Traitements oncologiques chez les patients âgés

Une évaluation gériatrique optimise l’estimation de l’état de santé et offre une base pour les décisions thérapeutiques oncologiques. Les traitements oncologiques pour les tumeurs localisées et avancées ont considérablement évolué ces dernières années et ont permis d’élargir l’éventail des traitements, y compris pour les patients âgés. La décision d’un traitement oncologique doit être prise dans une institution avec des spécialistes expérimentés, après une information adéquate du patient et de ses proches et en tenant compte du profil bénéfice/risque.
Même en cas de renoncement aux traitements ciblés sur la tumeur, il existe des mesures palliatives qui peuvent contribuer à une meilleure qualité de vie du patient âgé atteint de tumeur.

Les cancers touchent principalement les personnes d’âge mûr. En raison de l’augmentation de l’espérance de vie, les cancers sont devenus un problème clinique quotidien. Ces dernières années, des progrès considérables ont été réalisés dans les méthodes de traitement, par exemple les thérapies ciblées ont été largement introduites dans l’arsenal thérapeutique oncologique. Ces progrès s’accompagnent d’une différenciation et d’une complexité croissantes des traitements.

Traditionnellement, les traitements oncologiques ont été établis sur des patients en bonne santé et majoritairement jeunes, de sorte qu’il existe un manque de bonnes données pour le traitement des patients âgés. Cependant, ces dernières années, les patients âgés et les patients souffrant de comorbidités sont de plus en plus pris en compte dans les études et des études sont également menées spécifiquement pour ce groupe de patients. Cela laisse espérer que la qualité du traitement des patients âgés pourra être améliorée à l’avenir sur la base de données probantes.

Le problème principal de la détection des patients âgés est la grande hétérogénéité de leur état de santé, qui est moins déterminé par l’âge chronologique que par les comorbidités. Ainsi, une personne de 75 ans en bonne santé a une espérance de vie d’un peu plus de 14 ans, et même de 1 à 7 ans pour une personne de 75 ans en bonne santé, contre moins de cinq ans pour une personne de 75 ans fragile (figure 1).
 

L’enregistrement de l’état de santé des patients âgés n’est pas toujours facile et n’est généralement pas effectué de manière structurée. Outre la grande variabilité physique, il faut également tenir compte de l’évolution des objectifs thérapeutiques : Souvent, la priorité n’est plus de prolonger la vie, mais de préserver la qualité de vie. Le grand défi consiste à développer un concept sur mesure en fonction de la constitution du patient, de ses souhaits et des options thérapeutiques disponibles, de manière à éviter à la fois les sous-thérapies et les surthérapies.

La première partie de cet article est consacrée à l’évaluation des patients âgés, la seconde aux aspects spécifiques des maladies oncologiques courantes.

Évaluation gériatrique

L’évaluation du patient gériatrique se fait souvent sur la base de l’intuition du clinicien, et des points cruciaux peuvent être négligés. Les objectifs d’une évaluation structurée sont d’obtenir une image complète de l’état de santé afin d’identifier les domaines accessibles à une intervention gériatrique (par exemple, remédier à une malnutrition ou améliorer la mobilité) et d’obtenir une évaluation pronostique du patient. Les informations fournies par l’évaluation peuvent influencer de manière significative le choix et l’intensité du traitement oncologique [1].

Les principaux domaines à évaluer sont la fonctionnalité et la mobilité, les comorbidités, le psychisme et la cognition, la situation sociale et l’état nutritionnel du patient. En outre, la médication doit être vérifiée afin de détecter une éventuelle polypharmacie. Des instruments d’évaluation simples et validés sont disponibles pour chaque domaine et peuvent être réalisés en un temps limité (tableau 1). En cas d’anomalies ou de situations difficiles à évaluer, il est recommandé de faire appel à un gériatre qui réalisera une évaluation gériatrique complète.
 

Des instruments de dépistage courts comme le G8 (8 questions) ou le VES-13 (13 questions) ne peuvent pas remplacer une évaluation détaillée, mais ils sont utiles pour identifier les patients qui ont besoin d’une évaluation plus détaillée lorsque les ressources en temps sont limitées [2]. Plusieurs composantes de l’évaluation gériatrique (notamment les activités fonctionnelles, le statut nutritionnel et les comorbidités) présentent une bonne association avec la durée de survie des patients et permettent d’estimer le pronostic, indépendamment de la maladie oncologique sous-jacente. Il a également été démontré que les résultats des évaluations gériatriques étaient corrélés à la survenue de toxicités graves liées au traitement. Des évaluations spécifiques pour prédire la tolérance à la chimiothérapie sont actuellement en cours de développement. Toutefois, en raison de l’hétérogénéité des maladies oncologiques et de la multiplicité des thérapies oncologiques, il ne faut pas s’attendre à ce que des outils adaptés à la pratique soient disponibles dans un avenir proche.

