Un aperçu des recommandations actuelles dans le traitement aigu des principales maladies allergiques des voies respiratoires supérieures et inférieures. Des tableaux détaillés sur le traitement aigu de la rhinoconjonctivite allergique (RCA), de l’asthme bronchique allergique et de l’anaphylaxie fournissent une orientation compacte et rapide.
Les maladies déclenchées par des allergies font partie des problèmes aigus fréquents en dermatologie-allergologie au quotidien. Il est important d’identifier l’agent déclencheur et d’envisager, outre des mesures aiguës (médicamenteuses), une prophylaxie de l’exposition ou, si possible, une immunothérapie spécifique (désensibilisation). Les allergènes saisonniers comprennent le pollen des arbres et des graminées, tandis que les allergènes perannuels sont les poils d’animaux, les acariens et les champignons (moisissures). Selon la gravité, il peut y avoir une atteinte des voies respiratoires supérieures avec rhinite, conjonctivite, rhinoconjonctivite combinée, des voies respiratoires inférieures avec asthme bronchique allergique ainsi que le syndrome d’allergie orale ou même une réaction anaphylactique.
Cette revue donne un aperçu concis des recommandations actuelles dans le traitement aigu des principales maladies allergiques des voies respiratoires supérieures et inférieures. Dans ce cas, le diagnostic et le diagnostic différentiel d’une origine allergique sont importants et doivent être déterminés à l’avance.
Rhinoconjonctivite allergique (RCA)
La rhinite allergique, également appelée rhume des foins ou pollinose, est la maladie allergique la plus courante et la deuxième forme de rhinite la plus fréquente après les infections. Les réactions immunitaires médiées par les IgE existent généralement contre les pollens, les acariens, les moisissures et les épithéliums d’animaux. L’irritation des muqueuses peut provoquer des éternuements, des démangeaisons, une obstruction, une rhinorrhée, des maux de tête et des troubles de l’odorat. En outre, les conjonctives, l’oreille moyenne, le pharynx et les sinus peuvent être touchés. Les patients se plaignent en outre de fatigue, de troubles de la concentration et du sommeil, ainsi que d’une diminution de leurs performances. Jusqu’à 25% des patients présentent un changement d’étage au cours de l’évolution, avec le développement d’un asthme bronchique. Dans le cadre de l’atopie, jusqu’à 30% des patients atteints d’ACR souffrent également d’asthme et jusqu’à 10% de dermatite atopique. On distingue les allergènes saisonniers (pollens d’arbres, de graminées et de céréales, herbes aromatiques) des allergènes pérennes (acariens, (moisissures) champignons, épithéliums d’animaux), des allergènes professionnels (p. ex. poussières de farine, animaux de laboratoire, colles, latex) et des allergènes associés à la rhinologie (p. ex. antibiotiques, conservateurs, bases de pommade). Après l’anamnèse, le diagnostic doit être établi par une rhinoscopie et des tests allergiques tels que des prick-tests et des tests épicutanés avec, le cas échéant, des tests de provocation, ainsi que par des analyses de laboratoire avec IgE totales, IgE spécifiques et détermination des éosinophiles (avec, le cas échéant, la protéine cationique éosinophile (ECP) en laboratoire et dans les sécrétions nasales) et de la tryptase. L’imagerie, comme le scanner des sinus, doit être réalisée pour évaluer la sinusite, les polypes et les anomalies anatomiques [1,2].
Les thérapies comprennent l’éducation, l’éviction des allergènes, le traitement symptomatique, l’immunothérapie spécifique et la rhinochirurgie. Selon le degré de gravité (tab. 1), le tableau 2 présente des exemples de préparations possibles avec des indications. Le traitement aigu d’une ACR comprend généralement, selon la gravité, une combinaison de lavages de nez quotidiens, de stéroïdes topiques, éventuellement d’antihistaminiques systémiques directs et, si nécessaire, d’ophtalmiques. Les produits rhinologiques, en particulier les stéroïdes topiques, ont également un effet anti-inflammatoire sur la conjonctivite, mais il faut plusieurs jours pour que l’effet se fasse sentir. Si les stéroïdes topiques ne sont pas suffisants, une monopréparation peut être complétée par une association avec un antihistaminique. Les vasoconstricteurs sont également utiles à court terme, mais ils ne doivent pas être utilisés plus de 10 jours afin d’éviter une rhinite médicamenteuse (privinisme). En revanche, les stéroïdes topiques peuvent être utilisés à plus long terme sans risque de dépendance. En cas de dessèchement des muqueuses, une pommade nasale regraissante locale peut être ajoutée. En cas de résistance au traitement, les stéroïdes systémiques ont fait leurs preuves à court terme, par exemple pendant une semaine. Si les symptômes persistent, il faut envisager un traitement systémique avec des antagonistes des leucotriènes (montelukast, zafirlukast), de l’acide cromoglycinique (cromoglycate de sodium) ou alors une escalade vers des produits biologiques off-label pour l’ACR comme l’omalizumab (anti-IgE) ou le mépolizumab (anti-IL-5) [3,4].
