Lors du Congrès allemand sur la douleur à Hambourg, des experts ont donné un aperçu des possibilités actuelles de traitement de la douleur. Il n’est pas rare que les patients doivent trouver un équilibre entre les effets secondaires (principalement gastro-intestinaux) et le soulagement efficace de la douleur. Lors d’interventions chirurgicales mineures, les mesures analgésiques sont souvent appliquées de manière trop laxiste et la douleur du patient est sous-estimée.
(ag) Le professeur Gertrud Haeseler, Dorsten, a montré comment les patients peuvent tirer profit des analgésiques en postopératoire : Des études montrent que la douleur est l’un des symptômes les plus importants, si ce n’est le plus important, que les patients veulent éviter après une opération [1]. Les médecins devraient en fait en tenir compte dans leur planification chirurgicale et postopératoire. Cependant, la gestion actuelle de la douleur aiguë postopératoire ne peut pas encore être qualifiée de satisfaisante, bien que les moyens nécessaires et les connaissances issues de guidelines de qualité soient en fait disponibles. Cela est dû en partie à un manque d’organisation et en partie à une sous-utilisation des opioïdes. Selon les enquêtes, les procédures traumatologiques et orthopédiques comptent parmi les opérations les plus douloureuses [2]. Après une intervention orthopédique, le tapentadol “à libération immédiate” (IR) aux doses de 50 et 75 mg s’est révélé aussi efficace contre les douleurs modérées à sévères que l’oxycodone HCl IR 10 mg (avec une meilleure tolérance gastro-intestinale) [3]. La réduction des effets secondaires typiques des opioïdes, tels que les nausées, les vomissements et la constipation, a également été confirmée par une méta-analyse [4].
Les petites interventions sont-elles synonymes de moins de douleur ?
Esther M. Pogatzki-Zahn, Münster, a discuté de l’analgésie postopératoire après des interventions mineures : “Les scores de douleur après des opérations dites mineures sont plus élevés qu’après de nombreuses interventions majeures. La logique voudrait que petite opération = moins de traumatisme tissulaire et donc moins de douleur. Mais on oublie que dans ces situations, on administre aussi nettement moins d’analgésiques (en raison d’une sous-estimation fréquente de la douleur). Il en résulte finalement pour le patient des douleurs plus importantes qu’après de grandes interventions, où il est pris en charge de manière optimale (c’est-à-dire en termes d’analgésie régionale et de service de douleur aiguë)”.
Pour le traitement de la douleur postopératoire, on utilise d’abord des analgésiques non opioïdes (tableau 1).
Il est important de traiter la douleur suffisamment tôt et longtemps, car une douleur intense est un facteur de risque important de chronicité. Un traitement de la douleur qui influence les processus de sensibilisation (par exemple par le biais de PGE2) est donc probablement particulièrement efficace dans la prophylaxie de la chronicité. L’étoricoxib a des effets inhibiteurs prouvés sur la PGE2 [5]. L’inhibition de la COX a un effet analgésique et anti-inflammatoire et prévient la chronicité. Les risques liés aux traitements par anti-inflammatoires non stéroïdiens sont les complications gastro-intestinales (dont la probabilité augmente avec l’âge, la dose et la durée du traitement), les hémorragies périopératoires, l’insuffisance rénale aiguë (même en cas de prise à court terme), les complications cardiovasculaires et les troubles de la cicatrisation. Les différents analgésiques non opioïdes se distinguent à cet égard : Les inhibiteurs de la COX-2 et le diclofénac sont par exemple contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque existante (NYHA II-IV), de cardiopathie ischémique, de maladie artérielle périphérique ou de maladie cérébrovasculaire. Le paracétamol est contre-indiqué en cas de troubles de la fonction hépatique ; le métamizole ne doit pas être utilisé en cas de troubles de la fonction de la moelle osseuse ou de maladies du système hématopoïétique ou d’instabilité circulatoire.
