Traitement chirurgical de l'obésité morbide : une mise à jour

La chirurgie métabolique représente une option thérapeutique prometteuse pour le traitement de l’obésité morbide. En effet, il existe de nombreuses preuves qu’elle est plus efficace qu’un traitement conservateur en cas de diabète sucré de type 2 mal contrôlé et d’IMC même inférieur à 35 ^kg/m2.

Il y a plus de soixante ans, lorsque les premières opérations du tractus gastro-intestinal ont été développées dans le but de traiter l’obésité morbide, l’objectif premier était de réduire le poids. Il est toutefois apparu assez rapidement que ces opérations permettaient également d’améliorer les comorbidités associées à l’obésité, l’espérance de vie et la qualité de vie, ce qui a également eu un impact à long terme sur les coûts de santé. Il y a plus de vingt ans déjà, plusieurs rapports faisaient état de taux élevés de rémission du diabète sucré de type 2 (DT2) après un pontage gastrique. Des données expérimentales chez l’animal, mais aussi chez l’homme, ont suivi sur les mécanismes qui sous-tendent l’effet indépendant du poids des méthodes de chirurgie bariatrique sur le contrôle glycémique et le métabolisme des lipides [1]. C’est ainsi qu’est né le terme de “chirurgie métabolique”. En 2015, des experts internationaux en endocrinologie, chirurgie, gastroentérologie et des membres de la communauté scientifique se sont réunis à Londres à l’occasion du deuxième Diabetes Surgery Summit (DSS II) afin d’évaluer les preuves disponibles à cette date sur le succès de la chirurgie métabolique par rapport au traitement médical conventionnel dans le traitement du DT2. D’une part, elles formulaient des recommandations pour le traitement chirurgical du DT2 en cas d’obésité morbide, mais d’autre part, donnait également une évaluation des possibilités de traitement pour les patients diabétiques ayant un IMC <35 ^kg/m2 (tab. 1). Un numéro entier d’une revue jusqu’alors très critique à l’égard de la chirurgie a été consacré à ces lignes directrices du DSS II [2]. Depuis, les recommandations ont été ratifiées par plus de cinquante-cinq sociétés savantes internationales.

Quelle opération pour quel patient ?

Les mesures thérapeutiques conservatrices pour traiter l’obésité morbide sont très rarement efficaces à long terme (<4%) [3]. En revanche, la chirurgie à effet durable est efficace à 90% [4,5]. Évaluer en préopératoire quel patient a besoin de quel type d’opération n’est pas une tâche facile. Les procédures chirurgicales purement restrictives, telles que la chirurgie de l’épaule, ne sont pas recommandées. l’opération de l’anneau gastrique, n’entraînent à long terme une perte de poids suffisante et une réduction des comorbidités que chez environ 10% d’entre eux, car ils n’ont guère d’effets métaboliques indépendants de la perte de poids [6]. La dérivation gastrique proximale en Y de Roux reste le gold standard (Fig. 1). Cette intervention a non seulement un effet restrictif, mais aussi un fort effet métabolique. Il n’a un effet malabsorbant que comme effet secondaire indésirable sur les micronutriments (vitamines et oligo-éléments), mais pas sur les macronutriments, c’est-à-dire les calories. Comme aucun tissu n’est retiré, l’opération est potentiellement réversible. Aujourd’hui, elle est presque exclusivement réalisée par voie laparoscopique. Les complications pertinentes surviennent dans les centres expérimentés dans <1% des cas. La technique laparoscopique a temporairement entraîné une augmentation d’une complication tardive classique, les hernies internes, une dislocation des segments de l’intestin grêle entre les espaces mésentériques. Depuis que ces brèches sont fermées lors de la première intervention, le taux de hernies internes a considérablement diminué. Cliniquement, elles se manifestent par des douleurs abdominales postprandiales, plus rarement par un abdomen aigu avec iléus. Les autres complications tardives sont les troubles du dumping. Parfois, des dumpings tardifs réfractaires peuvent survenir, ce qui, dans des cas extrêmes (rares), peut conduire à l’annulation de l’intervention. Même en cas de substitution systématique en vitamines et oligo-éléments tout au long de la vie, des carences peuvent apparaître lors de toutes les interventions visant à réduire le poids. Les patients sont donc encouragés à effectuer des contrôles réguliers et à prendre des suppléments si nécessaire. L’obésité morbide est une maladie chronique qui peut récidiver sous la forme d’une prise de poids secondaire et d’une réapparition des comorbidités. Environ 5% des patients subissent ensuite une intervention de suivi, après une nouvelle évaluation interdisciplinaire.

