Toux chronique inexpliquée ou réfractaire - une mise à jour

La toux est l’un des motifs de consultation les plus fréquents chez les médecins généralistes. Lors de l’examen des patients souffrant de toux chronique, il est essentiel de procéder à une anamnèse et à un bilan médical minutieux. Cependant, dans 10 à 40% des cas, la cause reste indéterminée après un diagnostic différentiel. Une stratégie de traitement multimodale est recommandée pour cette clientèle. Il existe de nouveaux développements intéressants dans le domaine des options thérapeutiques médicamenteuses.

Les recommandations de la DEGAM* pour le diagnostic et le traitement de la toux sans causes explicables ou de la toux réfractaire, mises à jour en 2021, visent à fournir une aide à la décision pour une approche structurée et transparente pour les patients [1]. Cela répond à un besoin actuel. Dans une enquête européenne sur Internet consacrée à la toux chronique, seul un tiers des patients se sont sentis examinés de manière approfondie et moins de 10% se sont déclarés satisfaits des résultats du traitement médicamenteux. Plus de 90% des patients ont déclaré qu’ils se sentaient souvent déprimés et sans joie à cause de la toux. La majorité des personnes interrogées souhaitaient obtenir plus d’informations, notamment sur les causes et les approches thérapeutiques [2].

* DEGAM=Société allemande de médecine générale et de famille

Tous les diagnostics différentiels et “red flags” ont-ils été exclus ?

Selon la nomenclature en vigueur, une toux qui persiste pendant au moins 8 semaines est définie comme une “toux chronique” [1]. Les causes les plus fréquentes sont l’asthme, le syndrome de la toux des voies respiratoires supérieures (UACS), le reflux gastro-œsophagien (RGO) ou les bronchectasies [3]. Si aucune cause n’est trouvée malgré une démarche diagnostique structurée, il s’agit d’une toux inexpliquée (“unexplained chronic cough”, UCC) [4]. Une toux est dite réfractaire lorsque le traitement d’une ou de plusieurs causes supposées de la toux n’a apporté aucune amélioration. Comme les algorithmes d’évaluation courants comprennent des thérapies probatoires, il est difficile d’établir une distinction claire.

L’anamnèse du fumeur pour exclure une bronchite chronique (obstructive) ou un cancer bronchique devrait également inclure les e-cigarettes/vaporisateurs, car ils sont également soupçonnés d’irriter les récepteurs de la toux et d’induire une toux [5]. Il convient également de s’enquérir de la consommation de cannabis – qui, contrairement au tabac, a plutôt un effet bronchodilatateur, mais les fumeurs de cannabis toussent plus souvent et se plaignent souvent d’essoufflement, de sifflements (“wheezing”) et de douleurs thoraciques [6,7].

D’autres questions anamnestiques importantes concernent la prise de médicaments (en particulier les inhibiteurs de l’ECA), les allergies connues ou l’exposition à des allergènes et les voyages [4]. Après avoir exclu les “red flags” (tab. 1) ou les indices d’une évolution dangereuse pouvant être évitée, il est recommandé de procéder à une radiographie du thorax en deux plans après l’examen physique pour la suite du diagnostic [1,8]. Chez les patients prenant des inhibiteurs de l’ECA et en cas de toux à faible risque de maladie pulmonaire causale, l’arrêt/le changement d’inhibiteur de l’ECA peut être effectué avant un examen radiologique. En fonction du diagnostic de suspicion, des investigations diagnostiques plus poussées doivent être envisagées (par ex. scanner, spirométrie, bronchoscopie).

En cas de toux persistante prolongée, le risque est surtout de passer à côté de maladies qui doivent être examinées rapidement. Les évolutions dangereuses suivantes doivent être identifiées ou exclues [1].

Petites embolies pulmonaires récidivantes : parfois difficiles à détecter, plus fréquentes chez les patients atteints de maladies du système de coagulation et de maladies malignes, le symptôme dominant est la dyspnée d’effort et l’épuisement rapide.
Insuffisance cardiaque gauche : une maladie cardiaque connue est un facteur de risque, la dyspnée d’effort jusqu’à l’orthopnée est caractéristique, les personnes concernées ont souvent des œdèmes des jambes.
Néoplasies : surtout chez les fumeurs, s’accompagne souvent d’une perte de poids involontaire, de sueurs nocturnes, d’une diminution des performances, d’hémoptysie, de douleurs thoraciques, d’enrouement.
Aspiration de corps étrangers : cause possible de toux prolongée, en particulier chez les enfants et les personnes âgées.
Infections des voies respiratoires inférieures dues à une aspiration chronique : les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ou souffrant de maladies neurologiques chroniques sont particulièrement à risque, caractérisées par une micro-aspiration chronique de salive et de nourriture,

Concept de traitement interdisciplinaire et multimodal recommandé

Chez jusqu’à 40% des patients souffrant de toux chronique, la cause reste indéterminée [3]. Les patients concernés doivent être informés qu’une toux chronique improductive est physiologiquement inutile et qu’elle provoque une nouvelle irritation de la toux, raison pour laquelle les facteurs déclencheurs (par ex. l’air sec, la fumée ou d’autres substances irritantes) doivent être évités. Pour réduire l’augmentation de la toux et l’envie de se racler la gorge, il peut être utile de suivre un traitement de physiothérapie et d’orthophonie qui enseigne des techniques de suppression de la toux et des exercices de respiration [88]. L’inhalation d’eau salée peut également réduire la toux et le raclement de gorge en diminuant le dessèchement des voies respiratoires [9,10]. Comme les patients souffrant d’une toux inexpliquée ou réfractaire présentent plus souvent une charge mentale élevée, une nervosité accrue et des symptômes de dépression, un traitement psychothérapeutique complémentaire peut être utile dans certains cas [9,11,12].

