Tractus gastro-intestinal supérieur et chirurgie viscérale robotique

Chaque année, environ 60 habitants sur 1000 doivent subir une intervention chirurgicale abdominale. En 2021, plus de 118 000 interventions chirurgicales ont été réalisées sur les organes digestifs. La chirurgie viscérale est également en constante évolution et de nombreuses études récentes portent sur la chirurgie assistée par robot ainsi que sur l’amélioration du pronostic des patients atteints de tumeurs. Nous présentons une mise à jour sur la chirurgie viscérale avec une attention particulière sur les aspects pertinents ou intéressants pour l’activité gastro-entérologique.

Chaque année, environ 60 habitants sur 1000 doivent subir une intervention chirurgicale abdominale. En 2021, plus de 118 000 interventions chirurgicales ont été réalisées sur les organes digestifs [1]. De nombreux patients sont soit diagnostiqués de manière interdisciplinaire, soit passent de la gastroentérologie à la chirurgie viscérale en cours de traitement, de sorte que le terme de médecine viscérale est de plus en plus souvent utilisé. La chirurgie viscérale est également en constante évolution et de nombreuses études récentes portent sur la chirurgie assistée par robot ainsi que sur l’amélioration du pronostic des patients atteints de tumeurs. Nous présentons ici une mise à jour sur la chirurgie viscérale avec un accent particulier sur les aspects pertinents ou intéressants pour l’activité gastro-entérologique.

Démarrer le test CME

Comme il s’agit d’une zone étendue, nous avons scindé la mise à jour en deux parties. La première partie traite tout d’abord du tractus gastro-intestinal supérieur ainsi que des nouveautés et des développements en matière de chirurgie viscérale robotique. Dans un autre article du prochain numéro, nous aborderons le tractus gastro-intestinal inférieur ainsi que la pariétologie/chirurgie de la paroi abdominale et la médecine périopératoire. Ces deux articles s’appuient sur les articles publiés en 2021 dans le numéro 1+2/2021 de Médecine de famille [2,3].

Méthodologie

La littérature des années 2021 à 2023 a été recherchée pour sa pertinence thématique. La recherche a été effectuée via Pubmed (www.pubmed.gov) et UpToDate (www.uptodate.com/contents/search) pour les sous-catégories suivantes : Tractus gastro-intestinal supérieur, bariatrie, chirurgie hépatobiliaire et pancréatique et chirurgie viscérale robotique.

Cancer de l’œsophage

Le cancer de l’œsophage est l’un des cancers gastro-intestinaux les plus agressifs. L’opération standard a longtemps été l’œsophagectomie ouverte abdomino-thoracique selon Ivor Lewis. En raison de la morbidité postopératoire élevée et de la qualité de vie limitée, les procédures mini-invasives sont passées au premier plan ces dernières années et ont fait leur entrée dans les guidelines. De meilleurs résultats ont été obtenus à court terme en termes de complications pulmonaires, d’infections des plaies et de septicémie, avec des résultats oncologiques comparables, de sorte que certaines publications considèrent déjà l’œsophagectomie mini-invasive comme la norme [4,5].

Cancer de l’estomac

Ces dernières années, plusieurs études ont comparé la chirurgie laparoscopique à la chirurgie ouverte, tant en Asie qu’en Europe. Pour des résultats oncologiques identiques, les taux de complications à long terme sont significativement plus faibles, avec une durée d’opération plus longue [6]. Dans le cas des cancers gastriques précoces, qui représentent près de la moitié des nouveaux diagnostics, surtout dans les pays asiatiques, la résection avec conservation de l’organe et exérèse du ganglion sentinelle s’est avérée équivalente à la gastrectomie laparoscopique “classique” avec lymphadénectomie en termes de survie à 3 ans spécifique à la maladie et de survie globale à 3 ans, même si la non-infériorité par rapport au traitement standard n’a pas été démontrée [7].

Reflux gastro-œsophagien

Près de 20% de la population souffre de reflux gastro-œsophagien. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont l’épine dorsale du traitement. Chez les patients réfractaires aux IPP, la fundoplicature est toujours considérée comme l’étalon-or du traitement, bien que l’implantation d’un filet en plus de la crurorraphie fasse l’objet de controverses depuis des années. Des données à long terme provenant de Suède montrent maintenant que l’ajout d’un filet non résorbable à la hiatoplastie est associé à des scores de dysphagie significativement plus élevés, avec le même taux de récidive de hernie hiatale [8].

L’implantation d’une bande magnétique œsophagienne (MSA) comme alternative à la fundoplicature est considérée comme une option thérapeutique prometteuse. Un travail comparatif récent montre des données de qualité de vie comparables après MSA par rapport à la fundoplicature de Nissen ou de Toupet, mais présente des faiblesses méthodologiques [9]. Il n’existe toujours pas de données solides à long terme issues d’études prospectives.

