Tout comportement peut entraîner une dépendance

Les addictions comportementales telles que l’addiction au jeu ou aux jeux vidéo font l’objet d’une attention croissante de la part des psychiatres. La clinique privée de Meiringen en tient également compte en ouvrant une unité de soins pour les addictions comportementales.

Les premières sources montrent déjà que les troubles liés à la consommation d’alcool et au jeu étaient connus depuis longtemps dans de nombreuses civilisations [1]. Cependant, la classification des comportements excessifs dans les addictions ou leur perception comme faisant partie d’autres troubles mentaux ou comme mécanisme de coping a toujours été controversée. Jusqu’en 2018, les addictions comportementales étaient classées dans les troubles du contrôle des impulsions dans la classification CIM-10 de l’OMS.

Cependant, le manuel de diagnostic américain DSM 3R de 1987 définissait déjà la dépendance aux jeux de hasard et d’argent sur la base des symptômes de la dépendance aux substances. Dans la nouvelle version de la CIM-11, l’addiction aux jeux de hasard et d’argent et l’addiction aux jeux d’ordinateur (“Gambling Disorder”, “Gaming Disorder”) sont reconnues comme des addictions comportementales. La dépendance aux jeux d’argent a également été incluse dans le nouveau DSM 5 de l’APA en tant que trouble de la dépendance (aperçu). De plus, la dépendance aux jeux sur Internet a été listée dans les critères de recherche du DSM 5.

Dans une prise de position, la société allemande de psychiatrie et de psychothérapie, de psychosomatique et de neurologie (DGPPN) considère que seules les données relatives au jeu pathologique, à la dépendance à Internet et aux jeux vidéo sont actuellement suffisantes pour les classer comme addiction comportementale [2]. La dépendance à Internet et aux jeux vidéo se réfère à une ou plusieurs applications Internet, indépendamment de la technologie d’accès à Internet utilisée (par exemple, smartphone, ordinateur).

L’achat pathologique n’a pas encore trouvé sa place dans l’un des systèmes courants de classification des troubles mentaux, bien qu’il s’agisse d’un phénomène connu depuis longtemps et tout à fait fréquent, qui provoque une souffrance considérable chez les personnes concernées et leurs proches. Kraepelin décrivait déjà en 1909 les dérapages du comportement d’achat dans ses explications sur la “folie impulsive” et choisissait pour cela le terme d'”oniomanie” [3]. Dans la CIM 11, l’achat compulsif pourrait à la rigueur être codé parmi les addictions comportementales comme “other specified disorders due to addictive behaviours” [4].

Le comportement sexuel excessif n’est pas encore classé parmi les addictions comportementales dans les systèmes de classification psychiatrique. En principe, la définition de la sexualité normale, particulière ou perturbée est liée à l’époque et donc en constante évolution. En outre, elle est fortement influencée par le contexte culturel [5].

Épidémiologie

Les études sur la prévalence de la dépendance à Internet et aux jeux vidéo dans la population générale indiquent un taux d’environ 1%, et jusqu’à 5% chez les jeunes. Dans certains pays asiatiques, on trouve des prévalences encore bien plus élevées [6]. En Allemagne, selon les estimations actuelles de la prévalence, 1% des personnes âgées de 14 à 64 ans sont considérées comme dépendantes aux jeux de hasard. Chez les enfants et les adolescents (14-17 ans), la prévalence du jeu problématique est estimée à environ 1,7%. Un autre 3,5% de tous les garçons et filles qui utilisent des jeux de hasard sont à risque [7].

Jusqu’à présent, il n’existe pas de données épidémiologiques valides sur la prévalence de la dépendance aux achats, bien que des études menées aux États-Unis aboutissent à une prévalence estimée à 8%, ce qui correspond aux résultats de deux enquêtes représentatives allemandes [8].

En ce qui concerne les comportements sexuels excessifs, on estime que les taux de prévalence sont de 3 à 6% dans les pays germanophones, ce qui correspond également à des données américaines plus récentes [5].

Les addictions aux substances et les addictions comportementales sont comparables

En ce qui concerne la pathogenèse des dépendances sans substance, les variables psychologiques et neurobiologiques semblent jouer un rôle important, en plus des facteurs sociostructurels, sociopolitiques et anthropologiques [8]. Des études utilisant des méthodes d’imagerie ont montré que les addictions comportementales et les addictions aux substances sont des troubles du système de récompense de même nature [1].

