Thérapie, obstacles et nouvelles connaissances

Environ 12% de la population souffre de migraines. La maladie neurologique est la deuxième raison de vivre avec un handicap dans le monde et la première pour les personnes de moins de 50 ans. Une bonne prophylaxie réduit le risque de progression de la maladie et peut conduire à la rémission de la maladie. Pour cela, les anticorps anti-CGRP (récepteur) et la neuromodulation avec Cefaly constituent deux piliers importants.

La migraine est un trouble neurologique qui affecte environ 12% de la population [1]. Elle est environ trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. La migraine est la deuxième cause d’invalidité dans le monde après les lombalgies et la première cause chez les moins de 50 ans [2]. Les personnes souffrant de migraines chroniques perdent environ 14% de leur productivité annuelle, et 20% d’entre elles déclarent ne pas être en mesure d’effectuer les tâches nécessaires à leur travail [3]. Chaque année, cette situation engendre des coûts considérables, tant pour les personnes concernées que pour les employeurs et le système de santé.

L’essence de la maladie est que les patients concernés sont prédisposés à des crises de migraine tout au long de leur vie. Le pathomécanisme de l’attaque n’est pas entièrement élucidé. La principale découverte de ces dernières années est que la crise de céphalée elle-même est le plus souvent associée à un dysfonctionnement des structures diencéphaliques et mésencéphaliques, à savoir l’hypothalamus et le gris périaqueducal [4]. Juste avant les crises, le dysfonctionnement de ces zones entraîne une perturbation du traitement des entrées sensorielles, surtout celles provenant du nerf trijumeau, responsable de la douleur, mais aussi d’autres zones comme le système gastro-intestinal (nausées, vomissements) ou le système visuel/auditif (photophobie/phonophobie) [5]. Outre ce mécanisme central, le neuropeptide calcitonine gene-related peptide (CGRP) s’est récemment révélé très pertinent. Celui-ci est élevé dans le sang de la veine jugulaire lors des crises de migraine et diminue à nouveau après un traitement réussi au sumatriptan [6,7]. De plus, les perfusions de CGRP peuvent déclencher des crises de céphalées chez les patients migraineux, et le blocage des récepteurs CGRP peut arrêter les crises de migraine [8,9]. Le développement d’anticorps dirigés contre le système CGRP a révolutionné le traitement de la migraine au cours de la dernière décennie, et les bloqueurs du récepteur CGRP par voie orale vont continuer à prendre une importance croissante en Suisse au cours des prochaines années.

L’objectif de cet article est de passer en revue les méthodes courantes et nouvelles de traitement de la migraine, en mettant l’accent sur les défis liés à leur utilisation au quotidien.

Thérapie

Le traitement de la migraine se compose de deux piliers principaux : le traitement aigu, pris en fonction des besoins, dont l’objectif est de soulager la douleur migraineuse, et le traitement de base, pris régulièrement, dont l’objectif est de réduire la fréquence et également l’intensité ou la durée des crises de migraine.

Traitement aigu : les AINS restent suffisants pour les crises légères, tandis que les triptans, qui sont des médicaments spécifiques de la migraine, sont utilisés pour les crises de migraine modérées à sévères ou en l’absence de réponse. Les triptans diffèrent les uns des autres en termes de puissance, de durée d’action et de mode d’application. Le sumatriptan sous-cutané et nasal, le zolmitriptan nasal et l’élétriptan ou le rizatriptan, par exemple, sont très efficaces et ont un début d’action rapide. En cas de crises prolongées, les préparations à longue demi-vie comme le naratriptan, le frovatriptan ou l’association d’un triptan et d’un AINS à longue durée d’action, le naproxène, sont une option. Almogran, Naratriptan et Frovatriptan sont des produits qui présentent un profil d’effets secondaires favorable.

Les effets secondaires, en partie dus à des vasoconstricteurs, sont les suivants : augmentation passagère de la pression artérielle, rarement des troubles circulatoires, des modifications de l’ECG, des troubles du rythme cardiaque, des paresthésies des extrémités, une sensation de froid pouvant aller jusqu’au syndrome de Raynaud, très rare en pratique clinique, des vertiges, une somnolence ou une fatigue et des bouffées vasomotrices.