Chirurgie bariatrique

L’obésité est en augmentation dans le monde entier. Aux États-Unis, plus de 40% des adultes sont obèses. La chirurgie bariatrique est le traitement le plus efficace, avec une perte de poids durable de 51,9% après bypass gastrique Roux-Y (RYGB) et de 43,5% après sleeve gastrectomie, avec une perte de poids plus importante après RYGB et une incidence plus élevée de reflux gastro-œsophagien après résection de l’estomac par tubage [10]. Déjà après un suivi de quatre ans après une chirurgie bariatrique, on peut démontrer une réduction hautement significative de la mortalité totale de 37% (HR : 0,63 ; IC 95% 0,60-0,66 ; p<0,001), principalement attribuée à la réduction de l’incidence des événements cardiovasculaires [11]. La chirurgie bariatrique réduit également de deux tiers l’incidence des complications associées au foie, avec une légère augmentation du risque de cirrhose alcoolique [12]. Une grande étude de cohorte portant sur plus de 30 000 patients a montré qu’une chirurgie bariatrique réduisait presque de moitié le risque de tumeurs spécifiques et diminuait également la mortalité [13].

Tumeurs du pancréas

Les techniques chirurgicales mini-invasives occupent également une place de plus en plus importante dans la chirurgie pancréatique, avec moins de pertes sanguines et une durée d’hospitalisation plus courte pour une mortalité à 90 jours identique [14]. Le traitement néoadjuvant est désormais bien établi, en particulier pour les tumeurs pancréatiques localement avancées, et les données actuelles mettent de mieux en mieux en évidence les patients qui en bénéficient. Ainsi, les patients ayant subi une radiochimiothérapie néoadjuvante présentent une survie à long terme significativement meilleure par rapport au traitement adjuvant, le régime de chimiothérapie étudié étant considéré comme obsolète [15]. Chez les patients ayant reçu un traitement néoadjuvant, il a été démontré qu’un taux de CA 19-9 >100 U/ml était le meilleur prédicteur de récidive précoce après une résection à visée curative [16], alors qu’une diminution de ≥60% du CA 19-9 par rapport au taux initial était associée à une amélioration significative de la survie globale [17].

Pancréatite

L’obstruction biliaire est la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë en Europe, suivie par l’alcool [18,19]. Un groupe de travail chinois a étudié l’effet d’une paracentèse abdominale précoce dans les pancréatites sévères, avec une réduction significative de la mortalité globale (3,7% vs 8,2%, p<0,05) et une réduction tout aussi significative de la mortalité spécifique à la maladie et du taux de chirurgie [20]. Dans le cas des pancréatites chroniques, la tendance à l’intervention chirurgicale précoce continue de se renforcer. Une revue récente montre que le contrôle de la douleur est meilleur pour un même taux d’insuffisance pancréatique endocrine et exocrine d’apparition récente et une durée de séjour comparable [21].

Maladie de la vésicule biliaire et des voies biliaires

La cholécystectomie après une pancréatite biliaire est recommandée dans les lignes directrices. Dans les pancréatites aiguës modérées et surtout sévères, la cholécystectomie précoce s’est avérée associée à un risque accru de mortalité et de morbidité, le moment “idéal” de l’intervention se situant dans les huit premières semaines suivant la sortie de l’hôpital [22,23].

Carcinome hépatocellulaire

Le carcinome hépatocellulaire est la tumeur hépatique primaire la plus fréquente. Dans les stades précoces, une résection chirurgicale peut être proposée en plus des procédures locales et ablatives. La résection hépatique laparoscopique et robotique pour les stades précoces (BCLC 0-A) est équivalente à la résection hépatique ouverte en termes de survie globale [24].

Métastases hépatiques

15-25% des patients atteints de cancer colorectal présentent des métastases hépatiques au moment du diagnostic. Si une résection simultanée n’est pas possible, l’attention doit être portée en premier lieu sur le foie. Une grande étude rétrospective chinoise avec propensity-score matching a montré que la séquence pendant la chirurgie simultanée n’est pas pertinente en ce qui concerne les complications infectieuses redoutées, avec une survie tumorale spécifique similaire [25]. Une grande étude multicentrique européenne a évalué les facteurs de risque de résection R1 de métastases hépatiques colorectales lors de la chirurgie hépatique ouverte et laparoscopique : il en ressort que le choix de la procédure n’a pas d’influence directe sur le statut R, mais que la technique de résection, le nombre de lésions et leur taille en ont. En outre, il a été démontré que l’association d’une résection hépatique atypique et anatomique est un facteur de risque de résection R1 [26].

Complications gastro-intestinales du COVID-19

La pandémie de Covid-19 a posé des défis majeurs aux services de santé du monde entier. En conséquence, il a été démontré que les patients COVID-positifs atteints de cholécystite aiguë sont significativement plus susceptibles de présenter une cholécystite nécrosante que les patients Covid-négatifs et, sans surprise, présentent une morbidité et une mortalité plus élevées [27]. Une autre cohorte a montré que les patients atteints de cholécystite aiguë pendant la pandémie de coronavirus ont été diagnostiqués significativement plus tard et opérés avec un délai plus important après le diagnostic, ce qui a entraîné des séjours hospitaliers plus longs et des taux de morbidité plus élevés [28]. En revanche, des résultats montrent qu’un délai de moins de huit semaines n’aggrave pas les résultats de l’opération chez les patients atteints de cancer gastrique [29]. Les résultats de grandes études sur l’évolution à long terme sont encore attendus dans ce domaine, bien qu’un travail important réalisé en 2021 montre clairement que, pendant la pandémie de COVID-19, un patient sur sept n’a pas pu subir la chirurgie tumorale recommandée [30].

