Traitement du RDS selon les directives du modèle biopsychosocial

Le modèle biopsychosocial prend en compte différents facteurs somatiques et psychosociaux dans la physiopathologie du RDS et intègre leurs multiples processus d’interaction. En outre, des points de départ thérapeutiques peuvent être identifiés et mis en œuvre aux niveaux biologique, psychologique et social.

Le syndrome du côlon irritable (SCI) est un trouble somatoforme/fonctionnel du système digestif inférieur [1] dont la prévalence mondiale est estimée à environ 11% [2] et l’incidence à environ 1,5% [3], le trouble étant plus fréquent chez les femmes que chez les hommes [4]. Avec une prévalence de 5 à 10 % en Allemagne [2], le SDR est l’un des dysfonctionnements gastro-intestinaux les plus fréquents [5]. Le RDS a un impact considérable sur la qualité de vie des personnes concernées [6] et entraîne des coûts directs (consultations médicales, médicaments, diagnostics, hospitalisations, etc. Le présent article de synthèse est l’occasion de présenter les recommandations S3 révisées pour le RDS [7], qui seront publiées en Allemagne en 2021, ainsi que les recommandations actuelles concernant le diagnostic et le traitement du RDS. Cette ligne directrice a été élaborée en collaboration avec les sociétés spécialisées correspondantes en Allemagne, mais aussi avec la participation de la Société suisse de neurogastroentérologie et de motilité, et est également valable en Suisse.

Selon les lignes directrices mises à jour [7], un SDR est considéré comme tel lorsque les trois critères suivants sont remplis :

1. des troubles chroniques, c’est-à-dire qui durent plus de trois mois ou qui sont récurrents, liés à l’intestin (par ex. douleurs abdominales, flatulences) et qui s’accompagnent généralement de modifications du transit ;
2. les troubles amènent la personne concernée à demander de l’aide et/ou à s’inquiéter à ce sujet et que les troubles sont suffisamment importants pour avoir un impact significatif sur la qualité de vie ;
3. qu’il n’y a pas de modifications caractéristiques d’autres pathologies responsables des symptômes présents.

En ce qui concerne le pronostic, les symptômes du SDR régressent spontanément chez une partie des patients, mais ils évoluent souvent de manière chronique. Le SDR ne semble pas être associé au développement d’autres maladies gastro-intestinales ou d’autres maladies graves et ne présente pas de mortalité accrue [8]. Une comorbidité élevée avec les maladies mentales a toutefois été démontrée [9]. En raison de l’absence de traitement curatif, le traitement du SDR vise principalement à soulager les symptômes [10]. Le présent article traite des mesures thérapeutiques à prendre à cet égard dans le cadre du modèle biopsychosocial.

Remarque : Le syndrome du côlon irritable est un trouble somatoforme/fonctionnel du système digestif inférieur qui s’accompagne, entre autres, de troubles intestinaux persistants, c’est-à-dire qui durent plus de trois mois ou qui sont récurrents, tels que des douleurs abdominales, des ballonnements et des modifications du transit, et qui affectent de manière significative la qualité de vie des personnes concernées.

Pathogenèse

Sur la base d’un modèle biopsychosocial, on peut supposer que différents aspects somatiques (p. ex. [Epi-]génétique, infections), psychologiques (p. ex. stress chronique, comportement face à la maladie) et sociaux (p. ex. statut socio-économique) sont impliqués dans la pathophysiologie du RDS (figure 1) [11]. Ainsi, de nombreuses modifications biologiques associées aux symptômes du RDS ont été identifiées entre-temps [1,10]. Les anomalies les plus fréquemment étudiées sont, par exemple, des troubles de la motilité, une altération de la réponse immunitaire entérale et des fonctions muqueuses, qui se traduisent par une barrière intestinale et des sécrétions perturbées, ainsi qu’une hypersensibilité viscérale. En ce qui concerne l’hypersensibilité viscérale, une altération du traitement des signaux a été observée au niveau neurologique dans les régions du cerveau responsables du traitement émotionnel ou sensorimoteur des signaux viscéraux [12]. Cette découverte pourrait fournir une explication plausible à l’association entre le SDR et des facteurs psychologiques, et souligne en outre l’importance de l’axe intestin-cerveau dans la physiopathologie du SDR [13].

