Traiter correctement l'otite moyenne

L’épidémiologie parle d’elle-même : l’otite moyenne (OM) est le motif le plus fréquent d’antibiothérapie chez l’enfant, puisque 71% des enfants font une otite moyenne aiguë (OMA) au cours des 24 premiers mois de leur vie, la moitié d’entre eux ayant plus de trois épisodes d’OMA. Et l’OMA, tout comme ses formes chroniques, peut entraîner des complications potentiellement mortelles. Il est encourageant de constater une forte baisse de la prévalence de la MO depuis 1990 – due principalement aux vaccinations contre le pneumocoque et la grippe (très efficace, surtout l’IVA) et à la diminution de l’exposition à la cigarette et au tabac.

Par otite moyenne, nous entendons toutes les maladies inflammatoires des cavités de l’oreille moyenne. Sur le plan étiopathogénique, nous différencions l’OM aiguë purulente de l’OM aiguë virale ; sur le plan clinique, nous différencions l’OM aiguë (AOM) de l’OM chronique (COM), dont il faut strictement distinguer un épanchement tympanique chronique fréquent, le séro-muco-tympan.
L’isolement bactérien est possible dans 70 à 90 % des OMA, avec une prédominance de pneumocoques et d’Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis non encapsulés (donc non atteints par la vaccination). L’OMA est presque toujours précédée d’une infection virale des voies respiratoires supérieures (VRS), dont les agents pathogènes les plus fréquents sont les virus RSV et rhinovirus.

La symptomatologie clinique typique d’une OMA est – dans le cadre d’une IOL – la fièvre et la sensation de maladie, ainsi que la diarrhée et les vomissements chez les nourrissons et les jeunes enfants. Le “pince-oreille” ne se produit que dans 10% des cas. Chez les adolescents et les adultes, il s’agit de maux d’oreilles et de maux de tête, associés à une perte auditive. L’absence d’épanchement tympanique (“politesse” chez les enfants plus âgés) exclut certainement une OMA. La confirmation du diagnostic se fait par microscopie auriculaire/optoscopie. Il faut toujours exclure les complications importantes par la palpation de la mastoïde, l’examen du nerf facial et un examen auditif (par exemple après quatre à douze semaines).

Traitement de l’otite moyenne

OMA non compliquée et primitivement compliquée : le traitement d’une OMA non compliquée repose sur les décongestifs (sans chlorure de benzalkonium) et les analgésiques systémiques (1er choix : ibuprofène, substitut : paracétamol). Les anesthésiques locaux topiques et/ou les antibiotiques doivent être évités. En raison du nombre limité de données disponibles, les comités de lignes directrices n’ont pas émis de recommandations pour toutes les méthodes thérapeutiques complémentaires/alternatives.

Étant donné que 60% des cas d’OMA régressent spontanément dans les 24 heures (dans 80 cas après trois jours et dans 90% des cas après quatre à sept jours) et que les complications graves telles que la mastoïdite et l’abcès cérébral sont devenues très rares, il n’est pas toujours nécessaire d’administrer immédiatement des antibiotiques. Le tableau 1 énumère les cas dans lesquels une antibiothérapie immédiate doit être administrée.

Le tableau 2 indique les facteurs de risque d’une OMA primaire compliquée, pour laquelle une antibiothérapie immédiate est également indiquée.

Si une antibiothérapie en deux étapes (tableau 3) ne permet pas d’obtenir une amélioration selon ces schémas, des mesures chirurgicales doivent être mises en place : Paracentèse ainsi que prélèvement d’écouvillons et antibiothérapie complémentaire adaptée à l’agent pathogène.

Une intervention chirurgicale doit toujours être envisagée, même en cas de complications otogènes, dont la liste figure dans le tableau 4.

OMA récurrentes : par définition, elles sont présentes lorsqu’au moins trois OMA ont été diagnostiquées en l’espace de six mois ou quatre OMA en l’espace de douze mois. Il faut alors toujours exclure une maladie allergique sous-jacente, ainsi que la présence d’un déficit immunitaire. Les vaccins contre le pneumocoque et la grippe doivent être complétés par un drainage tympanique et éventuellement une adénotomie (AT) chez ce groupe à risque. Cela réduit le risque d’AOM de 1,5/6 mois. L’AT seule n’entraîne pas de réduction de l’AOM. L’administration de faibles doses d’antibiotiques sur une période prolongée n’a pas d’effet positif.