Un antitussif nouvellement approuvé : un profil bénéfice/risque avantageux

En ce qui concerne la pharmacothérapie, les lignes directrices recommandent un essai de traitement avec de faibles doses de morphine, de gabapentine, de prégabaline ou d’amitriptyline. Cependant, ces options thérapeutiques n’ont souvent pas d’effet satisfaisant. La codéine et la noscapine n’ont pas été étudiées pour la toux réfractaire [1].

Un nouvel antitussif du groupe des antagonistes des récepteurs P2X3, le gefapixant (Lyfnua®), a récemment été autorisé en Suisse [2,13]. Le géfapixant (45 mg, 2×/j) est disponible sous forme orale (comprimé) et est la première substance active à avoir démontré une efficacité élevée et un profil de sécurité acceptable dans les études cliniques de phase III sur la toux chronique réfractaire ou la toux chronique inexpliquée [14]. Il a été démontré que le nombre de quintes de toux a été réduit. Les résultats des études randomisées, contrôlées, en double aveugle et en groupes parallèles COUGH-1 et COUGH-2 ont été publiés dans la revue Lancet Respiratory Medicine . COUGH-1 a été mené sur 156 sites dans 17 pays et COUGH-2 sur 175 sites dans 20 pays. La participation était ouverte aux personnes âgées de plus de 18 ans chez qui une toux chronique réfractaire ou une toux chronique inexpliquée d’une durée d’au moins un an avait été diagnostiquée. Ces deux études ont atteint le critère d’évaluation principal d’une réduction significative de la fréquence de la toux après 24h.

Littérature :

Ligne directrice DEGAM-S3 “toux aiguë et chronique”, 2021, (DEGAM) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-013l_S3_akuter-und-chronischer-Husten_2022-01.pdf, (dernière consultation 22.07.2022)
Chamberlain SA, et al : The impact of chronic cough : a cross-sectional European survey. Lung 2015 ; 193(3) : 401-408.
Bürgi U : Husten beim Erwachsenen, 2021, www.luks.ch, (dernière consultation 22.07.2022)
Gibson P, et al : Treatment of Unexplained Chro nic Cough : CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016 ; 149(1) : 27-44.
Chung S, et al : Electronic Cigarette Vapor with Nicotine Causes Airway Mucociliary Dysfunction Preferentially via TRPA1 Receptors. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 200(9) : 1134-1145.
Ribeiro LI, Ind PW : Effet du tabagisme au cannabis sur la fonction pulmonaire et les symptômes respiratoires : une revue structurée de la littérature. NPJ Prim Care Respir Med 2016 ; 26(1) : 1-8.
Davis GP, Gunderson E : L’évaluation de la toux chronique devrait envisager l’utilisation du cannabis. Am Fam Physician 2012 ; 85(7) : 680.
Irwin RS, et al ; CHEST Expert Cough Panel : Classification du rhume en tant que symptôme chez les adultes et algorithmes de prise en charge : Guide CHEST et rapport du panel d’experts. Chest 2018 ; 153(1) : 196-209.
Vertigan AE, et al : Efficacité de la prise en charge de la pathologie de la parole pour la toux chronique : un essai randomisé contrôlé par placebo de l’efficacité du traitement. Thorax 2006 ; 61(12) : 1065-1069.
Patel AS, et al : Improvement in health status following cough-suppression physiotherapy for patients with chronic cough. Chron Respir Dis 2011 ; 8(4) : 253-258.
Birring SS : Controversies in the evaluation and management of chronic cush. Am J Respir Crit Care Med 2011 ; 183(6) : 708-715.
Hulme K, et al : Psychological profile of individuals presenting with chronic cough. ERJ Open Res 2017 ; 3(1).
Autorisation d’un médicament avec un nouveau principe actif : Lyfnua®, comprimés pelliculés (Gefapixantum), Journal Swissmedic 5/2022
McGarvey LP ; Investigateurs COUGH-1 et COUGH-2. Efficacité et sécurité du gefapixant, un antagoniste du récepteur P2X3, dans les cancers chroniques réfractaires et les cancers chroniques inexpliqués (COUGH-1 et COUGH-2) : résultats de deux essais de phase 3, randomisés, en double aveugle, en groupes parallèles et contrôlés par placebo. Lancet 2022 ; 399(10328) : 909-923.