Traitement chirurgical de l'incontinence urinaire chez les femmes et les hommes

L’incontinence urinaire est fréquente et la souffrance est souvent élevée sans être reconnue. L’incontinence urinaire doit continuer à lever les tabous. L’incontinence urinaire doit être évaluée de manière rationnelle et traitée en premier lieu de manière conservatrice. Les procédures chirurgicales pour l’incontinence urinaire sont efficaces et gratifiantes.

L’incontinence urinaire est une forme de perte involontaire d’urine. Elle est considérée comme une maladie lorsqu’elle entraîne des problèmes sociaux ou d’hygiène pour le patient [1]. Sur le plan épidémiologique, l’incontinence est difficile à appréhender car il s’agit toujours d’un sujet tabou. On estime qu’en Suisse, environ 400 000 femmes et hommes sont concernés par l’incontinence urinaire. Dans la population âgée de plus de 65 ans, on estime que 15% des femmes et 10% des hommes souffrent d’incontinence.

En cas d’incontinence symptomatique, une anamnèse approfondie et un bilan complet doivent être réalisés afin de distinguer les différents types d’incontinence. Cela inclut l’exclusion d’une infection des voies urinaires, une détermination de l’urine résiduelle, ainsi qu’une cystoscopie. Un examen urodynamique concomitant [2] permet de poursuivre l’examen de manière rationnelle. Après avoir déterminé le type d’incontinence, un traitement conservateur approprié peut être mis en place, généralement composé de physiothérapie du plancher pelvien et d’un traitement médicamenteux. Si le traitement conservateur n’améliore pas la symptomatologie, une approche chirurgicale peut être évaluée.

Le concept de traitement chirurgical s’oriente en premier lieu vers l’étiologie sous-jacente de l’incontinence. Le tableau 1 présente les différentes formes d’incontinence avec leurs causes, leurs symptômes et les possibilités de traitement.

Incontinence d’effort

L’incontinence d’effort est due à une fermeture insuffisante de l’urètre, qui se manifeste dans des situations où la pression intra-abdominale est élevée. Typiquement, c’est le cas lorsque vous toussez ou riez, par exemple, mais dans les formes plus graves, les fuites d’urine se produisent même en montant les escaliers et, dans les cas les plus graves, même au repos. Chez les patients masculins, la prostatectomie radicale est la cause la plus fréquente de faiblesse du plancher pelvien, tandis que chez les femmes, c’est la diminution du tonus musculaire du plancher pelvien liée à l’âge ou à l’accouchement. Le traitement chirurgical de l’incontinence d’effort s’attaque donc au soutien mécanique du plancher pelvien.

Agents de bulking : une amélioration à court terme de la fonction sphinctérienne peut être obtenue à l’aide d’agents de bulking. Ils sont appliqués par voie sous-muqueuse dans la zone sphinctérienne au cours d’une urétrocystoscopie et forment ainsi un rembourrage urétral. Comme l’effet ne dure en moyenne que trois mois, cette option n’est envisageable que pour les patients qui ne recherchent qu’une amélioration temporaire des symptômes ou qui ne sont pas opérables en raison de maladies secondaires [2]. Cette méthode ne convient pas aux hommes ayant subi une prostatectomie, car le site d’injection se situe au niveau de l’anastomose vésico-urétrale, qui est généralement cicatrisée.

Anses : Chez la femme comme chez l’homme, la pose d’une anse peu invasive permet d’insérer une butée artificielle sur la face dorsale de l’urètre, afin d’améliorer le mécanisme de fermeture de l’urètre.

Chez la femme, la bandelette urétrale rétropubienne sans tension (“Tension-free Vaginal Tape” [TVT]) est la plus utilisée et permet d’atteindre un taux de continence de 75% [3]. Elle consiste à insérer, par voie vaginale, les deux extrémités d’une bande de polypropylène entre la vessie et la symphyse à l’aide d’une aiguille émoussée. Il est également possible de passer l’anse à travers le foramen obturateur, ce qui équivaut à un TVT transobturateur. Toutefois, avec cette méthode, les patients souffrent plus souvent de douleurs postopératoires dans le petit bassin qu’avec la TVP rétropubienne, mais le risque de perforation de la vessie est moindre [2]. La durée d’hospitalisation est courte pour ces procédures et elles peuvent être réalisées même à un âge avancé.