En principe, le patient âgé et ses proches doivent être informés de manière adéquate et impliqués dans le processus de traitement. En particulier, le pronostic de la maladie et les options de traitement doivent être clairement communiqués afin qu’une évaluation commune des bénéfices et des risques puisse être effectuée.

Cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en Suisse, son incidence augmentant avec l’âge (âge médian au premier diagnostic >70 ans). Au stade localisé, la prostatectomie radicale et les techniques de radiothérapie constituent des approches thérapeutiques curatives. Dans la stratégie de surveillance active, le patient est suivi de près et un traitement curatif n’est instauré que si la maladie progresse. Les principaux paramètres décisionnels pour le choix du traitement au stade localisé sont, d’une part, l’agressivité du carcinome [3] et, d’autre part, l’état de santé ou l’état général de la patiente. l’espérance de vie estimée du patient. Pour les patients ayant une bonne espérance de vie, des traitements curatifs peuvent être proposés de la même manière que pour les patients plus jeunes [4]. Pour les cancers agressifs, la prostatectomie radicale et la radiothérapie sont envisagées, tandis que pour les cancers à risque faible ou intermédiaire, la surveillance active ou l’attente. Dans ce dernier cas, un traitement à visée palliative n’est entrepris que lorsque les symptômes de la tumeur apparaissent. De grands progrès ont été réalisés ces dernières années, tant au niveau des techniques chirurgicales que de la radiothérapie (par ex. prostatectomie laparoscopique assistée par robot, champs d’irradiation optimisés, curiethérapie), ce qui réduit les risques de morbidité. Les patients dont l’état de santé est réduit, en particulier les patients fragiles, ne bénéficient généralement pas d’approches thérapeutiques curatives et doivent être traités en fonction des symptômes.

En cas de métastases, le traitement de première intention consiste, comme chez les patients plus jeunes, en une privation d’hormones, obtenue à l’aide d’agonistes (ou d’antagonistes) de la LHRH ou d’une orchidectomie sous-capsulaire bilatérale. Il convient de noter que l’ostéoporose, le syndrome métabolique et les maladies cardiovasculaires sont favorisés, en particulier chez les patients âgés. Pour l’ostéoprotection, il convient d’instaurer une supplémentation en calcium et en vitamine D3 et, en cas d’ostéoporose existante, un traitement anti-résorptif de l’ostéoporose. Une étude récente a montré que les patients dont la maladie vient d’être diagnostiquée peuvent bénéficier de l’utilisation précoce d’une chimiothérapie à base de docétaxel, associée à un traitement de privation hormonale. En particulier chez les patients présentant des métastases étendues, une prolongation considérable de la survie a pu être obtenue, le bénéfice étant aussi important chez les patients âgés que chez les plus jeunes. Chez les patients âgés éligibles, cette option doit être envisagée.

En cas de progression de la maladie malgré un traitement de privation hormonale, on parle de résistance à la castration. Les options de traitement pour les patients résistants à la castration se sont considérablement améliorées au cours des dernières années. Les souhaits du patient, son état de santé et le profil d’effets secondaires des différentes substances servent de guide pour le traitement individualisé des patients âgés. La chimiothérapie par docétaxel est une norme de traitement de longue date, car elle a permis de prolonger la survie et d’améliorer la qualité de vie et le contrôle de la douleur, les patients plus âgés bénéficiant du traitement au même titre que les plus jeunes. L’abiratérone (inhibiteur de la synthèse des androgènes) et l’enzalutamide (inhibiteur des récepteurs des androgènes) sont de nouveaux traitements antihormonaux qui sont efficaces avant et après un traitement chimiothérapeutique et sont généralement bien tolérés. Une autre option thérapeutique pour les patients dont les métastases sont en grande partie limitées aux os est le traitement par radionucléides au radium 223. Cette thérapie permet d’obtenir une amélioration de la douleur, une réduction des complications squelettiques et une amélioration du pronostic, même chez les patients âgés.