Dans le sens d’une telle implication de l’axe intestin-cerveau, il semble qu’une activation parasympathique réduite puisse être mise en évidence, surtout chez les patients souffrant de diarrhée avec RDS prédomination (RDS-D), cette activation réduite pouvant à son tour être mise en relation avec l’ampleur des plaintes, les expériences d’abus et les symptômes de dépression [14]. De nombreuses études montrent également une suractivation sympathique chez les patients souffrant de SDR [15], qui semble à son tour être associée à des niveaux de stress élevés [16]. En outre, les personnes souffrant de SDR présentent des modifications induites par le stress, notamment au niveau de la motilité gastro-intestinale, du tonus autonome et de la réponse de l’axe HPA, sur fond d’altération de l’axe intestin-cerveau [17].

Récemment, l’influence du microbiome sur l’axe intestin-cerveau a également été étudiée plus en détail en ce qui concerne l’apparition et le maintien du SDR [18]. Des modifications à la fois de la quantité et de la qualité de l’ensemble des bactéries intestinales ont été constatées chez les patients souffrant de RDS [18], le stress et la flore bactérienne intestinale pouvant à leur tour interagir et influencer, par exemple, la perception de la douleur viscérale chez les patients souffrant de RDS [19]. Les modifications du microbiome chez les personnes atteintes de RDS pourraient en outre fournir une explication de l’impact des infections et des traitements antibiotiques dans le développement du RDS.

En ce qui concerne les prédispositions génétiques, le SDR est plus fréquent dans les familles, parfois sur plusieurs générations : la probabilité de développer un SDR chez un parent d’une personne souffrant de SDR est environ deux à trois fois plus élevée [20]. Les résultats des premières études suggèrent également que des facteurs épigénétiques pourraient être impliqués dans la genèse du SDR [21].

Une comorbidité élevée avec les troubles affectifs, en particulier les troubles anxieux et dépressifs, est très bien documentée dans le cas du SDR [22]. Le stress chronique et les comorbidités psychologiques sont considérés comme des facteurs de risque pour l’apparition et le maintien du RDS [23]. Ainsi, des symptômes anxieux et dépressifs élevés [24] et une qualité de vie réduite [25] se sont avérés être des prédicteurs de la première manifestation du SDR. En outre, la prévalence d’événements de vie stressants dans l’histoire (par exemple, expériences d’abus ou traumatismes de l’enfance) est plus élevée que chez des personnes comparables en bonne santé [26]. En outre, il a été démontré que l’anxiété et les symptômes dépressifs évalués par des méthodes psychométriques sont corrélés positivement avec l’intensité de la douleur [27] et peuvent avoir un effet négatif sur la sensation de plénitude et de ballonnement [28]. Les troubles anxieux et dépressifs peuvent également se développer secondairement à la suite de l’exposition aux troubles gastro-intestinaux chroniques [24]. En outre, les aspects de la gestion de la maladie ou des stratégies d’adaptation face au stress et aux symptômes (en particulier le catastrophisme) ainsi que le comportement face à la maladie appris, entre autres, dans l’environnement social (par exemple, l’interprétation des perceptions corporelles comme des “symptômes problématiques”, un comportement d’évitement mal adapté, etc.) semblent jouer un rôle important dans l’apparition et le maintien du SDR [29–31]. L’influence des traits de personnalité est également prise en compte dans certaines études : ainsi, l’échelle de personnalité du névrosisme semble jouer un rôle particulier et devrait être étudiée plus avant dans le sens de la vulnérabilité à développer un SDR [31].

En résumé, dans le cadre d’un modèle biopsychosocial, la pathogenèse du SDR semble impliquer des processus complexes d’interaction entre le stress, la comorbidité psychologique et les symptômes gastro-intestinaux, dans le sens d’un cercle vicieux [32].