Chez l’homme, il existe deux concepts pour améliorer la continence au moyen d’une anse. La première approche est basée sur la compression urétrale, qui augmente la résistance urétrale et améliore ainsi la continence. La deuxième approche vise à repositionner l’urètre bulbaire. En outre, il existe des systèmes d’écharpe qui peuvent être resserrés en cas de continence postopératoire insuffisante, on parle alors d’écharpe ajustable. Cependant, ces derniers présentent un taux d’infection plus élevé. Les taux de réussite des différents systèmes de boucles sont comparables et se situent autour de 50-75% [4–6].

Au Kantonsspital Winterthur, nous utilisons chez l’homme la suspension bulbo-urétrale développée en 2002 par le professeur Hubert John, pour laquelle une urodynamique avec mesure de la pression urétrale est réalisée en peropératoire et réajustée en conséquence en peropératoire (fig. 1A et B). Le principe d’action repose sur la réduction de l’urètre sans exercer de compression sur l’urètre. Le taux de réussite de cette technique est de 74% [7–10]. Seuls 15% des hommes ont encore besoin d’un sphincter artificiel après cette technique de l’anse, ce qui est techniquement encore possible – mais chez 85% de ces hommes, la miction spontanée peut être maintenue sans implantation de matériel étranger important.

Sphincter artificiel : comme alternative aux techniques ligamentaires, il est possible d’implanter un sphincter AMS. Il s’agit souvent du premier choix en cas d’incontinence sévère après une prostatectomie radicale ou une irradiation du petit bassin, mais il est également utilisé chez les femmes. Il se compose d’une manchette péri-urétrale gonflable, d’un ballonnet de régulation de la pression et d’une pompe de contrôle. En appuyant manuellement sur le ballonnet, qui est placé dans le compartiment scrotal chez l’homme et dans la région des lèvres chez la femme, la manchette se dégonfle avant la miction et permet une miction sans résistance.

L’implantation du système se fait par une incision périnéale pour la mise en place de la manchette, ainsi que par une incision dans la partie inférieure de l’abdomen, par laquelle le ballon et la pompe de contrôle sont introduits.

Le taux de réussite est de 80%, ce qui est plus élevé que les systèmes de boucles. Cependant, le taux de révision est de 20% au cours des cinq premières années [5,11]. Les raisons d’une révision sont les infections, les érosions et les atrophies de l’urètre. En préopératoire, il convient de s’assurer que les patients sont cognitivement et manuellement capables d’utiliser le système sphinctérien.

Sakrokolpopexie assistée par robot laparoscopique : en cas d’incontinence d’effort accompagnée d’un descensus génital, il existe chez la femme, outre le traitement conservateur par pessaire, la possibilité d’une fixation vaginale sacrospinale ou d’une sacrokolpopexie abdominale comme traitement. Nous favorisons la sacrocolpopexie laparoscopique assistée par robot avec le système DaVinci™ à 4 bras. Cette technique convient à la réduction des trois compartiments du plancher pelvien et est avantageuse pour une femme sexuellement active afin d’éviter une chirurgie vaginale. Les protections vaginales sont également critiquées. Lors de la sacrocolpopexie après hystérectomie ou avec utérus in situ, la vessie est repositionnée à travers les bandes de filet (interposition de polypropylène) de la paroi vaginale antérieure et postérieure vers le promontoire (fig. 2). Les risques spécifiques de l’opération sont les lésions intestinales et les hémorragies liées à l’accès, qui sont toutefois rares dans la littérature. Occasionnellement, une incontinence à l’effort démasquée apparaît après une sacro-colpopexie.