Cancer du sein

Le cancer du sein montre également une augmentation avec l’âge, de sorte qu’une grande partie des femmes se trouvent à un âge avancé lors du premier diagnostic. Afin de permettre une approche optimale dans les situations tumorales locales et localement avancées, y compris pour les patientes âgées, il est indispensable de prendre une décision interdisciplinaire en tenant particulièrement compte de l’état de santé. Le traitement des patientes âgées en bon état général s’inspire de l’approche adoptée pour les patientes plus jeunes. Si la situation tumorale le permet, on s’efforcera de pratiquer une chirurgie mammaire conservatrice, car les interventions chirurgicales plus étendues (mastectomie) chez les patientes âgées s’accompagnent d’une augmentation des handicaps fonctionnels postopératoires [5]. L’évaluation chirurgicale axillaire n’est envisagée que si elle influence l’approche thérapeutique ultérieure.

La chirurgie conservatrice du sein est généralement suivie d’une radiothérapie adjuvante, bien tolérée même par les patientes âgées. La question de savoir si l’on peut y renoncer dans certaines conditions (p. ex. patiente >70 ans avec une petite tumeur positive aux récepteurs d’œstrogènes) est idéalement discutée de manière interdisciplinaire ainsi qu’avec la patiente. Un autre traitement adjuvant dépend de la situation de risque et de la biologie de la maladie tumorale ; pour les patientes âgées en bonne santé, on peut envisager, outre un traitement endocrinien, des chimiothérapies ainsi que des thérapies ciblant HER2 après une évaluation précise des comorbidités éventuelles.

Pour les patientes âgées souffrant de problèmes de santé, une bonne évaluation de l’état de santé est essentielle pour déterminer si la patiente bénéficie ou non d’une résection tumorale, qui est associée à un risque de récidive plus faible. Dans la mesure où une approche chirurgicale n’est pas envisageable, un traitement systémique peut être proposé, par exemple un traitement endocrinien dans le cas d’une tumeur à récepteurs hormonaux positifs. Pour les patientes souffrant de graves problèmes de santé (“fragiles”), une approche palliative axée sur les symptômes peut être optimale.

En situation métastatique, outre la biologie de la tumeur, l’état de santé ainsi que le souhait du patient jouent un rôle déterminant dans la prise de décision. La majorité des cancers chez les patientes âgées sont positifs pour les récepteurs hormonaux (et négatifs pour HER2), de sorte que les thérapies endocriniennes, qui sont généralement bien tolérées, constituent le premier choix pour un traitement palliatif. Les inhibiteurs de l’aromatase (par exemple le létrozole ou l’anastrozole) et le fulvestrant, un antagoniste des récepteurs des œstrogènes, entrent notamment en ligne de compte. Des chimiothérapies sont disponibles pour les patientes atteintes de cancers à récepteurs hormonaux négatifs, et il a été démontré que les patientes âgées peuvent bénéficier de ces traitements de la même manière que les plus jeunes [6]. En général, on utilise des monothérapies mieux tolérées et non des thérapies combinées. Le choix de l’agent chimiothérapeutique est fortement orienté vers les fonctions organiques et les préférences de la patiente, en tenant compte notamment des limitations fonctionnelles cardiaques ou rénales. En cas de maladie HER2-positive, on ajoute généralement une substance ciblant HER2 (p. ex. le trastuzumab).

Cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC)

L’âge médian des patients au moment du diagnostic d’un NSCLC est d’environ 70 ans. Au stade précoce, il existe une possibilité de guérison, la chirurgie étant la méthode standard. La question de savoir si l’âge chronologique est en soi un facteur de risque d’augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoires est controversée. Cependant, un âge supérieur à 75 ans, des comorbidités plus nombreuses et un traitement dans des hôpitaux avec peu de patients correspondants semblent augmenter le risque de morbidité postopératoire [7]. Les résections limitées, par exemple sans lymphadénectomie médiastinale, ou la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée permettent de réduire le risque de morbidité à un niveau très faible, de sorte que ces procédures peuvent être envisagées pour des patients très âgés. Pour les patients qui ne sont pas éligibles pour une intervention chirurgicale, les procédures de radiothérapie sont une alternative. En particulier, les procédures de radiothérapie stéréotaxique (SBRT), qui sont précisément concentrées sur la tumeur, permettent d’obtenir des taux de contrôle local très élevés tout en préservant le reste du tissu pulmonaire (Fig. 2) [8].