Il est important d’éviter les céphalées de surconsommation de médicaments. Selon la classification de l’ICHD-3, celle-ci est présente chez les patients qui ont des céphalées chroniques, c’est-à-dire plus de 15 jours de céphalées avec une prise de médicaments >10 jours/mois pour les triptans ou >15 jours/mois pour les analgésiques.

Traitement de base : le traitement de base consiste en des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses. Il est important de noter qu’un traitement de fond optimal peut réduire significativement le risque de progression de la maladie (de 6,8% à 1,9%) [10].

Mesures non médicamenteuses

Il s’agit d’un mode de vie sain avec des heures de sommeil et de repas régulières, une alimentation équilibrée et la pratique régulière d’un sport (au moins 3x30min par semaine). De nouvelles études montrent même que la musculation est légèrement plus efficace que les sports d’endurance [11]. Les méthodes de relaxation telles que la relaxation musculaire progressive de Jakobson sont également importantes et peuvent atteindre une réduction de plus de 40% des jours de migraine [12]. L’instruction est simple et peut être transmise par des physiothérapeutes ou apprise de manière autonome (par exemple via InselApp ou sur Youtube). D’autres mesures non médicamenteuses sont le biofeedback, le traitement psychologique de la douleur et, le cas échéant, la thérapie cognitivo-comportementale.

Mesures médicamenteuses

L’utilisation d’une prophylaxie médicamenteuse est décidée individuellement en fonction de la souffrance et de l’attitude du patient. Plus de quatre crises de migraine par mois, des crises prolongées, une réponse insuffisante au traitement aigu, une surconsommation de médicaments, des absences fréquentes dues à la migraine et un infarctus migraineux constituent les indications typiques pour le début d’un traitement médicamenteux de base. (Fig. 1). Il est important pour le choix du traitement de tenir compte des comorbidités du patient afin de prévenir les effets secondaires indésirables. En cas de désir d’enfant, les bêtabloquants et l’amitriptyline sont typiquement possibles, en accord avec le gynécologue. Pour les autres substances comme le topiramate ou la flunarizine, l’importance de la contraception doit toujours être soulignée chez les femmes en âge de procréer.

L’effet prophylactique des bêtabloquants propranolol et métoprolol, de l’antagoniste du calcium flunarizine, des anticonvulsivants acide valproïque et topiramate et de l’antidépresseur amitriptyline est le mieux documenté par des études contrôlées. L’antihypertenseur candésartan et l’IRS Venlafaxine constituent également de bonnes alternatives. Il est important de procéder à un dosage lent et d’expliquer les effets secondaires.

Le traitement de base doit être pris pendant trois mois et son efficacité doit être évaluée à l’aide du calendrier des céphalées. En cas d’efficacité pendant au moins six mois, une réduction prudente peut être tentée. La toxine onabotulinum de type A n’est pas autorisée en Suisse pour le traitement de la migraine, mais peut faire l’objet d’une demande de garantie de paiement au cas par cas. Elle s’est montrée plus efficace que le placebo dans la prophylaxie de la migraine chronique dans les deux études de phase III PREEMPT 1 et 2 (réduction moyenne de 8,4 jours de céphalées mensuelles avec l’onabotulinumtoxine de type A vs 6,6 avec le placebo ; p<0,001) [14]. Selon le schéma PREEMPT, le patient reçoit 31 injections dans sept zones spécifiques des muscles de la tête et du cou, avec une dose minimale de 155 unités. L’intervalle entre les traitements est de trois mois.

Obstacles

Un problème fréquent chez les patients migraineux est le “long voyage” du patient jusqu’à ce que le diagnostic ou le traitement soit établi. De nombreux patients essaient d’abord les médicaments de leur entourage ou les préparations qu’ils trouvent sur Internet ou qu’ils reçoivent de leur pharmacien. Si, au cours de l’évolution, la souffrance augmente, le médecin généraliste est consulté. Il peut s’écouler des mois, voire des années, avant que le patient ne soit adressé à un neurologue ou à un neurologue spécialisé dans les maux de tête. Ce long calvaire s’accompagne souvent aussi de peur, de désespoir, de frustration et de scepticisme vis-à-vis des médicaments.