Brand et ses collègues donnent un aperçu des similitudes neurobiologiques entre la dépendance à Internet ou aux jeux vidéo et la dépendance aux substances [9]. Par exemple, les régions préfrontales du cerveau, avec leurs connexions au système limbique et au striatum antérieur, semblent être impliquées dans le développement et le maintien de la dépendance à Internet [9]. Au niveau des facteurs psychologiques, qui constituent l’ossature de la structure conditionnelle du développement de la dépendance dans les addictions comportementales, les processus d’apprentissage tels que le conditionnement classique et opérant sont principalement impliqués [8].

Brand et ses collègues proposent un modèle intégratif de l’apparition et du maintien de la dépendance à Internet et aux jeux vidéo sur la base du concept de dépendance comportementale avec I-PACE (“Interaction of Person-Affect-Cognition-Execution”) : Ce modèle prend en compte les caractéristiques fondamentales de la personne, les processus affectifs et cognitifs, les styles de coping et les fonctions exécutives réduites [10].

En raison de caractéristiques neurobiologiques (influence sur le système de récompense) et psychologiques (processus de conditionnement spécifique) comparables, de nombreux scientifiques et cliniciens appellent à la reconnaissance des addictions comportementales aux côtés des addictions liées à des substances [6].

Tests psychométriques

Pour le diagnostic différentiel du jeu pathologique, il existe des tests basés sur la psychométrie qui ont fait leurs preuves dans la pratique clinique et qui peuvent se prévaloir d’une bonne validation psychométrique [6]. Le South Oaks Gambling Screen (SOGS), un questionnaire disponible en 40 langues et en allemand, fait partie des méthodes internationales les plus courantes pour évaluer le jeu pathologique [8]. Le questionnaire court Lie/Bet est une méthode peu coûteuse en temps et néanmoins valide [12]. Une revue systématique des études épidémiologiques réalisée par Kuss et ses collègues [13] donne un aperçu critique des outils de diagnostic standardisés de la dépendance à Internet et aux jeux vidéo. Il existe une série de questions de dépistage et de méthodes d’auto-évaluation et d’évaluation par des tiers pour détecter les comportements sexuels excessifs [5], qui sont également utiles pour détecter les comportements d’achat compulsifs [4].

Troubles comorbides et séquelles

Dans l’ensemble, tout porte à croire qu’il existe un lien étroit entre l’apparition du jeu pathologique et les troubles de la dépendance liés à une substance. Des troubles affectifs ont été identifiés comme troubles mentaux comorbides chez un total de 63% des joueurs pathologiques. Plus précisément, un trouble dépressif unipolaire a été diagnostiqué chez 57,2% d’entre eux [7]. En revanche, les troubles bipolaires, y compris l’hypomanie, ne sont apparus que chez 7,5% des patients [7].

En ce qui concerne les troubles comorbides relevant du domaine des troubles névrotiques, du stress et somatoformes, il convient de mentionner avant tout les troubles anxieux, présents chez 37,1% des joueurs pathologiques (attaques de panique 23,8% ; PTSD 15,5% ; phobie sociale 13,4%). Des troubles de la personnalité comorbides ont également été constatés chez un grand nombre de personnes examinées [7].

Les comorbidités les plus fréquentes dans la dépendance à Internet et aux jeux vidéo sont l’usage nocif de l’alcool, le TDAH, la dépression et l’anxiété. Les conséquences de la dépendance à Internet et aux jeux vidéo peuvent inclure des symptômes dépressifs, un comportement alimentaire perturbé et des troubles du sommeil [6]. Des restrictions concernant les performances scolaires ou professionnelles ainsi que des problèmes sociaux sont également susceptibles d’être présents dans le cadre des critères diagnostiques de la dépendance à Internet et aux jeux vidéo [6].

Les patients présentant un comportement d’achat compulsif font également état de troubles mentaux comorbides, tels que les troubles affectifs, les troubles anxieux, l’hyperphagie boulimique, les dépendances aux substances et les troubles de la personnalité [2].

Dans le cas des comportements sexuels excessifs, les données sur les comorbidités sont limitées, ce qui témoigne notamment de l’hétérogénéité des modèles de comportement regroupés sous le terme de “comportement sexuel excessif”. Cependant, les données disponibles indiquent que les comportements sexuels excessifs sont associés à des troubles affectifs, des troubles anxieux, des dépendances avec ou sans substance, des paraphilies et des TDAH [5].

Mesures thérapeutiques

Le traitement du jeu pathologique comprend des programmes de thérapie cognitivo-comportementale visant à atteindre l’abstinence, à prévenir globalement les rechutes et à stabiliser à long terme le niveau de fonctionnement psychosocial du patient [4]. Le setting ambulatoire consiste généralement en des séances de groupe avec des entretiens individuels d’accompagnement. Dans ce contexte, le traitement d’exposition est d’une importance capitale. Le traitement dans le cadre d’une thérapie résidentielle fait également partie du répertoire de traitement thérapeutique.

