desquelles l’entraînement est effectué à un niveau d’effort plus faible. L’intervalle de haute intensité se situe généralement dans la zone III, tandis que les phases de “récupération” se situent à un niveau d’effort plus faible (zone I) (Fig. 1B).

De la même manière, chez les patients très faibles avec une forte limitation cardiorespiratoire, un entraînement par intervalles de faible intensité peut être réalisé, en alternant de courtes périodes d’effort de 30 secondes par exemple, à un niveau d’effort faible et toléré en zone I, avec des périodes de repos. Les intensités de charge et la durée des paliers doivent être modifiées individuellement (Fig. 1C).

Entraînement de la force

La musculation est une modalité d’entraînement complémentaire à l’entraînement d’endurance. En contrôlant soigneusement et en adaptant individuellement les protocoles et les intensités d’entraînement aux répétitions maximales possibles, aucun effet cardiaque négatif d’un entraînement structuré de la force n’a été démontré [10]. Pour garantir une mise en œuvre correcte, il est nécessaire de procéder à une construction progressive. Tout d’abord, la coordination et le déroulement des séances d’entraînement sont pratiqués sans charge. Ensuite, l’intensité est augmentée progressivement. Au début, l’endurance musculaire est entraînée à faible intensité avec un nombre élevé de répétitions – ce n’est que lorsque les patients sont familiarisés avec le déroulement et l’exécution des exercices qu’un entraînement hypertrophique de plus haute intensité est effectué, visant à développer les muscles (tableau 2). L’entraînement de la force doit être effectué deux à trois fois par semaine [7].

Entraînement à la respiration

Une faiblesse des muscles respiratoires a été décrite chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque [11]. Même si l’endurance et la musculation entraînent une augmentation du travail respiratoire et donc une sollicitation des muscles respiratoires auxiliaires, il a été démontré qu’un entraînement ciblé des muscles respiratoires peut contribuer à améliorer la capacité d’effort et les symptômes de dyspnée, en particulier chez les patients dont la faiblesse des muscles respiratoires est avérée. L’entraînement des muscles respiratoires doit être effectué plusieurs fois par semaine, en plus de l’entraînement d’endurance et de la musculation, et peut être réalisé à l’aide de machines spécialement conçues à cet effet.

Littérature :

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