No Congresso Alemão da Dor em Hamburgo, os especialistas deram uma visão das possibilidades actuais da terapia da dor. Isto não é raramente caracterizado por pacientes que têm de pesar entre os efeitos secundários (principalmente gastrointestinais) e o alívio eficaz da dor. Em procedimentos cirúrgicos menores, as medidas analgésicas são frequentemente aplicadas de forma demasiado laxista e a dor do paciente é subestimada.
(ag) O Prof. Dr. med. Gertrud Haeseler, Dorsten, mostrou como os pacientes podem beneficiar de analgésicos no pós-operatório: Estudos mostram que a dor é um dos sintomas mais importantes, senão mesmo o mais importante, que os doentes querem evitar após uma operação [1]. Os médicos devem efectivamente ter este facto em conta no seu planeamento cirúrgico e pós-cirúrgico. No entanto, a actual gestão da dor aguda pós-operatória ainda não pode ser descrita como satisfatória, embora os recursos e conhecimentos necessários a partir de directrizes de alta qualidade estejam efectivamente disponíveis. Isto deve-se em parte à falta de organização, em parte devido à subutilização de opiáceos. Segundo os inquéritos, os procedimentos traumatológicos e ortopédicos estão entre as operações mais dolorosas [2]. Após cirurgia ortopédica, as doses de libertação imediata de tapentadol (IR) de 50 e 75 mg demonstraram ser igualmente eficazes contra dores moderadas a severas como a oxicodona HCl IR 10 mg (com melhor tolerabilidade gastrointestinal) [3]. A redução dos efeitos secundários opióides típicos, tais como náuseas, vómitos e obstipação foi também confirmada por uma meta-análise [4].
Será que pequenas intervenções também significam menos dor?
A Prof. Dra. med. Esther M. Pogatzki-Zahn, Münster, discutiu a analgesia pós-operatória após operações menores: “Os índices de dor após as chamadas operações menores são mais elevados do que após muitas operações maiores. Lógico seria: operação menor = menos trauma nos tecidos e, portanto, menos dor. No entanto, esquece-se que nestas situações são administrados significativamente menos analgésicos (devido a uma frequente subestimação da dor). Isto acaba por resultar em maior dor para o paciente do que depois de uma grande cirurgia, onde ele é tratado de forma óptima (ou seja, analgésico regional e por serviços de dor aguda)”.
Para a terapia da dor pós-operatória, são utilizados primeiro analgésicos não opióides (tab. 1).
Isto deve ser tratado cedo e por tempo suficiente, porque a dor grave é um factor de risco significativo para a crónica. A terapia da dor que influencia os processos de sensibilização (por exemplo, através do PGE2) é, portanto, provavelmente particularmente eficaz na profilaxia da cronificação. Etoricoxib tem efeitos inibidores do PGE2 comprovados [5]. A inibição de COX tem efeitos analgésicos e anti-inflamatórios e impede a cronificação. Os riscos associados às terapias com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides são complicações gastrointestinais (a probabilidade aumenta com a idade, dose e duração da terapia), hemorragia perioperatória, insuficiência renal aguda (mesmo com utilização a curto prazo), complicações cardiovasculares e distúrbios de cicatrização de feridas. Os vários analgésicos não opióides diferem a este respeito: Os inibidores de COX-2 e o diclofenaco, por exemplo, estão contra-indicados na insuficiência cardíaca existente (NYHA II-IV), doença cardíaca isquémica, doença arterial periférica ou doença cerebrovascular. O paracetamol está contra-indicado na disfunção hepática; o metamizol não deve ser utilizado em perturbações da função da medula óssea ou doenças do sistema hematopoiético ou da instabilidade circulatória.