Un autre problème est le faible pourcentage de patients recevant un traitement de base. Malgré les conseils du médecin, seuls 26% des patients éligibles ont reçu un traitement de base dans une étude. Environ deux tiers des patients souffrant de migraine chronique n’ont jamais reçu de traitement de fond [15]. La faible adhérence est un facteur aggravant. Environ 80% des patients souffrant de migraines chroniques abandonnent le traitement au cours de la première année [16]. Des chiffres similaires sont obtenus pour les patients souffrant de migraines épisodiques [17]. Les raisons principales ne sont pas claires, mais le manque d’espoir que le médicament soit efficace, la crainte des effets secondaires, le coût et un certain scepticisme des jeunes vis-à-vis d’une médication orale quotidienne sont certainement pertinents.

Options et connaissances récentes

Il est important que les interlocuteurs primaires des patients (pharmacien, médecin généraliste) identifient rapidement les cas les plus complexes. Les patients plus gravement atteints ont des crises de migraine fréquentes, voire une céphalée permanente ; ils ont besoin d’analgésiques réguliers et présentent donc un risque accru de chronicité ou ne répondent que temporairement aux analgésiques conventionnels ou aux traitements de base, si tant est qu’ils y répondent.

Traitement par anticorps : l’utilisation d’anticorps monoclonaux, autorisés en Suisse depuis quelques années, constitue un grand progrès dans le traitement de la migraine. Ces médicaments sont soumis à une limitation. Ils peuvent être utilisés chez les patients migraineux réfractaires souffrant de migraine épisodique à haute fréquence (≥8 jours de migraine/mois) ou de migraine chronique. Dans ce contexte, l’acharnement thérapeutique est défini comme un traitement antérieur infructueux ou interrompu en raison d’effets secondaires avec au moins deux des médicaments suivants : Bêta-bloquants (métoprolol ou propranolol), amitriptyline, médicaments supprimant les crises (surtout topiramate, mais aussi valproate) et antagonistes calciques (surtout flunarizine). Alternativement, il doit y avoir des contre-indications pour les quatre groupes. Les avantages de ces substances sont la rapidité d’action, la bonne efficacité et tolérance et la simplicité d’utilisation (1× par mois, 1× tous les trois mois pour certaines). On peut donc s’attendre à une meilleure adhérence par rapport aux traitements oraux. Les principaux effets secondaires sont la constipation et une réaction locale au niveau du site d’injection. Les inconvénients de la thérapie sont certainement les coûts assez élevés, la limitation complexe décrite ci-dessus et, bien sûr, la période relativement courte pendant laquelle les préparations sont disponibles avec, par conséquent, peu d’expérience. Par exemple, en dehors des études de phase III, on a découvert ces dernières années que les anticorps anti-CGRP pouvaient probablement aggraver parfois de manière significative un syndrome de Raynaud et qu’une surveillance plus étroite pouvait être nécessaire chez certains patients souffrant d’hypertension artérielle ou de cardiopathie.

Concrètement, ces médicaments sont des anticorps dirigés contre le récepteur CGRP (Erenumab) ou contre le ligand CGRP lui-même (Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab). L’érénumab, le fremanezumab et le galcanezumab sont administrés par voie sous-cutanée, l’eptinezumab par voie intraveineuse.

Comme l’eptinezumab est administré par voie intraveineuse, il agit particulièrement rapidement. Par exemple, lorsque la prophylaxie est initiée au cours d’une crise, 46,6% des patients sont libérés de la douleur dans les quatre heures, contre 26,4% dans le groupe placebo [18]. Il convient de souligner que l’eptinezumab n’est pas autorisé pour le traitement aigu de la migraine. L’hospitalisation nécessaire pour la perfusion peut être un facteur limitant. Le fremanezumab associé à l’eptinezumab présente l’avantage d’être utilisé en une seule fois pendant trois mois, contrairement à l’erenumab et au galcanezumab qui sont injectés 1× par mois. Pour le galcanezumab, un chargement doit être effectué avec un double dosage lors de la première application. L’érénumab présente l’avantage de permettre une augmentation de la dose (de 70 mg à 140 mg).

