En raison des différentes classes d’âge et des différents stades de développement biologique (stades de maturité) des patients en pleine croissance, il n’est pas toujours facile de reconnaître et de traiter une fracture chez l’enfant. Il faut une certaine expérience pour pouvoir distinguer une fracture/fissure des modifications physiologiques du squelette en croissance. Le coude de l’enfant en particulier, avec ses multiples noyaux osseux, représente un défi. Le présent article porte sur les membres supérieurs. La deuxième partie, consacrée aux membres inférieurs, sera publiée dans le prochain numéro de HAUSARZT PRAXIS.
La probabilité qu’un enfant âgé de 0 à 16 ans se fracture est estimée à environ 27% pour les filles et à environ 42% pour les garçons [1].
Tant les joints épiphysaires (joints de croissance) que la biologie différente de l’os de l’enfant par rapport à l’adulte doivent être pris en compte dans le traitement des fractures chez l’enfant.
L’os de l’enfant est beaucoup plus élastique que celui de l’adulte et sa résistance osseuse est moindre. Le périoste (membrane osseuse) est encore très épais chez l’enfant. En conséquence, les fractures comminutives sont moins fréquentes chez les enfants, mais les avulsions osseuses ligamentaires/musculaires sont plus fréquentes. De même, les fractures diaphysaires sont beaucoup plus fréquentes chez les enfants que les fractures articulaires, pour les raisons mentionnées ci-dessus.
Si la fracture affecte également le joint de croissance, il faut tenir compte du risque de perturbation de la croissance (arrêt de la croissance ou augmentation de la croissance). Cependant, selon le type de fracture, les joints de croissance peuvent également corriger une déformation post-traumatique par remodelage [2] au cours de la croissance ultérieure. Il convient de noter que le remodelage ne fonctionne pas de la même manière sur tous les os et qu’il doit y avoir une certaine croissance résiduelle du joint pour que des corrections puissent être apportées. En principe, la croissance au niveau du membre supérieur est en grande partie excentrique (bras : 80% de la croissance en longueur de l’épiphyse proximale de l’humérus ; avant-bras : 80% de la croissance en longueur de la fosse épiphysaire distale radiale/ulnaire) et concentrique au niveau du membre inférieur (cuisse : 70% de la croissance en longueur de l’épiphyse distale du fémur ; jambe : 55% de la croissance en longueur de l’épiphyse proximale du tibia). C’est donc là que l’on peut s’attendre au plus grand potentiel de remodelage.
Selon une base de données de l’hôpital universitaire de Mayence, qui recense 2750 fractures, la région la plus fréquemment touchée par les fractures chez les enfants est l’avant-bras (38%). La partie supérieure du bras n’est touchée qu’à 13,8%, la plus grande part revenant aux fractures proches du coude (10,4%).
Si le joint de croissance est impliqué dans une fracture, celle-ci est classée selon la classification de Salter-Harris [1]. Récemment, l’Association pour les questions d’ostéosynthèse (AO) a développé la “Classification complète pédiatrique des fractures des os longs” (PCCF) [3], qui est comparable à la classification AO pour les adultes.
En cas de fracture épiphysaire, il faut considérer qu’il s’agit d’une fracture articulaire potentielle et s’efforcer de procéder à une réduction/reconstruction anatomique. Dans ce contexte, en cas d’intervention chirurgicale, une ostéosynthèse par vis est souvent réalisée lorsque la réduction ne peut pas être maintenue dans le plâtre ou que le déplacement >est de 2 mm.
En cas de lésions métaphysaires, la position doit être conforme à l’axe, mais dans ce cas, un certain désalignement peut être toléré en fonction de la localisation de la fracture et du potentiel de croissance du joint. Si un traitement conservateur n’est pas possible, la fixation temporaire au fil de Kirschner est recommandée dans ce cas.
Les fractures diaphysaires doivent être positionnées en fonction de l’axe et de la rotation, en particulier au niveau de l’avant-bras, faute de quoi même un défaut d’axe >10° peut entraîner une limitation de la pro-supination.
Plus une fracture est éloignée du joint de croissance adjacent, moins la malposition peut/doit être tolérée. Pour les fractures diaphysaires, le traitement chirurgical est le domaine de l’enclouage intramédullaire élastiquement stable (ESIN) avec des clous en titane.
Formes spéciales
Les formes spéciales de fractures infantiles sont les fractures du bois vert, qui sont des fractures incomplètes dans lesquelles le périoste est déchiré sur le côté convexe et qui peuvent entraîner une guérison incomplète de la fracture en raison d’un manque de compression, avec un risque de refracture. Par conséquent, ces fractures doivent être complétées (percées). Dans ce cas, des fractures potentiellement stables peuvent devenir instables et doivent alors également être ostéosynthétisées.
Les fractures en bourrelet ou en compression, plus bénignes, ne représentent qu’une déformation plastique de l’os élastique de l’enfant et peuvent généralement être guéries de manière conservatrice dans un plâtre.