Asthme bronchique allergique
L’asthme bronchique peut être divisé en une forme extrinsèque (allergique) et/ou une forme intrinsèque (non allergique). Nous allons maintenant aborder l’asthme extrinsèque, dont les principaux déclencheurs sont les allergies aux pollens de plantes, aux poils d’animaux, aux acariens, aux moisissures et aux allergènes professionnels tels que la poussière de farine et les isocyanates. 10% des enfants et 5% des adultes souffrent d’asthme, dont 30% d’asthme intrinsèque ou extrinsèque et 40% d’asthme mixte. Les symptômes aigus sont une dyspnée périodique, survenant par crises, accompagnée de râles expiratoires secs tels que sifflements, sifflements et bourdonnements, et d’une sensation d’oppression thoracique, qui peuvent être typiquement déclenchés par des substances toxiques telles que la fumée de cigarette, l’air froid ou les poussières. Les symptômes nocturnes avec des quintes de toux sont fréquents.
Lors de l’anamnèse, il convient d’accorder une attention particulière aux facteurs déclenchants possibles (y compris ceux liés à la profession). En outre, les antécédents familiaux et les maladies atopiques peuvent être utiles (RCA, eczéma atopique). La fonction pulmonaire avec spasmolyse est obligatoire et doit être complétée par une pléthysmographie corps entier et une provocation à la métacholine, NO (oxyde nitrique) exhalé. Les tests allergiques cutanés et sérologiques ont déjà été traités dans le paragraphe précédent.
Les objectifs du traitement de l’asthme sont d’éviter les complications aiguës et chroniques, de normaliser la fonction pulmonaire, d’éviter que le développement mental et physique de l’enfant, ses activités quotidiennes et la létalité liée à l’asthme ne soient affectés par la maladie. Outre le traitement médicamenteux, des mesures non médicamenteuses telles que l’éducation des patients (utilisation correcte des systèmes d’inhalation, évitement des allergènes, autogestion du traitement, débitmètre de pointe), l’entraînement physique et la kinésithérapie respiratoire, le choix d’une profession, la perte de poids et l’évitement de la nicotine, ainsi que les vaccinations (grippe, pneumocoque) doivent également être mises en œuvre. Le traitement médicamenteux se divise en un traitement continu (contrôleur) et un traitement aigu (releveur). Le traitement doit toujours être adapté progressivement aux besoins actuels en fonction de la symptomatologie, des exacerbations, des effets secondaires, de la satisfaction du patient et de la fonction pulmonaire, afin de parvenir à un contrôle de la maladie. Un aperçu du traitement médicamenteux est présenté dans le tableau 3 [5].
L’état asthmatique est une crise d’asthme particulièrement grave qui s’étend sur une longue période et qui ne peut pas être résolue par l’administration des mesures thérapeutiques habituelles. L’état asthmatique est une urgence médicale qui nécessite des soins intensifs. La cause est un bronchospasme prolongé qui conduit finalement à une intoxication au dioxyde de carbone avec perte de conscience. Le traitement se fait conformément aux directives GINA, dans les cas particulièrement graves, une intubation avec ventilation mécanique est nécessaire [5].
L’urgence allergique
L’anaphylaxie est une réaction systémique aiguë potentiellement mortelle qui présente des symptômes de réaction allergique immédiate pouvant toucher l’ensemble du corps. Les agents déclencheurs, parmi lesquels figurent le plus souvent des médicaments, des venins d’insectes (abeille, guêpe) et des aliments (surtout arachides, noix, poissons/crustacés, blé, soja, œufs de poule, lait de vache), peuvent être absorbés par voie orale, parentérale, cutanée et par inhalation. Les co-facteurs ou facteurs d’augmentation sont l’effort physique, l’alcool, les infections, les menstruations et le stress émotionnel. Les symptômes peuvent se manifester individuellement ou simultanément au niveau de la peau/des muqueuses, du système respiratoire, du système cardiovasculaire et du tractus gastro-intestinal.
