La révolution a commencé dans le traitement systémique du psoriasis avec l’introduction des traitements anti-TNF après le tournant du millénaire. Depuis, la chaîne de lancement de nouveaux médicaments contre le psoriasis ne s’est pas interrompue. Des experts ont parlé du sécukinumab, un médicament biologique, des perspectives d’avenir dans le traitement systémique du psoriasis et des nouvelles directives suisses lors d’un symposium spécialisé organisé à l’occasion de la Journée nationale du psoriasis 2016 à Zurich.
Jusqu’à présent, les nouveaux médicaments systémiques ont été découverts par hasard parce qu’ils se sont révélés inopinément efficaces contre le psoriasis. Le sécukinumab, un anticorps anti-IL-17, est le premier médicament introduit dans le traitement du psoriasis qui a été développé de manière ciblée en se basant sur la compréhension de la pathogenèse du psoriasis, a indiqué le PD Dr Curdin Conrad, Service de dermatologie et vénérologie, CHUV, Lausanne.
Après le sécukinumab (demi-vie de 27 jours), l’ixekizumab (demi-vie de 12 jours) sera bientôt disponible comme autre inhibiteur de l’IL-17A. Le développement du brodalumab, un inhibiteur des récepteurs IL-17RA, se poursuit également de manière intensive. Les différentes demi-vies jouent un rôle dans la pratique, car avant une opération ou une vaccination avec des vaccins vivants, le délai d’attente recommandé est d’environ 5 demi-vies.
Traitement très efficace du psoriasis avec le sécukinumab
Chez plus de 40% des patients, le sécukinumab permet de faire disparaître complètement les plaques de psoriasis (réponse PASI100). Auparavant, aucun traitement du psoriasis aussi efficace n’était disponible, a déclaré l’orateur. Le sécukinumab est non seulement efficace rapidement et fortement, mais il conserve également son efficacité pendant longtemps (réponse PASI100 à la dose de sécukinumab de 300 mg toujours de 43% après 3 ans). Le produit biologique est également très efficace contre l’infection des ongles. La fonction physiologique de l’IL-17 est que l’interleukine participe à la protection immunologique contre les agents pathogènes extracellulaires (champignons, bactéries) dans la peau et les muqueuses.
On sait que l’IL-17 induit la sécrétion de peptides antimicrobiens dans les cellules épithéliales et assure le recrutement des granulocytes. En conséquence, les effets secondaires du traitement anti-IL-17 sont une augmentation des infections légères à modérées à Candida, qui peuvent être traitées sans qu’il soit nécessaire d’arrêter le traitement biologique. Le Dr Conrad a signalé que les infections répétées à Candida sont rares, généralement au même endroit et seulement la première année. L’orateur a également vu des cas d’œsophagite à Candida au CHUV.
Futurs traitements du psoriasis
Le professeur Nikhil Yawalkar, de la clinique universitaire de dermatologie de l’Hôpital de l’Île à Berne, a indiqué que le certolizumab pegol (Cimzia®), un antagoniste spécifique du TNF, autorisé jusqu’à présent pour l’arthrite psoriasique, la polyarthrite rhumatoïde, la spondyloarthrite axiale, la maladie de Crohn , sera probablement bientôt autorisé pour le traitement du psoriasis. Il s’agit d’une molécule pégylée, dans laquelle la partie Fab d’un anticorps recombinant humanisé est chimiquement conjuguée au polyéthylène glycol. La demi-vie du produit biologique, qui peut être injecté par voie sous-cutanée toutes les 2 ou 4 semaines, est de 14 jours. La réponse PASI75 à 12 semaines serait d’environ 80% et la réponse PASI90 de près de 50%. Le certolizumab pegol ne passe pas le placenta et est donc utilisé par les rhumatologues de l’Hôpital de l’Île chez les femmes qui souhaitent être enceintes.
Les résultats des études sur l’efficacité de l’ixekizumab, un inhibiteur de l’IL-17A déjà approuvé dans l’UE, sont très similaires à ceux du sécukinumab, a déclaré l’orateur. La formule facile à retenir 90 – 70 – 40 (pour les réponses PASI75, PASI90 et PASI100, respectivement) ne s’applique pas seulement au sécukinumab, mais aussi à l’ixekizumab. Sur une période de 60 semaines, l’efficacité reste stable (réponse PASI100 à 60 semaines chez 55% des patients) [1]. Dès les premières semaines, le médicament biologique est très efficace. Les patients doivent être informés que la disparition complète peut prendre plus de temps (jusqu’à 6 mois) [1]. Les infections à Candida (généralement faciles à traiter) surviennent dans 3 à 4 cas lorsque 100 patients sont traités pendant un an.
