Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont l’une des principales causes de mortalité et de morbidité dans le monde. Une nouvelle édition du guide S2e sur le traitement des accidents ischémiques aigus contient des recommandations sur la marche à suivre, y compris dans des situations particulières. Parmi les nouveautés, on trouve notamment des aspects du post-stroke delirium ou du diagnostic cardiovasculaire, ainsi qu’un chapitre sur les différences entre les sexes.
La ligne directrice entièrement révisée a été publiée sous l’égide de la Société allemande de neurologie (DGN) e.V. et de la Société allemande d’AVC (DSG) [1]. Les porte-parole du groupe de pilotage des lignes directrices, le professeur Martin Köhrmann, Essen, et le professeur Peter A. Ringleb, Heidelberg (D), expliquent : “De nombreuses recommandations ont été modifiées depuis 2012/2015 en raison de nouvelles données d’études, et plusieurs aspects ont été ajoutés. Les lignes directrices reflètent désormais l’état actuel des connaissances” [2].
S’agit-il d’un accident ischémique ou hémorragique ?
Environ 85% des AVC sont de nature ischémique – c’est-à-dire qu’ils résultent de l’obstruction ou du rétrécissement important d’une artère alimentant le cerveau par un caillot de sang (thrombus ou embolie). Les AVC hémorragiques, plus rares, sont dus à une hémorragie cérébrale.
En cas d’ischémie cérébrale, la région du cerveau correspondant au vaisseau obstrué n’est plus ou pas assez irriguée – il y a un manque d’oxygène dans les cellules du cerveau. C’est pourquoi il est essentiel de commencer le traitement rapidement : pour éviter la mort des cellules cérébrales et des dommages permanents, la perfusion doit être rétablie le plus rapidement possible (traitement de recanalisation). Le traitement consiste soit en une dissolution médicamenteuse du caillot (thrombolyse intraveineuse), soit, en cas d’occlusion de gros vaisseaux, en une intervention par cathéter vasculaire visant à retirer mécaniquement le caillot (thrombectomie interventionnelle) dans un centre spécialisé.
Aperçu des principales modifications apportées à la ligne directrice
Tous les patients victimes d’un accident ischémique doivent être traités dans une stroke unit.
Un diagnostic cérébral immédiat par scanner ou IRM est réalisé afin de distinguer l’ischémie de l’hémorragie et de pouvoir ainsi déterminer la procédure thérapeutique. Si une thrombectomie mécanique est envisagée, un diagnostic vasculaire (de l’arc aortique vers le haut) doit toujours être réalisé. Si, à l’arrivée à l’hôpital, l’intervalle de 4,5 heures est dépassé, il convient de procéder à une imagerie plus étendue (par ex. examen de perfusion par IRM ou scanner), car des mesures thérapeutiques de reperfusion sont encore possibles en fonction des résultats.
Le traitement standard pour la thrombolyse systémique est l’altéplase (également appelée rt-PA “activateur tissulaire recombinant du plasminogène”). La tenecteplase, en tant que molécule modifiée, pourrait avoir une efficacité encore meilleure. Dans l’UE, cette substance n’est pour l’instant autorisée que pour le traitement de l’infarctus du myocarde, les études sur l’AVC n’étant pas encore homogènes. Selon la nouvelle ligne directrice, la ténectéplase ne doit être utilisée en dehors des essais cliniques que dans des cas particuliers.
Le délire post-traumatique concerne jusqu’à 48% des patients, selon les études, avec une moyenne de 26%. Des troubles fluctuants de l’attention, de la perception et de la conscience se développent alors en peu de temps et ne peuvent pas être expliqués uniquement par l’attaque cérébrale. Un tel délire est associé à une mortalité presque cinq fois plus élevée, à des séjours hospitaliers plus longs et à des admissions plus fréquentes dans les établissements de soins. Malgré cette fréquence et les conséquences possibles du delirium post-traumatique, les nouvelles recherches sur le sujet sont rares et les thérapies peu standardisées. Les lignes directrices recommandent un dépistage ciblé à l’aide de scores établis. Outre le traitement par des médicaments spécifiques, il est particulièrement important de stimuler précocement la réorientation des patients (communication, mobilisation, lunettes, appareils auditifs, rythme jour/nuit).
Une double prophylaxie antithrombotique secondaire (ASA plus clopidogrel ou ticagrelor) ne doit pas être administrée de manière systématique. Elle peut présenter des avantages (réduction des récidives non fatales) chez des patients sélectionnés après un AIT ou un AVC léger sur une période de 21 à 30 jours, mais peut-être au détriment du risque de saignement, avec une mortalité globale inchangée et un impact limité sur l’incapacité permanente et la qualité de vie. En cas de risque accru de saignement, il ne faut pas recourir à la double inhibition plaquettaire.
Une recherche systématique dans les bases de données n’a pas permis d’établir que les femmes victimes d’un AVC devaient être traitées différemment des hommes. Cependant, des différences épidémiologiques variables entre les sexes ont été observées selon les études, les femmes étant sous-représentées dans de nombreuses études sur les AVC, la limite d’âge étant souvent fixée à 80 ans.
“Dans l’ensemble, la ligne directrice actuelle reflète les connaissances actuellement disponibles sur l’AVC afin de garantir les meilleurs soins possibles aux personnes touchées. Il convient de souligner le caractère interdisciplinaire de cette ligne directrice : des collègues de nombreuses disciplines médicales ont participé à sa rédaction, ce qui garantit une vision globale et assure que tous les aspects des soins ont été pris en compte de manière pluridisciplinaire”, explique le professeur Peter Berlit, secrétaire général de la DGN.
Littérature :
- Ringleb P, et al : Akuttherapie des ischämischen Schlaganfall, S2e-Leitlinie, 2021, www.dgn.org/leitlinien (consulté le 21.05.2021).
- “Neue, komplett überarbeitete Leitlinie zur Therapie des ischämischen Schlaganfall”, IDW Informationsdienst Wissenschaft, 25 mai 2021.
- Stroke Center Hirslanden, www.hirslanden.ch/content/dam/klinik-hirslanden (dernière consultation 09.08.21)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(8) : 22
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2022 ; 20(2) : 29