L’un des principaux éléments du traitement de l’addiction aux jeux de hasard et d’argent consiste à identifier les pensées automatisées et les comportements dysfonctionnels. Des modèles SORKC adaptés sont souvent utilisés pour encourager l’autoréflexion. D’autres méthodes (par exemple l'”entretien motivationnel”) peuvent être utilisées comme alternative aux thérapies cognitivo-comportementales [7].

Les médicaments psychotropes constituent une option de traitement complémentaire de la dépendance pathologique aux jeux de hasard et d’argent. Il s’agit principalement de l’administration d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou d’antagonistes des opioïdes, bien qu’aucune efficacité n’ait été clairement démontrée ou qu’aucun médicament n’ait été approuvé [7].

En ce qui concerne le traitement de la dépendance à Internet et aux jeux vidéo, diverses revues ont montré que la thérapie cognitivo-comportementale aide à réduire le temps passé en ligne et à atténuer les symptômes de dépression (niveau de recommandation A). Les combinaisons de TCC avec une thérapie familiale sont également efficaces (niveau de recommandation B). Pour la phase initiale de l’intervention, les séances de thérapie individuelle semblent être supérieures au traitement de groupe (niveau de recommandation C). L’approche la plus efficace recommandée est le traitement combiné de la TCC et d’un traitement pharmacologique. En ce qui concerne la pharmacothérapie de la dépendance à Internet et aux jeux vidéo, on ne dispose jusqu’à présent que de connaissances provisoires sur les essais de traitement avec les substances actives naltrexone, méthylphénidate, acide valproïque, quétiapine, sertraline, bupropion, citalopram et escitalopram. Il est toutefois recommandé que le traitement pharmacologique de la dépendance à Internet et aux jeux vidéo soit avant tout axé sur la comorbidité [6].

Dans le traitement des troubles hypersexuels, le trouble ne doit pas être considéré comme un phénomène isolé, mais il faut également travailler sur des thèmes associés tels que les compétences relationnelles, la connaissance de la sexualité ou encore l’autorégulation. En raison de la grande complexité et de l’hétérogénéité du comportement, les cliniciens expérimentés recommandent une approche intégrative comprenant une thérapie cognitivo-comportementale, une thérapie de prévention des rechutes, des méthodes d’orientation psychodynamique et, si nécessaire, une pharmacothérapie [5].

En ce qui concerne le comportement d’achat compulsif, des études de psychothérapie ont montré l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale en groupe [4]. Dans ce contexte, l’objectif du traitement, à savoir l’abstinence d’achat, n’est pas réaliste. L’objectif est plutôt de parvenir à une consommation de biens contrôlée et adéquate, en fonction des possibilités financières de chacun. Grâce à des techniques de thérapie cognitivo-comportementale (contrôle des stimuli, restructuration cognitive, mise en place de comportements alternatifs, techniques d’exposition), les émotions, les schémas de pensée irrationnels et les comportements inadaptés qui sous-tendent le comportement d’achat pathologique doivent être réfléchis et modifiés dans la mesure du possible. La thérapie psychopharmaceutique à cet égard a été peu étudiée. Tout au plus, il existe des indications selon lesquelles les ISRS peuvent contribuer à améliorer les comportements d’achat pathologiques en cas de troubles anxieux et de dépression comorbides. En outre, il existe quelques rapports de cas prometteurs avec des antagonistes de la dopamine [4].

Unité spécialisée dans les addictions comportementales à la clinique privée de Meiringen

Compte tenu de l’importance croissante des addictions comportementales, tant dans les soins cliniques que dans les sciences psychiatriques et psychologiques cliniques, une unité spécialisée dans les addictions comportementales ouvrira ses portes le 3 juin 2019 à la clinique privée de Meiringen. En effet, malgré des discussions persistantes sur le concept et la classification nosologique des addictions comportementales, il existe un large consensus sur le fait qu’il s’agit de troubles mentaux pertinents et nécessitant un traitement.
Un traitement résidentiel des addictions comportementales est généralement initié lorsqu’il existe des cas compliqués avec un grand nombre de troubles comorbides. D’autres indications de traitement en milieu hospitalier sont les échecs répétés des tentatives de traitement ambulatoire ou lorsqu’il n’existe pas de centre de traitement ambulatoire à proximité du domicile. Une faible volonté de changement, un soutien insuffisant de l’environnement social ou un chômage durable sont également des indications pour un traitement psychiatrique hospitalier [8].

