Traitement du HFmrEF – quoi de neuf ?

La Société européenne de cardiologie (ESC) a récemment mis à jour ses lignes directrices. En conséquence, l’utilisation des inhibiteurs de SGLT-2 est désormais recommandée pour tous les stades de l’insuffisance cardiaque sur la base des études EMPEROR-Preserved et DELIVER. Ainsi, en plus de HFrEF, HFmrEF et HFpEF sont désormais des indications de classe IA pour la dapagliflozine ou l’empagliflozine. Dans les études cliniques, l’utilisation des inhibiteurs du SGLT-2 a notamment permis de réduire de manière significative les hospitalisations dues à l’insuffisance cardiaque.

L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique indépendant de l’étiologie – des lésions structurelles ou fonctionnelles du cœur entraînent tôt ou tard une insuffisance cardiaque. En ce qui concerne les possibilités de traitement médicamenteux, les choses ont évolué depuis la publication, il y a deux ans, des directives sur l’insuffisance cardiaque de la Société européenne de cardiologie (ESC). Un peu de travail. Dans la ligne directrice 2021 de l’ESC, seule l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite faisait l’objet d’une recommandation pour l’utilisation d’inhibiteurs du SGLT-2 (co-transporteur sodium-glucose 2) [1]. Entre-temps, les résultats d’études randomisées contrôlées sur l’efficacité et la sécurité de la dapagliflozine et de l’empagliflozine ont conduit à recommander ces SGLT-2-i également en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection moyenne et préservée (HFmrEF et HFpEF, respectivement) [2]. En résumé, les inhibiteurs du SGLT-2 doivent être envisagés pour tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, a résumé le professeur Andreas Flammer, médecin-chef de la clinique de cardiologie de l’Hôpital universitaire de Zurich [5]. Cette mise à jour est principalement basée sur les données des études EMPEROR-Preserved et DELIVER, dans lesquelles le critère d’évaluation primaire combiné a été atteint chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG de >40% [3,4].

Dapagliflozine ou Empagliflozine dans le cadre des “Quatre Fantastiques

Le traitement des patients atteints d’HFmrF (FEVG 41-49%) est globalement similaire à celui des patients atteints d’HFrF. Tant pour le HFrEF que pour le HFmrEF, l’étalon-or veut qu’un représentant de chacune des quatre combinaisons suivantes soit utilisé simultanément ou peu de temps après [1,2]:

Bloqueur du SRA (IEC, ARNI, ARB), antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM), bêtabloquant et un inhibiteur du SGLT-2 (dapagliflozine ou empagliflozine) (figure 1). L’utilisation de diurétiques reste également recommandée chez les patients présentant des signes et des symptômes de congestion.

Pour un DFGe > 40 ml/min, on commence par une combinaison de quatre médicaments, pour un DFGe de 30 à 40 ml/min, on commence par une combinaison de trois médicaments (bêtabloquant, ARNI, SGLT-2-i), pour un DFGe de 15 à 30 ml/min, il faut être un peu plus prudent, a expliqué l’orateur. Pour ainsi dire, tout traitement de l’insuffisance cardiaque s’accompagne d’abord d’une baisse du DFGe et d’une augmentation de la créatinine. Mais cela ne doit pas vous décourager. Un eGFR plus bas est certes défavorable au pronostic, mais même les patients dont l’eGFR tombe en dessous de 25 ml/min pendant le traitement bénéficient de SGLT-2-i. “C’est un message important”, a déclaré le professeur Flammer [5]. Cette conclusion découle notamment de l’étude DAPA-CKD, dans laquelle des patients présentant un eGFR de 25-75 ml/min ont été traités par dapagliflozine 10 mg/j ou par placebo, 11% des 4304 participants à l’étude présentant une insuffisance cardiaque. Outre le critère d’évaluation composite lié aux reins, qui a été réduit de 39% dans le bras dapagliflozine, le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès d’origine cardiovasculaire a également été réduit de 29% (hazard ratio [HR] 0,71 ; intervalle de confiance à 95% [KI]: 0,55-0,92 ; p=0,009) [6].

Résultats des études DELIVER et EMPEROR-Preserved

Les résultats de l’étude DELIVER sur les effets de la dapagliflozine (10 mg une fois par jour) par rapport au placebo chez 6263 patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG >40% (classe II-IV de la NYHA) ont été publiés l’année dernière [4]. Parmi les critères d’inclusion figurait une concentration élevée de peptides natriurétiques (≥300 pg/ml en rythme sinusal ou ≥600 pg/ml en cas de fibrillation auriculaire) [4]. Les évaluations ont montré que la dapagliflozine réduisait significativement le critère principal de décès cardiovasculaire ou d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (hospitalisation liée à la FC ou consultation d’urgence pour FC) (HR 0,82 ; IC à 95% 0,73-0,92 ; p<0,001). La dapagliflozine a également amélioré le fardeau des symptômes. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sans diabète de type 2 ont également présenté les bénéfices observés sous SGLT-2-i [4]. L’efficacité de la dapagliflozine était également cohérente chez les patients qui restaient symptomatiques malgré l’amélioration de la FEVG. Cela suggère que ces patients peuvent également bénéficier des inhibiteurs de SGLT-2 [4,8].

L’étude EMPEROR-Preserved a inclus 5988 patients FC (NYHA classe II-IV) avec une FEVG >40% et une concentration plasmatique élevée de NT-proBNP (>300 pg/ml chez les patients en rythme sinusal ou >900 pg/ml chez les patients en fibrillation auriculaire) [3,9]. Les participants ont été randomisés pour recevoir de l’empagliflozine (10 mg une fois par jour) ou un placebo. Le critère d’évaluation principal était une combinaison de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation liée à la FC. Avec un suivi médian de 26,2 mois, l’empagliflozine a réduit significativement le critère d’évaluation principal (HR 0,79 ; IC à 95% 0,69-0,90 ; p<0,001). Cet effet s’est produit chez les patients avec et sans diabète de type 2 et était principalement dû à une réduction des hospitalisations pour HF dans le bras empagliflozine [8,9].

Congrès : ZAIM Medidays

Littérature :

1. McDonagh TA, et al : 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2021 ; 42(36) : 3599-3726.
2. McDonagh TA, et al : 2023 Focused update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023 ; 44(37) : 3627-3639.
3. Anker SD, et al : Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021 ; 385 : 1451-1461.
4. Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089–1098.
5. “Insuffisance cardiaque : focus sur le cœur, les reins et le métabolisme”, Prof. Dr med. Andreas Flammer, ZAIM Medidays, 01.09.2023.
6. Heerspink HJL, et al : Dapagliflozin chez les patients atteints de maladie rénale chronique. N Engl J Med 2020 ; 383 : 1436-1446.
7. Vaduganathan M, et al : SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure : a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022 ; 400 : 757-767.
8. Vardeny O, et al : Dapagliflozin in heart failure with improved ejection fraction : a prespecified analysis of the DELIVER trial. Nat Med 2022 ; 28 : 2504-2511.
9. Anker SD, et al : Caractéristiques de base des patients atteints de défaillance cardiaque avec fraction d’éjection préservée dans l’étude EMPEROR-Preserved. Eur J Heart Fail 2020 ; 22 : 2383-2392.

HAUSARZT PRAXIS 2023 ; 18(10) : 28-30 (publié le 28.10.23, ahead of print)