Tractus gastro-intestinal inférieur et gestion périopératoire

Chaque année, environ 60 habitants sur 1000 doivent subir une intervention chirurgicale abdominale. La majorité des patients sont d’abord évalués et triés dans le cabinet du médecin généraliste. La deuxième partie de la mise à jour sur la chirurgie viscérale aborde les aspects du tractus gastro-intestinal inférieur, de la pariétologie et de la prise en charge périopératoire.

La première partie de la mise à jour sur la chirurgie viscérale a été publiée dans l’édition précédente 1/2021 de HAUSARZT PRAXIS et portait sur le tractus gastro-intestinal supérieur et les complications gastro-intestinales en cas de COVID-19. La deuxième partie traite maintenant des aspects du tractus gastro-intestinal inférieur, de la pariétologie et de la prise en charge périopératoire. En ce qui concerne la méthodologie, nous vous renvoyons aux informations y afférentes dans la partie 1.

Carcinome colorectal

Le cancer du côlon et du rectum est l’une des tumeurs les plus fréquentes au monde (Fig. 1). En tant que stratégie chirurgicale, l’approche laparoscopique a déjà démontré ses avantages en termes de morbidité et de durée d’hospitalisation, et désormais aussi en termes de critères oncologiques tels que le taux de récidive locale et de métastases [1]. L’excision mésocolique complète est importante du point de vue pronostique, car il a été démontré dans des études à long terme qu’elle réduit le risque de récidive de près de 8%. Dans ce cas, les ganglions lymphatiques sont retirés radicalement dans la couche mésocolique le long des structures embryonnaires [2].

La complication à long terme la plus fréquente après une résection rectale profonde avec conservation de la continence est le syndrome de la résection antérieure basse (LARS) chez jusqu’à 80% des patients. Cela peut entraîner une incontinence, une fréquence élevée des selles ainsi que d’autres troubles. Une option thérapeutique possible est le traitement par irrigation transanale. La fréquence des selles et les taux d’incontinence peuvent s’améliorer après seulement 4 semaines. Cependant, en l’absence de données à long terme, l’amélioration des symptômes du LARS ne peut pas être attribuée sans aucun doute au traitement par irrigation, mais pourrait également survenir dans le cadre d’une amélioration spontanée [3].

Chez les patients présentant des débits stomatiques incontrôlables et des déséquilibres électrolytiques après la mise en place d’une iléostomie protectrice dans le cadre de la résection d’une tumeur, il est possible de procéder à une réintervention sur la stomie, même si la chimiothérapie est en cours, sans augmenter les complications périopératoires [4].

Diverticulite

Une méta-analyse a comparé l’administration d’antibiotiques par voie orale à celle d’antibiotiques par voie intraveineuse dans les diverticulites. Il a été constaté que le traitement oral n’est pas inférieur au traitement intraveineux. En cas de diverticulite non compliquée, il est également possible, en fonction de la clinique, de renoncer à une antibiothérapie primaire sans exposer les patients à un risque accru (opérations d’urgence ou récidives) [5].

Appendicite aiguë

L’appendicite aiguë est l’une des pathologies les plus fréquentes en chirurgie générale (Fig. 2). Le traitement antibiotique conservateur est toujours discuté. Une méta-analyse portant sur le traitement antibiotique de l’appendicite aiguë montre un échec du traitement chez plus d’un tiers des patients, ce qui a nécessité un traitement chirurgical. Cependant, aucune augmentation de la morbidité n’a été observée après une réhabilitation chirurgicale. Jusqu’à 20% des patients ont présenté une récidive après une appendicite traitée par antibiotiques. Par conséquent, l’appendicectomie reste le gold standard de l’appendicite aiguë [6,7]. Cela a été confirmé par une étude publiée dans le NEJM en novembre 2020 [8].

