Le pavillon d’oreille proéminent est généralement corrigé par une intervention chirurgicale. L’otoplastie est généralement réalisée avant l’entrée à l’école afin d’éviter au maximum les moqueries, mais elle peut également être effectuée plus tard. L’otoplastie pratiquée par des mains expertes est une méthode sûre pour obtenir un pavillon d’oreille esthétiquement attrayant. L’otoplastie n’est pas une prestation obligatoire de la caisse d’assurance maladie, mais une partie du montant est souvent prise en charge.
Les malformations du pavillon de l’oreille sont fréquentes. Ainsi, en ORL, environ 50% des malformations concernent la région de l’oreille. Environ un nouveau-né sur 6000 présente une malformation de l’oreille. Alors que la fréquence des dysplasies graves est de 1/10 000 à 20 000 [1], les malformations légères et les anomalies du pavillon de l’oreille, y compris les oreilles décollées, peuvent concerner jusqu’à 5% des cas [2]. La majorité des malformations sont unilatérales (70-90%), le côté droit étant plus souvent touché (58-61%) [3].
Les types et les degrés de dysplasie du pavillon de l’oreille sont très variés. Les malformations du pavillon de l’oreille sont souvent classées selon Weerda (tableau 1). Les malformations sont classées en fonction de leur gravité croissante et de la complexité de l’intervention chirurgicale [1]. Les dysplasies du premier degré sont les plus fréquentes. Dans ces malformations légères, la plupart des structures d’un pavillon d’oreille normal sont présentes, et une reconstruction peut généralement être effectuée sans ajout de peau ou de cartilage. L’oreille décollée, la macrotie, l’absence d’hélix ou de légères anomalies de l’oreille en forme de tasse (Tanzer I, IIa et IIb) en sont des exemples ( tab. 2) [1]. Les dysplasies de grade 2 comprennent des déformations de gravité moyenne. Les structures d’un pavillon d’oreille normal sont encore présentes. Mais pour une reconstruction, il faut en plus de la peau et du cartilage. Les représentants de ce groupe sont les oreilles lourdes en forme de tasse ou les mini-oreilles. Dans les dysplasies de grade 3, aucune structure d’un pavillon normal n’est présente, on ne trouve généralement qu’un rudiment.
Il n’est pas rare que des malformations moyennes à sévères du pavillon de l’oreille soient également associées à des dysplasies de l’oreille moyenne et/ou interne, parfois dans le cadre de maladies syndromiques (tab. 3) [4]. Outre les facteurs génétiques, des facteurs exogènes (thalidomide, embryopathie rubéolique, autres infections virales, alcoolisme, etc.) [1] et des facteurs inconnus jouent également un rôle. La complexité des malformations du pavillon de l’oreille s’explique par une formation incomplète ou une fusion des six bosses mésenchymateuses auriculaires vers la sixième semaine embryonnaire [3,5].
Indication de la thérapie
Les malformations légères du pavillon de l’oreille n’entraînent généralement pas de perte d’audition, mais elles ont une importance clinique, car il peut exister une souffrance individuelle d’un point de vue esthétique, d’où l’indication d’un traitement. Afin d’éviter le stress psychologique lié aux moqueries des camarades de classe à l’école maternelle, les enfants sont généralement opérés à partir de l’âge de cinq ans. Toutefois, une opération est en principe possible même à un âge avancé.
Le pavillon de l’oreille est décollé lorsque l’hélix dépasse de plus de 1,5 cm du plan latéral de la tête lorsqu’on le regarde de face. L’angle entre la concha auriculae et la scapha doit être d’environ 90°, et l’angle entre le pavillon de l’oreille et le plan mastoïdien d’environ 30°. Les causes d’un dépassement de cette masse sont généralement un pli d’anthélix insuffisant ou inexistant ainsi qu’un cavum conchae trop important (Fig. 1) [6].
Les coûts d’un traitement ne sont pas couverts par l’assurance maladie, mais une partie est souvent prise en charge par les caisses d’assurance maladie.
Thérapie et techniques chirurgicales
Les approches thérapeutiques conservatrices consistant à poser une attelle sur le pavillon de l’oreille sont surtout décrites chez les nouveau-nés et les nourrissons. Il s’agit de remodeler le pavillon de l’oreille par une attelle pendant deux semaines à six mois, selon l’âge de l’enfant. Le taux de réussite est décrit comme étant de 70-100% [7,8]. Cette méthode ne s’est toutefois pas encore établie à grande échelle, y compris dans notre clinique, de sorte que nous ne disposons pas de nos propres rapports d’expérience.
Il est en principe possible de réaliser une otoplastie sous anesthésie locale, mais chez les jeunes enfants, une anesthésie générale est préférable. La correction du pavillon de l’oreille décollé repose sur trois principes de base ; la technique de l’incision pure selon Senström, la technique de la suture pure selon Mustardé ou la technique combinée de l’incision et de la suture selon Converse.