La robotique en chirurgie viscérale

Ces dernières années, la chirurgie robotique s’est fermement établie dans le domaine de la chirurgie viscérale, qu’il s’agisse de chirurgie oncologique ou non oncologique. En raison du degré de liberté plus élevé des instruments robotisés par rapport à la laparoscopie conventionnelle, l’utilisation d’un robot chirurgical est particulièrement avantageuse dans les zones anatomiques “étroites” telles que le petit bassin et le tractus gastro-intestinal supérieur et le thorax. Outre l’aspect technique, les résultats pour les patients sont le principal argument en faveur de l’adoption croissante des techniques de chirurgie robotique.

Dans l’une des plus grandes revues sur le sujet, publiée récemment, il a été démontré que la chirurgie robotique n’est pas inférieure à la technique conventionnelle laparoscopique (/thoracoscopique) ou ouverte pour une série d’opérations oncologiques, y compris les prostatectomies, les hystérectomies et les lobectomies, mais aussi les résections rectales [31]. La chirurgie œsophagienne fait actuellement l’objet d’une attention particulière : plusieurs travaux ont récemment été publiés, montrant que la chirurgie œsophagienne robotique présente un nombre significativement plus faible d’insuffisances anastomotiques et un taux significativement plus élevé d’évolutions postopératoires sans complications, par rapport à l’œsophagectomie hybride ou à la chirurgie laparoscopique conventionnelle. [32]La durée de l’opération a été nettement plus longue et le nombre d’embolies pulmonaires plus élevé que dans le cas d’une opération ouverte. [33]. La plus grande méta-analyse réalisée à ce jour, qui compare l’œsophagectomie robotique (RAMIE) à l’œsophagectomie laparoscopique conventionnelle, montre une nette amélioration de la survie sans maladie à 3 ans, avec une tendance à l’amélioration de la survie globale à 3 ans et une nette diminution de l’incidence des complications pulmonaires postopératoires. L’amélioration de la survie sans maladie est expliquée par les auteurs par le nombre plus élevé de ganglions lymphatiques réséqués par robot. Les autres résultats postopératoires sont comparables entre la RAMIE et l’œsophagectomie laparoscopique conventionnelle [34]. En ce qui concerne la chirurgie du côlon et surtout du rectum, les données sont un peu moins nombreuses. Néanmoins, ici aussi, la robotique peut probablement être considérée comme équivalente aux procédures laparoscopiques conventionnelles, du moins en ce qui concerne les résultats oncologiques à long terme [35]. L’une des plus grandes études prospectives randomisées dans le domaine de la chirurgie rectale a récemment publié des résultats à court terme. Plus de 1700 patients atteints de tumeurs du rectum moyen et profond (<10 cm à partir de la jonction anocutanée) ont été comparés et randomisés pour subir une résection rectale laparoscopique ou robotique. Le critère d’évaluation primaire n’a pas encore pu être évalué au moment de la publication en novembre 2022 (suivi trop court). Tous les critères secondaires étudiés (taux de marges de résection circonférentielles positives, complications Clavien-Dindo grade ≥2, taux de résections macroscopiques complètes, réinsertion du transit intestinal, durée d’hospitalisation, taux d’exérèses rectales abdominopérinéales, taux de conversion à la chirurgie ouverte, pertes sanguines peropératoires, taux de complications peropératoires) ont montré un avantage significatif en faveur du groupe robotique. Le taux de récidive à 3 ans en tant que critère d’évaluation primaire sera probablement publié début 2024. Les points non négligeables de la chirurgie robotique restent l’augmentation des coûts du matériel, et les courbes d’apprentissage lors de la mise en œuvre de la technique font également l’objet de discussions, avec des courbes d’apprentissage allant jusqu’à 80 cas, par exemple pour la résection de l’œsophage [36]. En revanche, les durées d’hospitalisation sont plus courtes, les pertes sanguines moins importantes et les taux de morbidité périopératoire plus bas, ce qui permet de bien compenser les coûts de matériel encore plus élevés.

Messages Take-Home

Dans le domaine de la chirurgie des tumeurs abdominales, la tendance est à la chirurgie de centre, ce qui n’est toutefois pas synonyme d’amélioration des résultats.
La chirurgie bariatrique permet non seulement d’obtenir la perte de poids la plus stable à long terme, mais aussi de réduire la mortalité globale.
La chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du pancréas entraîne une meilleure survie à long terme dans les cancers du pancréas à la limite de la résécabilité et résécables.
Dans le cas de la pancréatite chronique, la chirurgie précoce offre un bien meilleur contrôle de la douleur avec le même profil de risque que le traitement interventionnel.
La chirurgie viscérale robotique montre des développements prometteurs, en particulier dans la chirurgie du tractus gastro-intestinal supérieur et de l’œsophage, avec des taux de complications plus faibles par rapport à la technique laparoscopique.

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