Remarque : le modèle biopsychosocial prend en compte différents facteurs somatiques et psychosociaux dans la physiopathologie du RDS et intègre leurs multiples processus d’interaction. Ainsi, de nombreuses modifications biologiques associées aux symptômes du RDS ont été identifiées entre-temps. Une explication plausible de l’association entre le SDR et les facteurs psychologiques est l’axe intestin-cerveau. Des processus complexes d’interaction entre le stress, la comorbidité psychologique et les symptômes gastro-intestinaux, dans le sens d’un cercle vicieux, semblent évidents.

Thérapie

En raison de la grande hétérogénéité de la maladie en termes de pathogenèse, de manifestation des symptômes et d’impact sur la vie quotidienne, il existe un large éventail de principes de traitement potentiellement efficaces dans le cadre du modèle biopsychosocial de la maladie. En raison de cette hétérogénéité, il n’est pas possible de désigner “le” traitement standard du RDS, mais chaque intervention thérapeutique présente d’abord un caractère probatoire. Dans ce cas, conformément aux lignes directrices S3, en cas de réponse partielle à une monothérapie et/ou pour traiter des troubles symptomatiques variés, il convient d’envisager aussi bien des combinaisons de différentes substances médicamenteuses que des combinaisons de traitements médicamenteux et non médicamenteux [7]. Ces éléments de traitement sont examinés plus en détail ci-dessous.

Remarque : Selon les lignes directrices S3 actualisées, en cas de réponse partielle à une monothérapie et/ou pour le traitement de différents troubles, des concepts de traitement intégratifs et multimodaux devraient être appliqués dans le traitement du RDS.

Mode de vie : Les données actuelles concernant les recommandations basées sur des preuves pour des changements favorables du mode de vie (par exemple, ne pas fumer, boire peu d’alcool, manger consciemment, faire suffisamment d’exercice, dormir suffisamment, réduire le stress, etc.) sont rares et encore contradictoires (malgré des observations partiellement positives) [33]. Une étude de synthèse publiée en 2022 a conclu, sur la base d’un nombre limité d’études de haute qualité, que l’exercice physique, comme le yoga ou l’entraînement sur tapis roulant, peut améliorer les symptômes du SDR [34]. La marche, le vélo, la natation et l’aérobic sont d’autres formes d’activité physique fréquemment recommandées pour les patients souffrant de RDS [35].

Remarque : l’exercice physique peut avoir un effet avoir un effet positif sur les symptômes du RDS.

Nutrition/régime : Selon les directives S3, les mesures nutritionnelles/nutritionnelles thérapeutiques font partie intégrante d’un concept thérapeutique pour les patients souffrant de RDS [7]. En cas de douleurs, de ballonnements et de diarrhée comme symptômes dominants, un régime dit “low FODMAP ” devrait être recommandé selon les lignes directrices [7]. Les oligo-, di- et monosaccharides fermentescibles et les polyols (FODMAPs) sont des glucides à chaîne courte qui ne sont parfois pas suffisamment ou mal absorbés dans l’intestin grêle. Ils deviennent alors fermentés et osmotiquement actifs au plus tard dans le gros intestin, ce qui peut entraîner des douleurs abdominales, des ballonnements et des selles molles et volumineuses. Dans le cadre d’un régime Low FODMAP, les FODMAP sont d’abord évités dans l’alimentation (phase d’élimination), sous la supervision d’un diététicien. Dès que les symptômes s’améliorent suite à la phase d’élimination, les aliments à teneur plus élevée en FODMAP peuvent être réintroduits progressivement. Selon ce schéma, il est possible d’identifier les aliments qui déclenchent ou aggravent les symptômes et ceux qui sont tolérés (phase d’identification de la tolérance). Tous les aliments qui ont pu être consommés sans provoquer de symptômes sont ensuite inclus dans le plan d’alimentation à long terme (phase d’alimentation à long terme) [36]. Une revue publiée en 2022, basée sur 13 essais contrôlés randomisés (ECR), a démontré une amélioration des symptômes du RDS sous restriction des FODMAPs [37]. En cas de RDS à prédominance obstipative (RDS-O), les lignes directrices recommandent d’augmenter la consommation de fibres alimentaires (de préférence solubles) [7]. Plusieurs études ont déjà confirmé l’amélioration des symptômes suite à une augmentation de la consommation de fibres solubles [38,39].