Après résection, une chimiothérapie adjuvante (aux stades II et IIIA) peut réduire le risque de récidive de la maladie et améliorer la survie. Dans les études, les chimiothérapies adjuvantes ont également été associées à un avantage de survie chez les patients âgés et ont été aussi bien tolérées que par les patients plus jeunes. Toutefois, cet effet ne semble exister que pour les patients de moins de 80 ans. Pour les patients de moins de 80 ans en bon état général, un traitement adjuvant devrait donc être discuté.

En situation métastatique, des progrès importants ont été réalisés ces dernières années. Pour les patients atteints de tumeurs présentant une mutation activatrice de l’EGFR ou un oncogène de fusion ALK, il existe des thérapies ciblées très efficaces et bien tolérées (gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinib). Ces traitements sont donc bien adaptés aux patients âgés, et des examens appropriés du matériel tumoral devraient être organisés.

Lorsqu’une thérapie ciblée n’est pas envisageable, des chimiothérapies sont disponibles. Plusieurs études montrent que les chimiothérapies sont également associées à un bénéfice chez les patients âgés. Toutefois, les effets indésirables augmentent avec l’intensité du traitement, de sorte que les bénéfices et les risques doivent être évalués avec le patient. Alors que les patients en bonne santé peuvent envisager un traitement associant deux substances (par exemple carboplatine et paclitaxel), les monothérapies sont préférées dans les autres cas.

Cancer du côlon

Le cancer du côlon est l’un des cancers les plus fréquents, avec une nette augmentation de l’incidence avec l’âge. Aujourd’hui, la majorité des patients ont déjà plus de 70 ans. Au stade localisé, la chirurgie tumorale curative constitue également le traitement de choix pour les patients âgés, bien que ces derniers aient un pronostic moins favorable que les patients plus jeunes [9]. Une augmentation de la mortalité précoce au cours de la première année après l’intervention chirurgicale semble être un facteur important. L’évaluation préopératoire du patient joue un rôle central pour identifier et informer de manière adéquate les patients qui bénéficieront de l’intervention et pour établir un concept palliatif pour les autres patients. Certains patients bénéficient également d’une intervention préopératoire. Il a ainsi été démontré que chez les patients souffrant de malnutrition, un soutien nutritionnel préopératoire de 7 à 10 jours peut réduire les complications.

Au stade localement avancé (en particulier au stade III), les bénéfices d’une chimiothérapie adjuvante sont bien établis, même pour les patients âgés. La plupart du temps, une monothérapie par fluoropyrimidine (5-fluorouracile ou capécitabine) est envisagée et est généralement bien tolérée. Il convient de noter que les données concernant les patients de plus de 80 ans sont rares et qu’il n’est donc pas possible de tirer des conclusions pour ce groupe d’âge. Le bénéfice d’un traitement plus intensif (ajout d’oxaliplatine) n’est actuellement pas bien établi pour les patients de plus de 70 ans. La prise en compte de l’état de santé et des souhaits du patient est essentielle dans la prise de décision.

En cas de métastases, on distingue les métastases résécables et les métastases non résécables. La chirurgie des métastases a contribué de manière décisive à l’amélioration du pronostic observée ces dernières années dans le cancer colorectal, car elle permet d’obtenir des évolutions beaucoup plus longues de la maladie et, pour une partie des patients, des guérisons. La résection de métastases hépatiques peut également être bénéfique pour des patients âgés sélectionnés [10]. La base de cette démarche est toutefois une évaluation interdisciplinaire du patient dans un centre avec des experts expérimentés.  

En cas de métastases non résécables, des thérapies ciblant la tumeur sont disponibles. Elles visent à prolonger la durée de survie et à réduire les complications liées à la tumeur. Outre une information détaillée du patient, il est essentiel de se mettre d’accord sur les objectifs thérapeutiques souhaités afin de permettre un traitement adapté à chacun. Chez les patients âgés, le maintien de la qualité de vie est souvent une priorité. Les patients âgés très en forme et motivés peuvent être traités par analogie avec les patients plus jeunes. Cela inclut les chimiothérapies combinées et les thérapies utilisant des anticorps monoclonaux.

La pierre angulaire du traitement des patients moins en forme est la chimiothérapie par fluoropyrimidine. Dans les quelques études menées spécifiquement chez les patients âgés, l’ajout d’un deuxième agent chimiothérapeutique (oxaliplatine ou irinotécan) ou d’un traitement par anticorps (bevacizumab ou cetuximab) a été évalué. Alors que l’ajout d’un deuxième agent chimiothérapeutique n’a pas ou peu apporté de bénéfice supplémentaire, l’ajout d’un traitement par anticorps semble améliorer l’efficacité de la fluoropyrimidine avec seulement une faible augmentation de la toxicité. La question de l’opportunité d’un tel traitement chez un patient âgé ne peut être résolue qu’après consultation oncologique dans le cadre d’une discussion commune.