L’unité spécialisée dans les addictions comportementales à Meiringen comprend six à huit lits de patients et s’adresse principalement aux patients souffrant de dépendance à Internet, aux jeux vidéo et aux jeux de hasard. Mais nous accueillons également des patients souffrant d’achats compulsifs, d’addiction au sexe, etc., même si ces addictions ne sont pas encore classées comme addictions comportementales au sens strict. Ce qui est déterminant, ce sont les excès comportementaux répétés et, en raison de la perte de contrôle, la souffrance et l’altération significatives du fonctionnement quotidien.

Le premier contact se fait d’abord via notre service ambulatoire pour les addictions comportementales. En cas d’admission, les patients attendent un concept de traitement fondé sur des preuves, basé sur le modèle biopsychosocial et comprenant, dans le cadre de thérapies individuelles et de groupe, des éléments thérapeutiques verbaux et non verbaux, axés sur le coping et l’interaction, obligatoires et facultatifs. Cela permet une grande densité de traitement tout en laissant la place à une approche thérapeutique individuelle. Le traitement résidentiel s’oriente vers des éléments de traitement spécifiques aux addictions et est structuré de manière comportementale et psychoéducative (tableau 1). Comme pour les patients souffrant d’addictions liées à des substances, le traitement des patients souffrant d’addictions comportementales se fait selon un concept de traitement intégratif, qui est indiqué dans ces situations, compte tenu des comorbidités éventuelles [14]. La psychothérapie en thérapie individuelle est principalement orientée vers la thérapie comportementale et tient compte de la problématique individuelle du patient. Les entretiens individuels sont menés par des psychologues, des médecins et des référents de soins.

Messages Take-Home

Les addictions comportementales prennent de plus en plus d’importance en psychiatrie, ce qui se reflète également dans le système de classification psychiatrique.
Les prévalences des différentes addictions comportementales sont parfois non négligeables.
Les addictions comportementales causent des souffrances considérables et doivent donc être traitées.
Les addictions comportementales ont une comorbidité psychiatrique élevée.

Littérature :

Petersen KU, Hanke S, Batra A : Addictions comportementales. Introduction au sujet. Addiction Magazine 2018 ; 2 : 5-9.
Groupe d’experts sur les addictions comportementales de la DGPPN : Les addictions comportementales et leurs conséquences. Prévention, diagnostic et traitement. Document de synthèse du 16.3.2016. www.dgppn.de/presse/stellungnahmen/stellungnahmen-2016/verhaltenssuechte.html, dernière consultation le 04.06.2019.
Kraepelin E : Psychiatrie. Un manuel pour les étudiants et les médecins. Leipzig : Barth, 1909.
Müller A, Voth EM : Comportement d’achat compulsif. In : Bilke-Hentsch O, Wölflin K, Batra A, éd. : Praxisbuch Verhaltenssucht. Stuttgart : Georg Thieme, 2014 : 128-139.
Berner M, Schmidt HM : Comportement sexuel excessif. In : Bilke-Hentsch O, Wölflin K, Batra A, éd. : Praxisbuch Verhaltenssucht. Stuttgart : Georg Thieme, 2014 : 144-166.
Petersen KU, Wölfling K : Addictions comportementales. Internet, jeux informatiques, achats. In : Soyka M, et al., éd. : Médecine de l’addiction. Munich : Elsevier, 2019 : 289-298.
Wölfling K, Petersen KU : Jeu d’argent. In : Soyka M, et al., éd. : Médecine de l’addiction. Munich : Elsevier, 2019 : 279-288.
Müller A, Wölfling K, Müller KW : Addictions comportementales. Achats pathologiques, dépendance au jeu et dépendance à Internet. Göttingen, Allemagne : Hogrefe, 2018.
Brand M, Young KS, Laier C : Contrôle préfrontal et dépendance à Internet. Un modèle théorique et un examen des résultats neuropsychologiques et de neuroimagerie. Front Hum Neurosci 2014 ; 8 : 375.
Brand M, et al. : Intégration de considérations psychologiques et neurobiologiques concernant le développement et le maintien de troubles spécifiques liés à l’utilisation d’Internet. Un modèle d’interaction personne-affect-cognition-exécution (I-PACE). Neurosci Biobehav Rev 2016 ; 71 : 252-266.
Falkai P, et al., éd. : Critères de diagnostic DSM-5. Göttingen : Hogrefe, 2015.
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