Neuromodulation : dans les approches neuromodulatrices, les procédures de stimulation électrique et/ou magnétique agissent directement sur les cellules nerveuses du cerveau ou sur les nerfs périphériques dans le but d’augmenter le seuil de la douleur et de réduire ainsi la fréquence et l’intensité de la sensation douloureuse. L’avantage de la neuromodulation, en particulier des méthodes non invasives, est l’absence d’effets secondaires systémiques et donc une meilleure tolérance présumée par rapport aux médicaments oraux. De plus, ces procédures peuvent être utilisées quotidiennement comme traitement aigu sans risque de céphalée de surutilisation.

On distingue les procédures invasives, dans lesquelles un stimulateur avec des électrodes est implanté, et les procédures non invasives, dans lesquelles des dispositifs sont placés sur la peau par le patient lui-même. Parmi les méthodes non invasives, cet article traite de la stimulation transdermique du nerf vague et du nerf supraorbitaire. Les procédures invasives telles que la stimulation du nerf occipital devraient être réservées aux cas résistants aux traitements et ne devraient être utilisées qu’après une évaluation interdisciplinaire par des neurologues avec des neurochirurgiens et des collègues psychosomaticiens.

Stimulation transcutanée du nerf supraorbitaire (^Cefaly®)

Après avoir appliqué une électrode autocollante sur le front, Cefaly est connecté magnétiquement à l’électrode. Des micro-impulsions précises sont alors envoyées par l’électrode aux branches supra-orbitaires et supra-trochléaires du nerf ophtalmique, soit pour soulager les maux de tête lors d’une crise de migraine (traitement aigu), soit pour prévenir de futures crises de migraine (traitement préventif).

L’appareil propose deux programmes différents : Un programme pour la thérapie de base, qui est utilisé quotidiennement pendant environ 20 minutes (stimulation à basse fréquence) et un deuxième programme pour la thérapie aiguë pendant 60 minutes (stimulation à haute fréquence). De nombreuses études soutiennent l’effet de Cefaly sur les migraines. Par exemple, une étude en double aveugle contrôlée par sham a montré une réduction de 19% des crises de migraine dans le groupe verum par rapport à une réduction de 3% dans le groupe placebo [19]. Une étude pilote américaine ouverte a montré une réduction de 57,1% de l’intensité moyenne de la douleur après une heure d’utilisation du dispositif [20].

En Suisse, le dispositif est d’abord acheté par les patients directement auprès du fabricant. Si le patient n’en bénéficie pas, il peut le renvoyer et obtenir un remboursement partiel du prix d’achat. En cas d’efficacité, un remboursement partiel en tant qu’appareil TENS est possible sur ordonnance.

Stimulation transcutanée du nerf vague (^GammaCore®)

La stimulation du nerf vague est utilisée depuis longtemps comme traitement d’appoint de l’épilepsie et de la dépression difficiles à traiter. Il a déjà été démontré qu’en cas de douleur chronique, le nerf vague est souvent moins actif et que l’équilibre entre le système sympathique et le système parasympathique est donc perturbé. Si l’on parvient à stimuler le système parasympathique, les patients ressentent moins de douleur.

Certaines études ont montré un effet sur les céphalées en grappe [21]. En outre, il a été démontré que la stimulation du nerf vague inhibe la dépolarisation corticale (Cortical Spreading Depression), qui pourrait être à l’origine de l’aura migraineuse [22]. Des études ouvertes suggèrent également un effet pour le traitement des crises de migraine aiguës [23,24]. Cependant, deux grandes études en double aveugle contrôlées par placebo n’ont montré qu’une faible réduction non significative du nombre de jours de migraine par rapport à la stimulation Sham [25,26].