Les prodromes peuvent se manifester par des démangeaisons/brûlures palmoplantaires ou génitales, un goût métallique, des maux de tête ou de l’anxiété/agitation. Les manifestations cutanées et muqueuses spécifiques sont le prurit, l’urticaire/angio-œdème (y compris la luette, la langue, le pharynx), l’érythème, la conjonctivite, le larmoiement et la chémosis avec un langage gluant, des difficultés à avaler ou un stridor inspiratoire comme signes cliniques typiques. Une dyspnée, une toux sèche et staccato, des sifflements, une tachypnée, un stridor inspiratoire et expiratoire ainsi qu’un expir prolongé sont des signes d’implication des voies respiratoires. En cas d’implication du système cardiovasculaire, une tachycardie, une hypotension, des arythmies, des bradycardies, des spasmes coronariens réflexes et un choc anaphylactique peuvent survenir. Des douleurs abdominales spasmodiques, des nausées, des vomissements et des diarrhées sont des signes typiques d’une atteinte gastro-intestinale et peuvent également se produire avec des mictions, des crampes utérines et des selles. En cas d’hypotension et de choc, des vomissements soudains, une défécation et une miction involontaires peuvent survenir. Des symptômes nerveux centraux tels que l’agitation, la somnolence, les convulsions, le repli sur soi et les troubles cognitifs peuvent être présents en plus et persister plusieurs jours après l’événement. Les événements anaphylactiques peuvent se stabiliser spontanément ou se prolonger en quelques minutes jusqu’à la mort. Rarement, l’évolution est biphasique après six à douze heures. La distinction avec les diagnostics différentiels peut être difficile et doit être prise en compte [6].
La gestion des urgences comprend les mesures de base ainsi que la gestion des fonctions circulatoires et respiratoires, des symptômes cutanés et abdominaux. Les mesures de base consistent à arrêter l’administration d’allergènes, si ce n’est pas déjà fait, à alerter les secours, à vérifier les signes vitaux, y compris la présence d’une personne en bonne santé. Pouls, pression artérielle et respiration (ainsi que mesure de la glycémie), position à plat (surélévation des jambes en cas d’instabilité hémodynamique), mais en position semi-assise en cas de symptômes pulmonaires avancés. En cas d’arrêt cardio-circulatoire, commencer immédiatement la réanimation cardio-pulmonaire “30:2” (compressions thoraciques à la ventilation) et mettre en place un défibrillateur, si disponible, et administrer de l’adrénaline 0,3 mg i.m. (par ex. (par ex. Epipen) (peut être administré après 10-20 min. ), une oxygénation suffisante et une substitution volumique par voie intraveineuse. En cas d’obstruction des voies respiratoires, des inhalations d’adrénaline ou de bêta-2-sympathomimétiques (salbutamol, terbutaline), voire de terbutaline s.c. ou de reprotérol i.v., s’imposent. En cas d’atteinte cutanée, clémastine i.v. et méthylprednisolone 250 mg i.v. (pouvant être augmentée jusqu’à 1000 mg) et par voie gastro-intestinale, également des antiémétiques. Un aperçu du traitement médicamenteux est présenté dans le tableau 4 [7].
Conclusion
Les maladies allergiques représentent l’un des diagnostics les plus fréquents dans la pratique quotidienne de la dermatologie et de l’allergologie. Les situations aiguës peuvent être fréquentes, notamment en cas d’allergies saisonnières, et nécessitent un traitement adapté aux besoins. Les tableaux présentés permettent d’avoir un aperçu rapide du traitement médicamenteux des maladies des voies respiratoires supérieures et inférieures.
Messages Take-Home
- Les traitements de la rhinoconjonctivite allergique (RCA) comprennent l’éducation, l’éviction des allergènes, le traitement symptomatique, l’immunothérapie spécifique et la rhinochirurgie.
- Le traitement médicamenteux de l’asthme se divise en un traitement permanent et un traitement temporaire.
- (Controler) et la thérapie aiguë (Reliever).
- L’état asthmatique est une urgence médicale qui nécessite des soins intensifs.
Littérature :
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- Wheatley LM, Togias A : Pratique clinique. Rhinite allergique. N Engl J Med 2015 ; 372(5) : 456-463. doi : 10.1056/NEJMcp1412282
- Bousquet J, et al : Rhinite allergique et son impact sur l’asthme (ARIA) : réalisations en 10 ans et besoins futurs. J Allergy Clin Immunol 2012 ; 130(5) : 1049-1062. doi : 10.1016/j.jaci.2012.07.053.
- Drugs allergic disorders. Treat Guidel Med Lett 2013 ; 11(129) : 43-52.
- Reddel HK, Bateman ED, Becker A, et al : A summary of the new GINA strategy : a roadmap to asthma control. Eur Respir J 2015 ; 46(3) : 622-39. doi : 10.1183/13993003. 00853-2015
- Werner-Busse A, et al : The allergic emergency-management of severe allergic reactions. J Dtsch Dermatol Ges 2014 ; 12(5) : 379-87 ; quiz 88. doi : 10.1111/ddg.12309
- Hernandez L, et al : Anaphylaxis. Prim Care 2016 ; 43(3) : 477-485. doi : 10.1016/j.pop.2016.04.002
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(3) : 6-10