Remarque : Il a été démontré que le régime alimentaire dit “Low FODMAP” peut soulager les symptômes du RDS. Cependant, il ne devrait être utilisé que pendant une période limitée et sous la supervision d’un diététicien.

Médicaments axés sur les symptômes : la pharmacothérapie du RDS doit toujours être axée sur les symptômes et tenir compte des plaintes dominantes [7]. Pour le traitement du RDS-D, la ligne directrice recommande la médication avec l’inhibiteur du péristaltisme lopéramide (agoniste des récepteurs µ-opioïdes). Malgré de bonnes preuves d’efficacité, l’eluxadoline, également à base d’opioïdes, ne devrait être envisagée que dans des cas individuels sélectionnés en cas de RDS-D réfractaire à d’autres traitements, car son utilisation semble être associée, entre autres, à des pancréatites aiguës et ne devrait pas être utilisée, en particulier chez les patients ayant subi une cholécystectomie, souffrant de maladies des voies biliaires, d’abus d’alcool, de cirrhose du foie et de dysfonctionnement du sphincter d’Oddi. Pour traiter les diarrhées cholériques, il convient d’utiliser l’inhibiteur de l’absorption du cholestérol, la colestyramine. Le colesevelam peut également être utilisé dans le même contexte physiopathologique. En outre, si le RDS-D est réfractaire à tout autre traitement, un traitement “off-label” avec des antagonistes 5-HT3 (par exemple l’ondansétron) devrait être essayé [7].

Les laxatifs de type macrogol sont recommandés pour traiter les troubles de la constipation. En l’absence de réponse aux laxatifs conventionnels ou en cas d’intolérance à ces derniers, il convient d’essayer le traitement par le prucalopride, un agoniste 5-HT4. En outre, le linaclotide (agoniste de la guanylate cyclase C), un peptide, devrait être recommandé en cas de constipation réfractaire aux laxatifs, notamment en cas de douleurs abdominales et de ballonnements associés, mais ce traitement n’est pas remboursé en Allemagne. En l’absence d’autorisation de mise sur le marché et en raison de sa disponibilité limitée en Allemagne, la lubiprostone, qui appartient au groupe des activateurs des canaux chlorure, ne doit être envisagée que dans des cas isolés et sélectionnés en cas de RDS-O réfractaire à tout autre traitement [7].

Le traitement de la douleur associée au SDR doit être recommandé par des spasmolytiques tels que la butylscopolamine, conformément au guide S3 [7]. La rifaximine, un antibiotique non autorisé en Allemagne pour cette indication, devrait également être envisagée pour le traitement des flatulences dans les cas de SDR réfractaires sans constipation [7].

Remarque : le traitement médicamenteux du SDR doit toujours être axé sur les symptômes et tenir compte des troubles dominants. Ainsi, les inhibiteurs du péristaltisme sont les plus utilisés dans le traitement du RDS-D et les laxatifs de type macrogol sont les plus utilisés dans le traitement des troubles de la constipation. Les spasmolytiques, tels que la butylscopolamine, sont les plus utilisés dans le traitement de la douleur associée au SDR.

Probiotiques : En raison de la grande hétérogénéité méthodologique et qualitative des études, il n’est pas encore possible de se prononcer sur l’efficacité générale des probiotiques dans le traitement des symptômes associés au RDS [7]. Cependant, conformément aux lignes directrices, des probiotiques sélectionnés devraient être utilisés dans le traitement du RDS, tout essai de traitement par probiotiques devant être effectué dans un premier temps à titre probatoire et ne devant être poursuivi qu’après une réduction convaincante des symptômes [7]. Dans une revue publiée en 2022, Lactobacillus en particulier s’est avéré efficace pour soulager les symptômes du RDS [40]. Un mécanisme d’action des probiotiques actuellement discuté repose sur la constatation que certaines souches probiotiques comme Lactobacillus réduisent l’hypersensibilité intestinale en augmentant la sécrétion des récepteurs μ-opioïdes et cannabinoïdes [41]. Néanmoins, les mécanismes d’action des micro-organismes probiotiques ne sont pas encore suffisamment compris à l’heure actuelle [42].