Incontinence d’urgence

L’incontinence d’urgence est souvent liée à des états d’irritation de la vessie qui entraînent une hypersensibilité de la vessie. Il s’agit notamment des infections, des tumeurs de la vessie, des vessies irritables post-actiniques ou des obstructions infravésicales telles que l’hyperplasie de la prostate ou les sténoses urétrales. Dans ces formes, le traitement de choix est la thérapie causale. L’incontinence d’urgence peut également être provoquée par des maladies neurologiques, telles que la sclérose en plaques ou la maladie de Parkinson. Si les traitements médicamenteux sont épuisés, il est encore possible de procéder à une injection transurétrale de toxine botulique de type A dans le muscle détrusor (fig. 3). La toxine est appliquée dans la paroi vésicale en 20 points, en évitant le trigone. Il faut cependant avertir les patients que l’effet ne se fait sentir qu’au bout de 10 à 14 jours et que la durée d’action est en moyenne de six mois, ce qui implique que les injections doivent être répétées [12,13]. En outre, il existe un risque accru de formation d’urine résiduelle et la possibilité d’une rétention urinaire qui doit être traitée par cathétérisme. Chez environ 5% des patients, une telle rétention urinaire est provoquée par un effet trop important de la toxine, raison pour laquelle l’urine résiduelle doit être contrôlée par échographie après deux semaines.

En cas d’échec des options chirurgicales susmentionnées, il est encore possible de procéder à une augmentation de la vessie, qui consiste à élargir la vessie avec un segment d’intestin grêle, ce qui permet de supprimer les contractions involontaires. Une cystectomie avec mise en place d’un conduit iléal ou d’une néovessie permet de supprimer complètement la vessie, l’opération constituant l’ultime solution (Fig. 4).

Incontinence par regorgement

L’incontinence par regorgement se caractérise par des fuites d’urine lorsque la vessie est trop pleine. En cas d’hypocontractilité de la vessie, la priorité est donnée au traitement médicamenteux. En cas de vessie hyposensible, la vidange régulière de la vessie est le concept thérapeutique décisif. Si des quantités élevées d’urine résiduelle persistent malgré une vidange régulière de la vessie, il est possible d’apprendre à pratiquer l’auto-sondage intermittent. Dans notre clinique, c’est l’urothérapeute qui s’en charge et qui instruit les femmes et les hommes dans un créneau horaire approprié.

Cependant, une obstruction sous-vésicale est souvent à l’origine de la maladie. Il s’agit généralement d’une hyperplasie de la prostate chez l’homme, qui peut être corrigée par la résection transurétrale de la prostate. Les complications sont souvent des infections urinaires, c’est pourquoi le médecin généraliste analyse l’urine une semaine après le retrait de la sonde à demeure pour détecter une éventuelle infection. Il est rare que les saignements ultérieurs soient si importants qu’ils nécessitent une intervention chirurgicale pour arrêter l’hémorragie.

Chez les femmes, l’incontinence par regorgement est souvent due à une vessie âgée hypocontractile ou, comme conséquence iatrogène, à une vidange incomplète après TVT – rarement à une vidange incomplète après vessie de remplacement orthotopique.

Incontinence réflexe

L’incontinence réflexe est due à une lésion de la moelle épinière entre le pons et le niveau S2 de la moelle épinière. Comme l’inhibition centrale du réflexe spinal, qui se déclenche à partir d’un certain niveau de remplissage de la vessie, ne fonctionne plus, il en résulte une vidange involontaire de la vessie. En premier lieu, l’incontinence réflexe est traitée par des médicaments. En cas d’échec, il est possible d’apprendre l’auto-sondage ou d’implanter un système de stimulation vésiculaire. En outre, il est également possible d’éliminer la vessie par la cystectomie susmentionnée avec mise en place d’un conduit iléal.

Incontinence extra-urétrale

Les fistules urinaires peuvent être congénitales ou survenir en tant que complication post-opératoire après une opération du petit bassin. Il convient de penser à une fistule urinaire, en particulier en cas de pertes d’urine continues. En cas de fistule vésico-vaginale de petite taille d’apparition récente (<75 jours), la cicatrisation spontanée peut être obtenue au moyen d’un cathéter transurétral à demeure. Les fistules plus anciennes doivent être traitées chirurgicalement si elles sont douloureuses [14].

La chirurgie de la fistule dépend de l’étendue de la fistule et de l’étiologie, et nécessite une approche chirurgicale individuelle au cas par cas. Les fistules vésicales hautes simples après chirurgie du petit bassin, comme l’hystérectomie, peuvent généralement être fermées de manière élégante par laparoscopie robotisée [15], les fistules récidivantes et post-actiniques nécessitent des concepts chirurgicaux plus complexes, allant jusqu’à la dérivation urinaire supérieure, jusqu’au conduit iléal ou à la vessie ombilicale cathétérisable (fig. 5).

Littérature :

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