Pour toutes les fractures pour lesquelles le traitement conservateur a été initié, mais qui ne peuvent pas être clairement considérées comme stables, un contrôle radiologique de la position doit être effectué après cinq à sept jours. Si une nouvelle dislocation se produit à ce niveau, le régime de traitement doit être modifié.
Fractures de la clavicule (Fig. 1)
Le plus souvent, un traitement conservateur est indiqué. Dans ce cas, une immobilisation de trois à cinq semaines dans une écharpe Mitella ou un bandage sac à dos est suffisante, selon l’âge de l’enfant. Pendant cette période, les mouvements actifs du bras au-dessus de l’horizontale doivent être évités afin de ne pas provoquer de douleurs en entraînant la clavicule dans une rotation.
Pour les patients très actifs sur le plan sportif ainsi que pour les raccourcissements massifs de la fracture >2 cm, des interventions chirurgicales peuvent être proposées en alternative. Dans ce cas, la technique ESIN représente le gold standard du traitement chirurgical. Les ostéosynthèses par plaques ne sont utilisées que très rarement et exceptionnellement chez les enfants.
Les seules indications opératoires absolues sont les fractures ouvertes avec lésions du système vasculaire/plexique, ainsi que la compromission de la peau par des fragments de fracture.
Fractures de l’humérus
En raison de la proximité anatomique avec le joint de croissance proximal, le traitement des fractures sous-capitales de l’humérus est le domaine du traitement conservateur dans un bandage de Gilchrist ou un orthogilet. Ici, chez l’enfant <10 ans, on peut tout au plus tolérer des malpositions de 40 à 70° d’angulation. De même, les déformations et les contractures ad latus sont remodelées.
En cas de malformation trop importante, en particulier chez les enfants plus âgés >12 ans, la réduction fermée et le traitement ESIN sont également privilégiés.
Les fractures de la diaphyse humérale sont relativement rares et plus souvent associées à des accidents de la route. Dans ce cas, le traitement conservateur par Gilchrist ou Orthogilet est également souvent efficace. Les indications opératoires sont les fractures ouvertes ou, en cas de blessures multiples, l’amélioration de la mobilisation de l’enfant par une ostéosynthèse stable. Dans ce cas, on traite également avec ESIN.
Fractures du coude (Fig. 2)
Fracture du condyle radial : il s’agit d’une lésion qui peut être sous-estimée en raison de l’ossification complète tardive du capitulum avec l’humérus distal.
Il ne faut pas oublier que l’évolution de la fracture peut descendre jusqu’à l’articulation et qu’une fracture primaire non déplacée peut donc aussi se déplacer secondairement. Il est donc urgent de réaliser une radiographie de contrôle sans plâtre après quatre à cinq jours afin de vérifier la position. En cas de luxation <2 mm, un traitement conservateur dans le plâtre du bras est possible (fig. 3), sinon une réduction ouverte et une fixation par fil de Kirschner sont nécessaires.
Fracture de l’épicondyle ulnaire : il s’agit d’une lésion par avulsion des fléchisseurs de l’avant-bras ou d’un arrachement direct après une luxation du coude. L’évolution de la fracture se fait à travers le joint, c’est pourquoi un épicondyle huméral ulnaire “normal” peut parfois être mal interprété comme étant fracturé par une personne non expérimentée. La traction des fléchisseurs distancie souvent le fragment de la fracture de l’humérus, de sorte qu’une réduction ouverte et une ostéosynthèse par vis sont souvent indiquées dans ce cas.
Si la fracture n’est que peu déplacée, un traitement conservateur dans le plâtre de l’humérus est possible.
Fractures supracondyliennes de l’humérus
Entre zéro et sept ans, il s’agit de la localisation de fracture la plus fréquente chez l’enfant [4]. Le mécanisme de la fracture se fait par chute sur le bras tendu. Il en résulte une posture typique de protection. La fracture est classée selon l’importance de la dislocation selon Gartland. En général, ces fractures peuvent également être classées comme lésions en extension ou en flexion en fonction de l’inclinaison du fragment de fracture distal. Les fractures non déplacées peuvent facilement passer inaperçues. Dans ce cas, il est recommandé de rechercher également des signes indirects de fracture, tels que le “fat pad”, qui représente un enfoncement de la capsule articulaire (épanchement articulaire) en direction dorsale et palmaire (Fig. 4).
Les fractures supracondyliennes de l’humérus non déplacées ou peu déplacées (surtout les lésions en extension) peuvent être traitées de manière conservatrice dans le plâtre de l’humérus. En particulier chez les jeunes patients et en cas de lésions en extension, la thérapie avec l’écharpe de Blount (Cuff and Collar) est une alternative, car elle permet d’obtenir une réduction de la fracture grâce à la flexion dans l’articulation du coude.