Hémorroïdes

Le saignement anal est le symptôme principal des hémorroïdes et doit d’abord faire l’objet d’un examen plus approfondi pour exclure un carcinome. Si les hémorroïdes sont confirmées, elles sont classées en 4 degrés et font l’objet d’un traitement différent. En cas d’hémorroïdes du 2e degré, la ligature à l’élastique est le traitement de choix en tant que procédure peu coûteuse [9]. En cas d’hémorroïdes circulaires de plus haut grade, la méthode de choix est l’hémorroïdopexie par agrafage. En ce qui concerne le taux de récidive, mais aussi pour les hémorroïdes segmentaires, l’hémorroïdectomie conventionnelle reste la meilleure option thérapeutique [10,11].

Fistule anale et fissure anale

La forme aiguë de la fistule anale est l’abcès périanal, qui doit être drainé en premier lieu [12]. En ce qui concerne l’assainissement définitif de la fistule anale, la fistulectomie avec reconstruction primaire du sphincter présente les taux de guérison les plus élevés. La satisfaction des patients y était également la plus élevée. Le taux d’incontinence, d’environ 10%, a été jugé acceptable par les auteurs, la plupart du temps il s’agissait seulement de salissures fécales après la défécation ou d’incontinence par le vent [13].

Un guide S3 très complet a été publié cette année sur la fissure anale, une affection proctologique très fréquente. Des recommandations claires ont pu être faites concernant le traitement de la fissure anale aiguë et chronique, la décision thérapeutique devant être prise individuellement en fonction du risque de développement d’une incontinence fécale et de l’efficacité du traitement [14].

Incontinence fécale

Le risque d’incontinence anale est le plus élevé chez les femmes ayant accouché plusieurs fois par voie vaginale [15]. L’implantation d’un neuromodulateur sacré (SNM) est une option thérapeutique qui donne de bons résultats à long terme. Même après le remplacement nécessaire des piles, un succès thérapeutique durable a été observé. Dans le cas de la constipation, aucun effet durable n’a été démontré après l’implantation de SNM, qui n’est donc pas recommandée [16].

Hernie inguinale

Les interventions ouvertes et mini-invasives restent des alternatives. Aux États-Unis, la tendance est à la chirurgie assistée par robot, mais plusieurs études n’ont pas montré d’avantages clairs en termes de douleur, d’infection des plaies ou de qualité de vie. L’aspect financier ainsi que l’allongement de la durée de l’opération font l’objet de controverses dans plusieurs études publiées [45 – 47]. Jusqu’à présent, aucun avantage clair n’a été démontré pour l’opération de la hernie inguinale assistée par robot par rapport à la technique chirurgicale laparoscopique conventionnelle.

La douleur inguinale chronique peut affecter jusqu’à un tiers des patients en postopératoire. Une convalescence légèrement plus rapide et une moindre sensation de corps étranger ont été constatées après une opération de hernie inguinale par laparoscopie. Les patients qui souffrent déjà de fortes douleurs préopératoires dues à la hernie inguinale sont encore plus susceptibles de bénéficier d’une procédure laparoscopique. Si des douleurs inguinales chroniques surviennent malgré tout en postopératoire, il est recommandé d’administrer un traitement analgésique adéquat par voie orale et locale, en premier lieu pendant plusieurs semaines [20].

Il a été démontré que le taux de récidive dépend du volume d’opérations de chaque hôpital. Ainsi, les institutions pratiquant moins de 75 opérations de hernies par an connaissent des taux de complications et de récidives plus élevés [21]. Les hernies inguinales chez les femmes constituent en soi une indication chirurgicale et doivent être opérées en premier lieu par voie mini-invasive [22].

Hernies de la paroi abdominale ventrale

Après une laparotomie, jusqu’à 30% des patients peuvent développer une hernie cicatricielle. Ceux-ci sont généralement traités par une réticuloplastie ouverte et rétromusculaire. Les incarcérations sont corrélées à la taille de la fracture et à sa localisation. Ainsi, les hernies de 3 à 4 cm présentent un risque significativement plus élevé d’épisodes d’incarcération que les fractures plus importantes. L’obésité, le diabète sucré, la consommation d’alcool et la constipation jouent également un rôle dans l’incarcération et la morbidité. Dans ce cas, une influence positive peut être générée en optimisant les facteurs de risque [23,24].