La stimulation du nerf vague avec ^gammaCore® s’effectue en général 2× par jour (recommandé : matin et soir avec 2-3 stimulations chacun). Elles durent 90 secondes chacune. L’appareil peut être utilisé pendant 31 jours civils au maximum à compter de la première activation et permet jusqu’à 300 stimulations. Ainsi, au-delà de la prophylaxie régulière (environ 186 stimulations), il existe une capacité suffisante pour des stimulations de réserve (thérapeutiques aiguës).

Pour l’instant, le dispositif n’est pas disponible en Suisse et les études actuelles ne sont pas convaincantes. Pour les cas particuliers, il peut toutefois être commandé en tant qu’essai thérapeutique individuel, par exemple au Royaume-Uni. Les dispositifs électroniques implantés, tels que les stimulateurs cardiaques, constituent des contre-indications à l’utilisation du dispositif Cefaly et du Gamma-Core.

Prévention au quotidien

Les anticorps monoclonaux CGRP peuvent contribuer à répondre à des besoins non satisfaits en matière de prévention de la migraine au quotidien. Les données issues de la pratique quotidienne (Real-World-Evidence Data) montrent un profil d’efficacité et de sécurité comparable à celui des études randomisées d’enregistrement. Il convient de mentionner les données de l’étude Garlit [27]. Il s’agit d’une étude de cohorte observationnelle multicentrique et prospective menée en Italie auprès de 163 participants souffrant de migraines épisodiques de haute fréquence (HFEM, 8 à 14 jours de migraine par mois) et de migraines chroniques (CM). Les patients ont reçu une dose de charge de galcanezumab de 240 mg s/c, suivie de 120 mg s/c tous les mois.

Après six mois, les jours de migraine mensuels ont été réduits de huit jours chez les patients HFEM et de 13 jours chez les patients CM. De plus, une réduction rapide du nombre de jours de migraine a été observée dès le premier mois de traitement chez plus de 60% des patients et s’est maintenue au cours des six mois. 76,5% des patients HFEM et 63,5% des patients CM ont obtenu un taux de réponse de 50% sur trois mois consécutifs. De plus, le profil de tolérance est favorable avec 10,3% d’événements indésirables sur six mois, le plus souvent une constipation et des réactions au site d’injection. Aucun événement indésirable grave n’a été signalé.

Dans une étude en vie réelle portant sur 26 patients souffrant de migraines chroniques avec ou sans céphalées liées à une surconsommation de médicaments et pour lesquels au moins trois traitements préventifs avaient échoué, 62% des patients sont passés de migraines chroniques à des migraines épisodiques au cours de la première année de traitement [28]. En revanche, la probabilité de rémission spontanée n’est que de 26,1% sur deux ans. Les données ci-dessus concernent le galcanezumab, mais l’expérience clinique quotidienne donne des résultats comparables pour toutes les préparations d’anticorps.

Résumé

Actuellement, il existe un grand nombre de méthodes thérapeutiques efficaces pour traiter la migraine. On distingue le traitement aigu et le traitement de base ainsi que les méthodes médicamenteuses et non médicamenteuses. Une bonne prophylaxie réduit le risque de progression de la maladie et peut conduire à la rémission de la maladie. Malheureusement, seule une petite partie des patients migraineux reçoit un traitement de base, alors que celui-ci serait indiqué. Et les patients qui reçoivent une prophylaxie montrent souvent une faible adhésion au médicament. L’amélioration de cette situation est une tâche commune à tous les groupes professionnels impliqués dans les soins aux patients migraineux. Bien qu’ils ne soient autorisés en Suisse que depuis quelques années, les anticorps anti-CGRP (récepteurs) constituent déjà un pilier important du traitement de la migraine. La neuromodulation avec ^Cefaly® est un complément prometteur à la prophylaxie non médicamenteuse à pratiquer régulièrement.

Messages Take-Home

• La migraine est l’une des principales causes d’invalidité chez les personnes de moins de 50 ans.
• Une bonne prophylaxie réduit le risque de progression de la maladie et peut conduire à la rémission de la maladie.
• Les anticorps (récepteurs) CGRP et la neuromodulation avec Cefaly constituent deux piliers importants du traitement de la migraine.

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InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023 ; 21(2) : 6-10