La chirurgie de diversion biliopancréatique (BPD) (Fig. 2) a un effet restrictif, malabsorptif et métabolique et constitue sans doute aujourd’hui la méthode de traitement la plus efficace en termes de perte de poids et de taux de rémission du DT2 (environ 95%). Mais le prix à payer est assez élevé, avec une augmentation significative de la fréquence des selles, des flatulences malodorantes et des carences à la fois en micro et en macronutriments. C’est pourquoi cette opération n’est à discuter que si un poids corporel très élevé et/ou des morbidités secondaires graves ne répondent pas aux opérations primaires plus simples. Chez les patients présentant un IMC extrêmement élevé, cette opération est difficilement réalisable par laparoscopie en une seule étape. C’est pourquoi un concept en deux étapes a été développé, consistant en une gastrectomie primaire par tubage (Fig. 3) et un pontage gastrique ou BPD 1 à 2 ans plus tard. Cependant, après que des patients ont réussi à perdre du poids avec la seule gastrectomie tubaire, en montrant des effets métaboliques similaires à ceux du bypass gastrique [7–9], la procédure a gagné en popularité en tant qu’intervention primaire unique. Il est déjà plus courant que le bypass gastrique en France, en Allemagne, au Moyen-Orient et aux États-Unis.

Dans une étude multicentrique randomisée suisse, nous avons pu comparer les résultats à cinq ans de ces deux méthodes chirurgicales (gastrectomie tubulaire et pontage gastrique). La perte de poids n’était pas significativement différente, avec 61,5% de perte de poids par gastrectomie tubulaire et 68% par pontage gastrique. Les taux de rémission du DT2 étaient de 60% pour les deux >, mais la dyslipidémie et le reflux gastro-œsophagien étaient traités avec plus de succès dans le cas du pontage. La qualité de vie s’est améliorée de manière identique pour les deux opérations, et le taux de réintervention n’était pas significativement différent [10].

D’autres procédures (bypass gastrique Omega Loop, procédures endoscopiques transgastriques, etc.) doivent encore apporter la preuve scientifique de leur efficacité et de leur sécurité, de sorte qu’elles ne devraient pas être utilisées en Suisse pour le moment en dehors d’études.

Plusieurs facteurs influencent le choix de l’intervention appropriée pour chaque patient. Ainsi, l’importance de l’obésité, la répartition des graisses, l’âge, le sexe, le type et la gravité des comorbidités, le comportement alimentaire, les habitudes de défécation, le métabolisme (métabolisme de base, combustion des glucides et des graisses), les facteurs éventuellement génétiques, la compréhension des changements alimentaires et la fiabilité attendue en termes de visites de suivi, ainsi que les souhaits du patient sont importants dans le processus de sélection. Après une évaluation interdisciplinaire, il faut choisir avec le patient l’intervention optimale pour lui, en sachant qu’il n’est pas possible de faire un pronostic exact pour chaque cas. Le bypass gastrique est particulièrement indiqué chez les patients présentant une hernie hiatale importante, un reflux sévère, un DT2 et une dyslipidémie. Les bons candidats à la gastrectomie par voie tubulaire sont les patients très motivés avec un IMC extrêmement élevé dans le cadre d’une approche en deux étapes, les patients présentant des adhérences multiples après des opérations antérieures ou de grandes hernies cicatricielles et éventuellement les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.

Développements en Suisse

Avant que la chirurgie bariatrique ne devienne une prestation obligatoire reconnue en Suisse, le Conseil fédéral, par le biais de l’Office fédéral de la santé publique, a chargé la société interdisciplinaire suisse (Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders, SMOB) de formuler des directives sur le traitement de l’obésité morbide. Avec l’entrée en vigueur des directives en février 2011, la chirurgie bariatrique a été reconnue comme une prestation obligatoire pour les patients ayant un IMC >35 kg/m2 après un traitement conservateur infructueux de deux ans au total (d’un an pour un IMC >50 ^kg/m2 ). En outre, des critères de qualité concernant la sélection, la préparation, le traitement et le suivi ont été définis et des critères ont été élaborés pour déterminer qui peut effectuer quelles opérations. Des centres primaires ont été définis pour les interventions les plus simples et des centres secondaires pour les interventions plus complexes (www.smob.ch). Les directives ont été révisées à plusieurs reprises. Au début de cette année, le traitement des adolescents a également été mis en œuvre en collaboration avec la société de pédiatrie. C’est précisément ce groupe de patients qui doit être sélectionné et suivi avec le plus grand soin.