Métastases osseuses

De nombreux patients atteints de cancers métastasés (principalement le cancer du sein, de la prostate et du poumon) présentent des métastases osseuses. Celles-ci entraînent souvent des douleurs ainsi que d’autres complications telles que des fractures pathologiques, une compression du canal rachidien, des symptômes neurologiques ou une hypercalcémie. Les métastases osseuses sont une cause majeure de détérioration de la qualité de vie. Pour lutter contre la douleur, outre le traitement analgésique, on dispose notamment de la radiothérapie percutanée, qui améliore souvent les symptômes et est bien tolérée. Les instabilités ou la compression du canal rachidien nécessitent souvent une intervention chirurgicale.

Les inhibiteurs d’ostéoclastes (dénosumab) et les bisphosphonates (par exemple le zolédronate) entraînent une réduction significative des événements squelettiques et peuvent avoir une influence favorable sur la symptomatologie douloureuse, de sorte qu’ils constituent un standard de traitement. Lors de l’utilisation de ces substances, les possibilités d’ostéonécrose de la mâchoire ou d’hypocalcémie doivent être prises en compte et surveillées. Un contrôle chez le dentiste avant le traitement ainsi qu’une substitution en calcium sont recommandés. Contrairement à d’autres entités tumorales, le traitement antirésorptif du cancer de la prostate ne doit pas être instauré dès le début, mais seulement au stade de résistance à la castration (exception : traitement de l’ostéoporose). Dans la mesure du possible, il convient de mettre en place un traitement ciblé sur la tumeur afin d’empêcher la progression des métastases ; en outre, des traitements antitumoraux efficaces peuvent améliorer les symptômes de la douleur. En raison de leur impact important sur la qualité de vie, les traitements mentionnés devraient être examinés et pleinement exploités, en particulier chez les patients âgés.

Littérature :

1. Wildiers H, et al : International Society of Geriatric Oncology Consensus on Geriatric Assessment in Older Patients With Cancer. J Clin Oncol 2014 ; 32 : 2595-2603.
2. Decoster L, et al : Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients : an update on SIOG recommendations. Annals of Oncology 2015 ; 26 : 288-300.
3. D’Amico AV, et al : Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998 ; 280(11) : 969-974.
4. Droz JP, et al : Prise en charge du cancer de la prostate chez les hommes âgés : recommandations d’un groupe de travail de l’International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncol 2014 ; 15(9) : e404-14. doi : 10.1016/S1470-2045(14)70018-X.
5. Sweeney C, et al : Limitations fonctionnelles chez les femmes âgées survivantes du cancer. J Natl Cancer Inst 2006 ; 98(8) : 521-529.
6. Schneider M, et al : Traitement par chimiothérapie et survie chez les femmes âgées atteintes d’un cancer du sein métastatique à récepteurs d’œstrogènes négatifs : une analyse basée sur la population. J Am Geriatr S 2011 ; 59(4) : 637-646.
7. Rueth NM, et al : Traitement chirurgical du cancer du poumon : prédiction de la morbidité postopératoire dans la population âgée. J Thorac Cardiovasc Surg 2012 ; 143 : 1314-1323.
8. Pallis AG, et al : Management of elderly patients with NSCLC ; updated expert’s opinion paper : EORTC Elderly Task Force, Lung Cancer Group and International Society for Geriatric Oncolog. Annals of Oncology 2014 ; 25 : 1270-1283.
9. Papamichael D, et al : Traitement du cancer colorectal chez les patients âgés : International Society of Geriatric Oncology (SIOG) consensus recommendations 2013. Annals of Oncology 2015 ; 6(3) : 463-476.
10. Mazzoni G, et al : Traitement chirurgical des métastases hépatiques du cancer colorectal chez les patients âgés. Int J Colorectal Dis 2007 ; 22 : 77-83.
11. Walter LC, Covinsky KE : Dépistage du cancer chez les patients âgés : un cadre pour une prise de décision individualisée. JAMA 2001 ; 285(21) : 2750-2756. doi:10.1001/jama.285.21.2750.

InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2015 ; 3(7) : 20-24