Lombalgie chronique avec composante neuropathique
Parmi les états douloureux chroniques, les maux de dos sont très fréquents, et dans de nombreux cas sévères, une composante neuropathique ne peut être exclue, ce qui complique le traitement. Ralf Baron, Kiel, Allemagne, voit dans le tapentadol retard une option possible de première ligne pour le traitement des lombalgies aux opioïdes avec composante douloureuse neuropathique. Lors du congrès, il a présenté une étude IIIb/IV non encore publiée [6] qui compare cette substance à l’association fixe oxycodone/naloxone retard. Les 258 patients naïfs d’opioïdes présentant une composante douloureuse neuropathique confirmée (questionnaire painDETECT) ont été randomisés pour recevoir 2× 50 mg/d de tapentadol retard (n=130) ou 2× 10 mg/5 mg/d d’oxycodone/naloxone retard (n=128). Une phase de titration de trois semaines (maximum 2× 250 mg/j de tapentadol retard ou 2× 40 mg/20 mg/j d’oxycodone/naloxone retard + 2× 10 mg/j d’oxycodone retard) a été suivie d’une phase d’entretien de neuf semaines avec la dose individuelle optimale.
Résultats : Les critères d’évaluation primaires étaient l’intensité de la douleur auto-évaluée au cours des trois derniers jours sur une échelle de 11 points (NRS) et l’évolution auto-évaluée de la sévérité des symptômes de constipation au cours du traitement (questionnaire PACSYM) [7]. Ceci est intéressant car de nombreux patients interrompent leur traitement par des analgésiques opioïdes en raison de problèmes gastro-intestinaux. Le tapentadol ne s’est pas révélé inférieur en termes d’efficacité (il a même obtenu une réduction de la douleur supérieure de 37%, p=0,003). Le critère de tolérance a également montré une non-infériorité. L’incidence des constipations a été réduite de 40% sous tapentadol (p=0,045). En outre, des améliorations significatives ont été observées dans le domaine des symptômes douloureux neuropathiques spécifiques, de la qualité de vie liée à la santé et de la fonctionnalité.
Implications pour le médecin généraliste
Dans les cabinets de médecine générale, les douleurs dorsales chroniques intenses sont une pathologie fréquente, selon le Dr Stefan Regner, Mayence. Bien que l’on puisse supposer une composante neuropathique dans de nombreux cas, le temps manque souvent dans la pratique du médecin de premier recours pour un diagnostic plus approfondi des composantes de la douleur. En particulier pour les douleurs dorsales sévères, on se heurte toujours à des limites thérapeutiques et on a vite fait d’épuiser les options, notamment en raison des effets secondaires gastro-intestinaux restrictifs. Le traitement est long, difficile et souvent frustrant. Selon l’orateur, il est donc urgent de trouver de nouvelles options thérapeutiques avec un meilleur profil d’effets secondaires, notamment pour améliorer l’observance et la satisfaction des patients. “Ce n’est que si le patient prend effectivement les médicaments que nous pouvons faire quelque chose contre la douleur”, dit-il en substance. De plus, pour les médecins généralistes, le temps consacré au traitement des lombalgies chroniques est réduit. Dans le guide S3 allemand “Utilisation à long terme des opioïdes dans les douleurs non tumorales”, mis à jour en septembre 2014, les auteurs soulignent de manière positive la bonne tolérance et l’efficacité du tapentadol retard sur la base des données actuelles.
Source : Lunch Symposium et Meet the Expert au Congrès allemand de la douleur, 22-25 octobre 2014, Hambourg
Littérature :
- Jenkins K, et al : Br J Anaesth 2001 Feb ; 86(2) : 272-274.
- Meissner W, et al : Dtsch Arztebl Int Dec 2008 ; 105(50) : 865-870.
- Daniels S, et al : Curr Med Res Opin 2009 Jun ; 25(6) : 1551-1561.
- Merker M, et al : Douleur 2012 Février ; 26(1) : 16-26.
- Renner B, et al : Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2010 Feb ; 381(2) : 127-136.
- Baron R, et al : Efficacité du tapentadol à libération prolongée (PR) versus oxycodone/naloxone PR pour la lombalgie chronique sévère avec une composante de douleur neuropathique. Poster présenté à PAINWeek septembre 2014, Las Vegas, USA.
- Binder A, et al. : Sécurité et tolérance du tapentadol à libération prolongée (PR) versus oxycodone/naloxone PR pour les lombalgies chroniques sévères avec une composante de douleur neuropathique. Poster présenté à PAINWeek septembre 2014, Las Vegas, USA.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(1) : 24-26