Dores de costas crónicas com componente neuropática
Entre as condições de dor crónica, a dor nas costas é muito comum, e em muitos casos graves não se pode descartar um componente neuropático, o que complica o tratamento. O Prof. Dr. Ralf Baron, Kiel, vê o tapentadol retardado como uma possível opção de primeira linha para o tratamento de dores nas costas por opiáceos com componentes de dor neuropática. No congresso, apresentou um estudo IIIb/IV ainda não publicado [6] que comparou este agente com a combinação fixa de oxicodona/naloxona retardada. Os 258 pacientes opioides com componente dor neuropática confirmada (questionário painDETECT) foram randomizados para 2× 50 mg/d tapentadol retardado (n=130) ou 2× 10 mg/5 mg/d oxicodona/naloxona retardado (n=128). Uma fase de titulação de três semanas (máximo 2× 250 mg/d tapentadol retardado ou 2× 40 mg/20 mg/d oxicodona/naloxona retardado + 2× 10 mg/d oxicodona retardado) foi seguida de uma fase de manutenção de nove semanas com a dose individual óptima.
Resultados: Os pontos finais primários foram a intensidade da dor auto-avaliada durante os últimos três dias numa escala de 11 pontos (NRS) e a mudança auto-avaliada da gravidade dos sintomas da obstipação durante o tratamento (questionário PACSYM) [7]. Isto é de interesse porque muitos pacientes interrompem a terapia com analgésicos opióides devido a problemas gastrointestinais. O Tapentadol não foi inferior no ponto final de eficácia (atingiu mesmo uma redução da dor 37% maior, p=0,003). O parâmetro de tolerabilidade também mostrou não-inferioridade. A incidência de obstipação foi 40% menor com tapentadol (p=0,045). Além disso, ocorreram melhorias significativas na área dos sintomas específicos da dor neuropática, qualidade de vida relacionada com a saúde e funcionalidade.
Implicações para o GP
Na prática geral, as dores crónicas graves nas costas são um quadro clínico comum, de acordo com o Dr. med. Stefan Regner, Mainz. Embora em muitos casos se possa assumir um componente neuropático, na prática do prestador de cuidados primários não há muitas vezes tempo suficiente para um diagnóstico mais profundo dos componentes da dor. Especialmente no caso de dores lombares graves, deparamo-nos repetidamente com limites terapêuticos e esgotámos rapidamente as opções – sobretudo devido aos efeitos secundários gastrointestinais limitantes. O tratamento é longo, difícil e muitas vezes frustrante. De acordo com o orador, são portanto urgentemente necessárias novas opções terapêuticas com um melhor perfil de efeitos secundários, especialmente para o cumprimento e a satisfação do paciente. “Só se o doente tomar realmente a medicação é que podemos fazer algo contra a dor”, diz ele. Também reduz a quantidade de tempo que os médicos de clínica geral passam a tratar dores crónicas nas costas. Na directriz alemã S3 “Utilização a longo prazo de opiáceos para dores não relacionadas com o tumor”, que foi actualizada em Setembro de 2014, os autores salientam positivamente a boa tolerabilidade e eficácia do retardamento de Tapentadol com base nos dados actuais.
Fonte: Lunch Symposium and Meet the Expert at the German Pain Congress, 22-25 October 2014, Hamburg
Literatura:
- Jenkins K, et al: Br J Anaesth 2001 Fev; 86(2): 272-274.
- Meissner W, et al: Dtsch Arztebl Int Dez 2008; 105(50): 865-870.
- Daniels S, et al: Curr Med Res Opinião 2009 Jun; 25(6): 1551-1561.
- Merker M, et al: Pain 2012 Fev; 26(1): 16-26.
- Renner B, et al: Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2010 Fev; 381(2): 127-136.
- Baron R, et al: Effectiveness of tapentadol prolonged release (PR) versus oxycodone/naloxone PR for severe chronic low back pain with a neuropathic pain component. Poster apresentado na PAINWeek Setembro de 2014, Las Vegas, EUA.
- Binder A, et al: Segurança e tolerabilidade da libertação prolongada de tapentadol (PR) versus oxicodona/naloxona PR para dores lombares crónicas graves com um componente de dor neuropática. Poster apresentado na PAINWeek Setembro de 2014, Las Vegas, EUA.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(1): 24-26