Suivi de l’évolution et prévention efficace

Si une antibiothérapie primaire immédiate n’a pas été nécessaire, un examen clinique de contrôle doit être effectué deux à trois jours plus tard (voire plus tôt) afin de réévaluer la nécessité de recourir aux antibiotiques. Quelle que soit la forme de traitement choisie, il convient de vérifier son efficacité et son évolution clinique cinq à huit jours après le début du traitement et de l’adapter si nécessaire. Dans tous les cas d’OMA, l’audition et le développement du langage doivent être contrôlés une première fois un à trois mois après la fin du traitement. D’autres mesures diagnostiques et thérapeutiques (y compris chirurgicales : paracentèse, drainage tympanique, AT) peuvent alors devoir être discutées.

Une prévention efficace repose sur la connaissance des facteurs de risque. Les facteurs non influençables : La prédisposition génétique, la naissance prématurée, le sexe masculin, l’ethnie, le nombre de frères et sœurs et le statut socio-économique. Des études ont montré que des facteurs tels que l’allaitement pendant les six premiers mois de la vie, l’évitement de l’exposition au tabac ou la vaccination contre la grippe et le pneumocoque sont efficaces pour la prévention de l’OMA. La liste complète est disponible dans le tableau 5.

Conclusion pour la pratique

Le plus grand changement dans le traitement de la MO concerne l’utilisation d’antibiotiques.
En cas d’OMA non compliquée à partir de l’âge de trois ans, sous réserve d’un contrôle clinique étroit et confirmé, même pour la tranche d’âge de six mois à deux ans, il ne faut pas administrer d’antibiotiques en première intention.
La grande efficacité des vaccins (pneumocoque et grippe) dans la prophylaxie et la faible valeur d’une adénotomie (seule) devraient également être prises en compte dans la pratique quotidienne.

Littérature (abrégée) :

Lieberthal AS, et al : The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013 : 131 : e964-999.
Uitti JM, et al : Symptoms and otoscopic signs in bilateral and unilateral acute otitis media. Pediatrics 2013 : 131 : e398-405.
Hoberman A, et al : Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011 : 364 : 105-115.
Taylor S, et al : Impact de la vaccination au conjugué pneumococcique sur l’otite moyenne. Clin Infect Dis 2012 : 54 : 1765-1773.
Hekkinen T, et al. : Efficacité du vaccin intranasal atténué contre la grippe en direct contre l’otite moyenne aiguë chez les enfants. Pediatric Infect Dis 2013 : 32 : 669-674.
Lous J, et al : A systematic review of the effect of tympanostomy tubes in children with recurrent acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012 : 75 : 1058-1061.
Van den Aardeweg MT, et al : Adénoïdectomie pour l’otite moyenne chez les enfants. Cochrane Database Syst Rev 2010 CD007810.
Principi N, et al : Prevention of acute otitis media using currently available vaccines. Future Microbiol 2012 : 7 : 457-465.
Azarpazhooh A, et al : Xylitol for preventing acute otitis media in children up to 12 years of age. Cochrane Database Syst Rev 2011 : CD007095.
Thomas JP, et al : Otite moyenne aiguë, une approche structurelle. Dtsch Arztebl 2014 : 111(8) : 151-160.
Forgle S, et al : Prise en charge de l’otite moyenne. Paediatr Child Health 2009 : 14 : 457-464.
Lignes directrices de la société allemande de médecine générale (DEGAM) Otalgie. Registre AWMF n° 053/009 Classe S 3.
Ligne directrice Séro-muqueuse de la Société allemande d’oto-rhino-laryngologie. Registre AVMF n° 017/004 Classe S 1.
Wollenberg B, et al. : Praktische Therapie von ONO-Krankheiten. Stuttgart Schattauer 2008 : 90.
Rosenfeld R : Evidence-based Otitis media : Canada. Hamilton ON 2003, 28.