En ce qui concerne l’esthétique, les procédures laparoscopiques et robotiques sont intéressantes. (Fig. 3). Comparé à la procédure ouverte, le maillage intrapéritonéal laparoscopique (IPOM) offre une morbidité moindre, mais n’est plus recommandé en raison du taux de récidive plus élevé (20% à 5 ans) et du taux accru de complications liées au maillage (érosion du maillage, fistule, iléus, etc.). [25,26].

Les traitements de hernies assistés par robot entraînent une durée d’opération nettement plus longue, des coûts plus élevés ainsi qu’un taux de récidive de 12% au cours des deux premières années et ne sont pas non plus recommandés sans réserve actuellement [26,27].

Antibiotiques

La préparation intestinale préopératoire, avec ou sans administration d’antibiotiques, reste un sujet fréquemment discuté. S’il a été démontré que l’administration d’antibiotiques par voie orale permet de réduire le taux d’infections superficielles des plaies, les taux d’infections profondes et d’insuffisances anastomotiques restent constants. En raison de la charge que représente la préparation intestinale, celle-ci ne devrait donc pas être effectuée de manière standard [28].

Récupération améliorée après chirurgie (ERAS)

La récupération rapide après une opération est une préoccupation majeure en chirurgie. La réaction au stress avec libération de médiateurs neuroendocriniens provoque un déséquilibre de l’homéostasie avec des complications potentielles au niveau des organes. Pour les réduire ou les éviter, le concept Fast Track a été développé. Une attention particulière est accordée à la gestion optimale de la douleur, à la prévention des nausées postopératoires, à la gestion équilibrée des volumes, à la minimisation du traumatisme lié à l’accès, ainsi qu’à la mise en place rapide d’une alimentation et à la mobilisation rapide [29].

Alors que le concept d’abstinence de nicotine et d’alcool, de compléments alimentaires et de nutrition postopératoire rapide a déjà permis de réduire considérablement les complications pulmonaires et la durée d’hospitalisation en chirurgie colorectale, cet effet a également été démontré en chirurgie gastrique et hépatobiliaire. Cela permet d’obtenir une réduction du risque de 40 à 50 % [57–59].

Les patients souffrant de malnutrition représentent un défi majeur en période périopératoire. En préopératoire, l’état nutritionnel des patients à risque doit être optimisé à l’aide de compléments alimentaires. Une étude canadienne a montré qu’une diminution de l’observance de l’ERAS entraînait un taux de morbidité postopératoire significativement plus élevé [33,34].

La perte de masse musculaire entraîne des effets négatifs sur la mobilisation postopératoire et la fonction pulmonaire, avec les complications qui en découlent [35].

Un point important est la préhabilitation, qui a lieu dans l’intervalle entre un traitement néoadjuvant et une opération subséquente. Dans ce cas, des conseils nutritionnels, une alimentation buvable immunomodulatrice, un entraînement à l’endurance et une psychothérapie peuvent avoir une influence positive sur la morbidité postopératoire et réduire en conséquence la durée d’hospitalisation [36,37].

Il convient de mentionner de manière critique que les protocoles ERAS standardisés contiennent parfois des recommandations déjà dépassées et que les cliniques modernes appliquent les concepts professionnels recommandés parfois sous une forme plus développée ou adaptée.

Messages Take-Home

• En chirurgie colorectale, l’excision mésocolique complète (CME, TME) améliore le risque de récidive jusqu’à 8%. Le risque de métastases peut également être réduit.
• Un traitement antibiotique en cas d’appendicite aiguë peut être envisagé comme option thérapeutique dans des cas exceptionnels. En raison du taux élevé de récidive, l’appendicectomie reste le gold standard en cas d’appendicite aiguë.
• La décision de traiter la fissure anale doit être prise au cas par cas, en tenant compte du risque d’apparition d’une incontinence fécale et de l’efficacité du traitement.
• La douleur chronique à l’aine après une réparation de hernie nécessite en premier lieu un traitement adéquat de la douleur avec des analgésiques oraux et locaux.

Littérature :

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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(2) : 6-8