Remarque : des souches probiotiques individuelles et des produits multi-espèces ont déjà prouvé leur efficacité, mais l’efficacité générale des probiotiques n’a pas encore été démontrée, de sorte que toute tentative de traitement par des probiotiques a d’abord un caractère probatoire.

Phytothérapie : l’huile de menthe poivrée en particulier, qui fait partie du groupe des phytothérapeutiques, s’est révélée efficace dans plusieurs revues et méta-analyses pour traiter les douleurs abdominales associées au SDR [43,44] et doit donc être envisagée conformément à la ligne directrice [7]. D’autres préparations phytothérapeutiques (comme le mélange de plantes STW-5 et STW-5-II [45]) ont permis de soulager les symptômes, en particulier les douleurs abdominales, dans des études RCT individuelles et devraient être intégrées individuellement dans le concept de traitement [7].

Remarque : dans le groupe des phytothérapeutiques, l’huile de menthe poivrée a notamment fait preuve d’une efficacité avérée.

Psychotropes : l’antidépresseur tricyclique amitriptyline est le médicament le plus souvent étudié pour traiter la douleur chez les personnes souffrant de RDS-D [46] et devrait être utilisé pour traiter la douleur associée au RDS chez les adultes selon les lignes directrices [7]. De plus, comme les antidépresseurs tricycliques prolongent le temps de transit oro-cæcal et gastro-intestinal total, il semble approprié d’utiliser les tricycliques dans le cas du SDR-D, mais pas dans celui du SDR-O, car cela pourrait aggraver la constipation [46,47]. En outre, il est préférable de ne pas l’utiliser chez les patients âgés en raison de son effet secondaire anticholinergique [7]. En revanche, les antidépresseurs de type ISRS raccourcissent le temps de transit oro-caecale, de sorte qu’il semble judicieux de les utiliser en cas de RDS-O. Cependant, étant donné que les études sur l’utilisation des ISRS dans le cadre du SDR ont donné des résultats incohérents jusqu’à présent [48] et qu’il n’existe pas d’autorisation de mise sur le marché pour l’utilisation des ISRS dans le cadre du SDR en Allemagne, la ligne directrice mise à jour stipule que les antidépresseurs de type ISRS ne peuvent être utilisés qu’en cas de comorbidité psychologique. En outre, l’utilisation de l’inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), la duloxétine, peut être envisagée chez les adultes présentant une comorbidité de troubles anxieux et dépressifs [49].

Remarque : l’antidépresseur tricyclique amitriptyline est particulièrement utilisé chez les adultes souffrant de douleurs associées au SDR-D. Les antidépresseurs de type ISRS peuvent être envisagés en cas de comorbidité psychologique, selon les lignes directrices mises à jour.

Psychothérapie : conformément à la ligne directrice S3, les éléments psychoéducatifs, tels que la transmission d’informations sur le SDR et le lien entre les émotions stressantes et l’apparition des symptômes, sont utiles en tant qu’offre rentable dans le cadre des autres traitements [7], car ils ont démontré des effets positifs sur les symptômes ainsi que sur la qualité de vie des patients souffrant de SDR [9]. En outre, des stratégies de gestion du stress et/ou de la maladie (coping) devraient être recommandées individuellement comme mesures adjuvantes au sens de mesures d’auto-assistance guidées [50].

Des méthodes psychothérapeutiques spécialisées doivent être proposées en tant qu’offre supplémentaire dans le cadre du concept de traitement si l’indication est appropriée [7]. En ce qui concerne l’indication de base pour une psychothérapie, indépendamment de la méthode utilisée, le souhait du patient, une qualité de vie significativement affectée par les symptômes gastro-intestinaux et d’éventuelles comorbidités psychologiques sont des facteurs déterminants [50]. Si la psychothérapie est indiquée, elle peut éventuellement être associée à une psychopharmacothérapie [50].