Le brodalumab, un inhibiteur des récepteurs IL-17RA déjà autorisé au Japon (demi-vie de 10,4 jours), bloque l’action de plusieurs cytokines de la famille IL-17. La formule 90 – 70 – 40 est également valable pour les taux de réponse avec le brodalumab. Les résultats à long terme sont très bons (réponse PASI100 de 56% à 52 semaines), a déclaré l’orateur. Les infections à Candida surviennent dans 5 à 6 cas pour 100 patients traités pendant un an.
Guidelines suisses sur le traitement systémique du psoriasis
Alexander Navarini, vice-président de la Commission européenne Directeur de la polyclinique dermatologique, Hôpital universitaire de Zurich, a présenté les nouvelles directives suisses basées sur les preuves pour le traitement systémique du psoriasis vulgaire [2]. Il s’agit d’un consensus informel de tous les experts en psoriasis des principaux hôpitaux de toute la Suisse. Les guidelines s’appuient sur les guidelines S3 allemandes (updated 2011) ainsi que sur les guidelines S3 européennes (updated 2015) et tiennent également compte des études cliniques récentes. Il contient également des informations utiles sur des aspects réglementaires spécifiques en Suisse. Les guidelines peuvent servir de référence pour obtenir des garanties de prise en charge auprès des caisses d’assurance maladie et des assurances dans des cas particuliers, a déclaré l’orateur. En ce qui concerne la définition d’un psoriasis modéré à sévère, les experts suisses estiment que les responsables politiques, les caisses d’assurance maladie et les compagnies d’assurance devraient reconnaître comme valeur limite officielle, outre une valeur PASI supérieure à 10 ou une valeur BSA (“Body Surface Area”) supérieure à 10%, une valeur DLQI (“Dermatology Life Quality Index”) supérieure à 10. Le médecin traitant peut se référer à cet avis dans sa demande de prise en charge d’un médicament biologique nécessaire, a déclaré le professeur Navarini. Dans certaines régions du corps gravement touchées, le DLQI serait le critère décisif (par exemple le cuir chevelu, les organes génitaux, la paume des mains, la plante des pieds, les ongles, quelques plaques très persistantes, un prurit insatiable avec des lésions de grattage). Dans les Guidelines, le Precise PASI est désormais pris en compte comme méthode de calcul plus précise du PASI [3]. Contrairement au PASI traditionnel qui augmente par paliers, l’augmentation du PASI Precise est linéaire. Le nouveau score détermine avec précision le pourcentage de surface de peau affectée, alors que le PASI traditionnel utilise une méthode graduelle (1 à 9%, 10 à 29%, etc.). Avec la méthode plus sensible du Precise PASI, il est possible de détecter et de documenter de manière fiable les améliorations au cours du traitement du psoriasis, même dans les zones les plus profondes de la BSA (moins de 10% de surface touchée) [3].
Les tableaux des guidelines sur les médicaments courants contre le psoriasis à petites molécules (méthotrexate, acitrétine, ester d’acide fumarique [in der Schweiz nicht formell registriert], ciclosporine A, aprémilast) et les médicaments biologiques actuellement disponibles (étanercept, infliximab, adalimumab, ustékinumab, sécukinumab) sont très utiles. Les tableaux récapitulent également les examens de laboratoire recommandés par les experts avant le début du traitement [2]. Par exemple, avant un traitement par aprémilast, il est recommandé de procéder à un dépistage : Ag HBs, Ab HBs, Ab HBc, VHC, VIH, créatinine, test de grossesse. Les recommandations optionnelles comprennent également : numération sanguine, transaminases, CRP, test de tuberculose. Les tableaux indiquent également le coût annuel des médicaments [2]. Cependant, les guidelines ne contiennent pas d’algorithme de traitement strict. La procédure thérapeutique utilisée à l’Hôpital universitaire de Zurich est présentée dans la figure 1.
Source : Journée nationale du psoriasis, 27 octobre 2016, Zurich
Littérature :
- Gordon KB, et al : Phase 3 trials of ixekizumab in moderate-to-severe plaque psoriasis. N Engl J Med 2016 ; 375 : 345-356.
- Kolios AG, et al : Swiss S1 guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology 2016 ; 232 : 385-406.
- Kolios AG, et al : Détection de petits changements dans l’intensité du psoriasis avec Precise PASI. Dermatology 2015 ; 230 : 314-317.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(6) : 38-40