Une incision rétro-auriculaire d’environ 1 cm latéralement et parallèlement au pli de l’enveloppe permet de bien dissimuler la cicatrice. Ensuite, la peau de la face postérieure du cartilage est minée en préservant le périchondre. La peau au-dessus de la mastoïde est également disséquée et le muscle auriculaire postérieur peut être réséqué, ce qui facilite une concharotation ultérieure. Une conque surdimensionnée peut être réduite par une résection du cartilage en forme de croissant. Une plicature de la peau sur la face antérieure du conque peut être réduite en la minant généreusement jusqu’à l’entrée du conduit auditif. Des sutures cartilagineuses permettent de fermer l’espace créé par la résection. Lors du remodelage de l’anthélix, l’hélix est d’abord déplacé manuellement en arrière jusqu’à ce que l’anthélix nouvellement formé soit à peine dépassé par le bord de l’hélix (Fig. 2). Le pli de l’anthélix ainsi formé est alors fixé par plusieurs sutures cartilagineuses avec du fil non résorbable. Le cartilage est d’abord percé ponctuellement dans la zone de la scapha, puis largement dans la zone de la conque, ce qui permet de former l’anthélix de manière plus ou moins prononcée grâce à une traction plus ou moins forte du fil. D’autres points de suture analogues sont ensuite posés en position crânienne et caudale. Si le cartilage est fort et difficilement malléable, les sutures peuvent se rompre en cas de traction excessive. Il est alors possible d’affaiblir le cartilage en conséquence en le scarifiant sur la face antérieure du cartilage, parallèlement à l’axe de l’anthélix, ou en l’amincissant sur la face postérieure à l’aide d’une fraise diamantée. Un lobule proéminent peut souvent être corrigé par une suture VY.
Enfin, on procède au recul du pavillon de l’oreille par rotation, de manière à obtenir un angle concha-mastoïdien de 30°. Ici aussi, après un examen préalable à la pincette pour déterminer le point le plus approprié pour la rotation, on obtient une fixation au périoste de la mastoïde à l’aide d’un fil non résorbable partant du cartilage de concha. (Fig. 2). Chez les enfants, la fermeture cutanée est réalisée par voie rétro-auriculaire à l’aide d’un fil résorbable (par exemple Monocryl 4-0), ce qui permet d’éviter l’ablation nécessaire du fil.
Dans le cadre des soins postopératoires, un pansement auriculaire circulaire est retiré le deuxième jour postopératoire. Ensuite, un bandeau doit être porté pendant quatre à six semaines pour protéger davantage le pavillon de l’oreille.
Risques et complications
Les complications sont divisées en complications précoces et tardives, les premières pouvant survenir jusqu’à deux semaines après l’opération, tandis que les complications tardives peuvent survenir jusqu’à un an après l’opération.
Les complications précoces comprennent les douleurs et l’hypersensibilité postopératoires au niveau du pavillon de l’oreille, les saignements, notamment les hématomes sous-périchondraux avec risque de nécrose du cartilage, les infections et les ulcères de pression dus, par exemple, au pansement de l’oreille. La rotation de la conque peut entraîner un rétrécissement du conduit auditif. Cela peut généralement être évité en tirant le pavillon de l’oreille vers la face crânio-dorsale, sinon une excision du cartilage au niveau du conduit auditif peut être nécessaire. Les complications tardives comprennent la formation de chéloïdes ou même de fistules filiformes (Fig. 3), qui se manifestent par des granulations ponctuelles non cicatrisées, et dont l’extrémité d’un fil est souvent visible. Dans ces cas, le fil doit être retiré. Si l’otoplastie remonte à plus de six semaines, il ne faut pas s’attendre à une nouvelle déformation grâce à l’ablation des fils [5]. Des déformations résiduelles, des asymétries et des troubles de la forme peuvent également se produire, comme par exemple une application trop étroite du pavillon de l’oreille, une saillie de la partie supérieure et inférieure du pavillon de l’oreille (“oreille téléphonique”) ou de la partie médiane du pavillon de l’oreille (“oreille téléphonique inversée”) [1].
Littérature :
- Weerda H : Chirurgie du pavillon de l’oreille. Blessures, défauts et anomalies. Thieme 2004.
- Adamson P, et al : Techniques d’otoplastie. Facial Plast Surg 1995 Oct ; 11(4) : 284-300.
- Bartel-Friedrich S, Wulke C : Classification et diagnostic des malformations de l’oreille. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2007 ; 6 : Doc05.
- Strutz J, et al. : Pratique de l’oto-rhino-laryngologie, de la chirurgie de la tête et du cou. Thieme 2010.
- Braun T, et al : Developmental disorders of the ear in children and adolescents : conservative and surgical treatment options. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111(6) : 92-97.
- Theissing J, et al. : Théorie des opérations ORL. Thieme 2006.
- van Wijk MP, et al : Correction non chirurgicale des déformations congénitales de l’auricule : une revue systématique de la littérature. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009 Jun ; 62(6) : 727-736.
- Smith W, et al. : Correction non chirurgicale des anomalies congénitales de l’oreille chez le nouveau-né : série de cas. Paediatr Child Health 2005 ; 10(6) : 327-331.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(8) : 22-25