Il existe déjà de nombreuses preuves de l’efficacité de la psychothérapie dans le traitement du SDR [50–52]. La plupart des études ont été publiées sur la thérapie cognitivo-comportementale, dont l’efficacité a été démontrée [52,53]. Cependant, une méta-analyse basée sur 18 ECR n’a pas montré de supériorité par rapport à d’autres méthodes thérapeutiques [53]. Il existe moins d’études sur les méthodes psychodynamiques, mais leur efficacité a également été démontrée [51]. Les formes de thérapie basées sur la pleine conscience ont également montré leurs premiers effets positifs [52], mais en raison du nombre encore réduit d’études, les lignes directrices n’ont pas encore émis de recommandations définitives à leur sujet [7].

L’hypnothérapie a également démontré son efficacité dans le soulagement des symptômes du SDR et l’amélioration de la qualité de vie des patients [52]. En particulier, l’hypnose dirigée vers l’abdomen (GDH) est considérée comme la seule technique psychothérapeutique spécifique à un organe dans le cadre du traitement du SDR [54]. Plusieurs méta-analyses ont rapporté des effets positifs de la GDH sur l’amélioration des symptômes, avec des effets d’intensité moyenne [55,56]. Toutefois, les maladies mentales graves (par exemple, les dépressions graves et les troubles paniques) sont considérées comme des contre-indications relatives.

En outre, il est de plus en plus prouvé que les interventions de santé en ligne, telles que les applications de santé numérique (DIGA), peuvent avoir des effets positifs sur la gravité des symptômes et la qualité de vie, et qu’elles constituent une option de traitement du SDR utile, peu coûteuse et plus accessible [57].

La thérapie de relaxation (par ex. relaxation musculaire progressive selon Jacobson, training autogène) ne devrait pas être proposée en monothérapie, mais dans le cadre d’un concept de traitement multimodal [7], de même que le yoga basé sur la pleine conscience.

Remarque : Les éléments psychoéducatifs ont fait leurs preuves en tant qu’offre rentable dans le cadre des autres traitements. L’efficacité de la psychothérapie dans le cadre du SDR a été démontrée à maintes reprises et les méthodes psychothérapeutiques spécialisées doivent être proposées dans le cadre du concept de traitement si elles sont indiquées (par exemple en cas de comorbidité psychique). L’hypnose abdominale est utilisée comme méthode psychothérapeutique spécifique à un organe dans le cadre du traitement du SDR.

Conclusion

Le modèle biopsychosocial (figure 1) prend en compte différents facteurs somatiques et psychosociaux dans la physiopathologie du RDS et intègre leurs multiples processus d’interaction. En outre, des points de départ thérapeutiques peuvent être identifiés et mis en œuvre aux niveaux biologique, psychologique et social. Dans ce contexte, les approches thérapeutiques intégratives et multimodales semblent particulièrement prometteuses dans le traitement du SDR et leur efficacité devrait être étudiée plus avant dans la recherche clinique.

Conflit d’intérêts
AS est président de la Société allemande de neurogastroentérologie et de motilité et a reçu des honoraires de consultant et de conférencier de Bayer, Medice, Dr Willmar Schwabe, Luvos, Microbiotica et Repha. Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.

Messages Take-Home

• Le syndrome du côlon irritable est un trouble somatoforme/fonctionnel du système digestif inférieur qui s’accompagne, entre autres, de troubles intestinaux persistants tels que des douleurs abdominales, des ballonnements et des modifications du transit et qui entraîne une souffrance considérable pour les personnes concernées.
• En se basant sur un modèle biopsychosocial, on peut supposer que différents aspects somatiques, psychologiques et sociaux sont impliqués dans la physiopathologie du SDR. Les processus complexes d’interaction entre le stress, la comorbidité psychique et les symptômes gastro-intestinaux, dans le sens d’un cercle vicieux, sont évidents.
• Par conséquent, les interventions thérapeutiques visant à traiter les symptômes du SDR et à améliorer la qualité de vie des personnes concernées sont nombreuses. Les approches thérapeutiques peuvent être identifiées et mises en œuvre aux niveaux biologique, psychologique et social.
• Dans ce contexte, les approches thérapeutiques intégratives et multimodales semblent particulièrement prometteuses dans le traitement du SDR et leur efficacité devrait être étudiée plus avant dans la recherche clinique.

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GASTROENTÉROLOGIE PRATIQUE 2024 ; 2(2) : 6-12