Après l’introduction de la chirurgie bariatrique en Suisse, un “Health Technology Assessment” a été réalisé par le Swiss Medical Board et publié fin 2016. L’objectif de ce rapport HTA était d’évaluer l’efficacité, la sécurité, le rapport coût-efficacité et l’impact budgétaire ainsi que les effets juridiques et éthiques de la chirurgie bariatrique par rapport aux méthodes de traitement conservatrices. Il en ressort un avantage statistiquement significatif de la chirurgie par rapport au traitement conservateur en ce qui concerne la perte de poids, la fonction corporelle, la réduction de l’HbA1c et la rémission du DT2, ainsi que l’amélioration de l’hypertension et de la dyslipidémie. En outre, la chirurgie a été jugée plus rentable par rapport au traitement conventionnel. Il a également été noté que la loi sur l’assurance maladie a tendance à privilégier les traitements conservateurs, ce qui n’est pas justifié selon le rapport du Swiss Medical Board [11].

Après une augmentation initiale du nombre d’interventions, celles-ci se sont stabilisées à environ 5000 opérations par an dans toute la Suisse (75% de bypass gastriques, 20% d’estomacs tubulaires et quelques opérations d’anneau gastrique et de BPD). Ce chiffre correspond à moins de 4% des 140 000 patients qui, selon les critères, seraient éligibles à une intervention bariatrique.

En collaboration avec la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie, la SMOB travaille actuellement à rendre la chirurgie métabolique accessible aux patients présentant un DT2 mal équilibré et un IMC de 30-35 ^kg/m2, comme cela est déjà possible en Angleterre, en Inde, en Israël et en Espagne. En effet, l’IMC est un critère moins déterminant que l’état métabolique. De même, dans le cadre de la médecine hautement spécialisée, la Conférence des directeurs de la santé s’efforce de réglementer la chirurgie bariatrique complexe. La chirurgie bariatrique en Suisse se caractérise par une très haute qualité. La morbidité précoce est de quelques pour cent et la mortalité de moins de 1‰. Le taux de suivi dans notre pays est heureusement très élevé en comparaison internationale. C’est important non seulement pour le patient individuel en ce qui concerne la réussite du traitement de la maladie chronique qu’est l’obésité, mais aussi pour le centre de traitement qui peut optimiser en permanence sa stratégie de traitement en analysant ses propres résultats.

Messages Take-Home

La chirurgie bariatrique a de nombreux effets métaboliques indépendants du poids, c’est pourquoi on la qualifie de “chirurgie métabole”.
Outre la perte de poids, l’objectif de la chirurgie métabolique est l’amélioration voire la rémission des comorbidités, l’allongement de l’espérance de vie et l’amélioration de la qualité de vie, ce qui contribue à la rentabilité.
Il existe de nombreuses preuves que la chirurgie métabolique est plus efficace que le traitement conservateur dans le cas d’un diabète sucré de type 2 mal contrôlé et d’un IMC également <35 ^kg/m2.
En Suisse, la chirurgie métabolique est réglementée par des directives de la SMOB. Le traitement des patients doit toujours être interdisciplinaire.
Dans toute la Suisse, environ 5000 opérations sont réalisées chaque année – avec une morbidité faible et un taux de contrôle postopératoire très élevé par rapport aux autres pays.

Littérature :

Batterham RL, Cummings DE : Mécanismes d’amélioration du diabète après une chirurgie bariatrique/métabolique. Diabetes Care 2016 ; 39 : 893-901.
Rubino F, et al : Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes : a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care 2016 ; 39 : 861-877.
Sjöström L, et al : Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004 ; 351 : 2683-2693.
Adams TD, et al : Poids et résultats métaboliques 12 ans après un bypass gastrique. N Engl J Med 2017 ; 377 : 1143-1155.
Sjöström L, et al : Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012 ; 307 : 56-65.
Vinzens F, et al : Résultat à long terme du bandage gastrique ajustable par voie laparoscopique (LAGB) : résultats d’une étude suisse monocentrique de 405 patients avec un suivi allant jusqu’à 18 ans. Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13 : 1313-1319.
Peterli R, et al : Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery : comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy : a prospective randomized trial. Ann Surg 2009 ; 250 : 234-241.
Peterli R, et al : Modifications métaboliques et hormonales après un bypass gastrique laparoscopique Roux-en-Y et une gastrectomie en manchon : un essai prospectif randomisé. Obes Surg 2012 ; 22 : 740-748.
Wölnerhanssen B, et al : Effects of postbariatric surgery weight loss on adipokines and metabolic parameters : comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy. Un essai randomisé prospectif. Surg Obes Relat Dis 2011 ; 7 : 561-568.
Peterli R, et al : Effet de la gastrectomie laparoscopique en manchon vs le bypass gastrique laparoscopique Roux-en-Y sur la perte de poids chez les patients souffrant d’obésité morbide : le SM-BOSS randomized clinical trial. JAMA 2018 ; 319 : 255-265.
Swiss Medical Board : Chirurgie bariatrique vs. traitement conservateur de l’obésité et du surpoids. Évaluation. Rapport final 16 juin 2016.