Comme il n’est pas rare que les fractures supracondyliennes soient associées à des lésions vasculaires/nerveuses, il est très important de procéder à un examen précis de la fonction motrice et sensitive des trois nerfs (médian, ulnaire, radial) et de contrôler la circulation sanguine périphérique. Il convient toutefois de noter qu’une perte de fonction d’un ou plusieurs nerfs, qu’elle soit purement sensitive ou même partiellement motrice, ne constitue pas une indication d’exploration chirurgicale du nerf pendant l’ostéosynthèse. La littérature récente et notre propre expérience montrent que la plupart des déficits sensorimoteurs disparaissent spontanément dans les trois à six mois qui suivent et qu’un bras ou une main sans pouls mais rosissant et recapillifié n’est plus une indication absolue pour l’exploration vasculaire [5].
Fracture du col du radius/de la tête
De telles fractures doivent toujours être recherchées si, malgré un traumatisme adéquat, la région supracondylienne ainsi que les condyles/épicondyles semblent radiologiquement sans particularité. Dans ce cas, il peut parfois n’y avoir qu’une petite compression du col du radius et il convient de rechercher des signes indirects de fracture comme mentionné ci-dessus (Fig. 4).
En cas de pro-supination illimitée, une immobilisation d’une à deux semaines dans une attelle plâtrée au bras supérieur est suffisante. En cas de fracture déplacée, une réduction fermée et une fixation par ESIN sont indiquées. Dans ce cas, aucune immobilisation postopératoire n’est nécessaire.
Formes spéciales de blessures du coude
De tels cas peuvent être : Lésions de Monteggia ou lésions équivalentes de Monteggia. Il s’agit d’une fracture de l’ulna proximal et d’une luxation de la tête radiale. La classification des fractures se fait en fonction de la direction de la dislocation de la tête radiale (Bado type 1-4) [6]. Dans ce cas, il faut toujours adresser le patient à l’hôpital pour enfants, car le traitement est exclusivement chirurgical. Pour le praticien, il est important de toujours vérifier la position du col du radius ou de l’épaule dans les fractures proximales du cubitus. -L’examen de la tête de l’enfant (en fonction de l’âge de l’enfant et de l’état d’ossification) est également effectué. Ici, le rayon proximal doit toujours être centré sur le capitulum humeri dans tous les plans. Cela s’applique également aux fractures de l’ulnabowing ou de l’olécrane (Fig. 5).
Fractures de l’avant-bras
En cas de luxation <10°, un traitement conservateur dans le plâtre du bras est possible. Si la stabilité de la fracture n’est pas assurée, une radiographie de contrôle est indiquée cinq à sept jours plus tard.
En raison du faible potentiel de remodelage, même chez les enfants plus jeunes, l’indication d’une ostéosynthèse par ESIN est ici généreusement posée [7]. Aujourd’hui, la technique ESIN constitue une méthode simple et sûre pour ces fractures et l’immobilisation plâtrée n’est plus nécessaire en postopératoire. En cas de malposition >10° du radius ou du cubitus à l’avant-bras, le mouvement d’inversion (pro-supination) peut être significativement compromis, ce qui peut être parfois très gênant pour le patient.
Fractures métaphysaires distales de l’avant-bras
Il s’agit de la blessure squelettique la plus fréquente chez l’enfant. Les deux os (radius et cubitus) ou seulement le radius peuvent être touchés. En raison du très bon potentiel de remodelage de la fossette radiale distale, des basculements de 30 à 40° dans le plan sagittal peuvent être acceptés ici, surtout chez les jeunes enfants. Une immobilisation est réalisée dans le plâtre du bras supérieur.
Pour les fractures déplacées, la réduction fermée et l’immobilisation plâtrée sont indiquées. Ce n’est que dans des cas exceptionnels de fractures très instables, généralement des deux os de l’avant-bras, qu’une fixation au fil de Kirschner ou une pose de fixateur externe sont indiquées ici.
Blessures aux mains/doigts
Il s’agit souvent de fractures peu déplacées qui peuvent être traitées par une immobilisation dans une attelle en aluminium ou dans un plâtre Edinburgh. Dans ce cas, seules les fractures articulaires et les fractures avec défaut de rotation doivent être corrigées chirurgicalement et il est recommandé dans ce cas d’adresser le patient au traumatologue pédiatrique.
Dr. med. Kai Ziebarth
Littérature :
- Beaty JH, Kasser JR : Fractures de Rockwood et Wilkins chez l’enfant. LWW Septième édition 2009.
- Stilli S, et al : Remodelage et surcroissance après traitement conservateur pour les fractures de la tige fémorale et tibiale chez les enfants. Chir Organi Mov 2008 Jan ; 91(1) : 13-19. doi : 10.1007/s12306-007-0003-6. Epub 2008 Feb 10.
- Slongo TF, Audigé L, AO Pediatric Classification Group : Fracture and dislocation classification compendium for children : the AO pediatric comprehensive classification of long bone fractures (PCCF). J Orthop Trauma 2007 Nov-Dec ; 21(10 Suppl) : S135-160.
- Cheng JC, Shen WY : Modèle de fracture du limbe dans différents groupes d’âge pédiatriques : une étude de 3 350 enfants. J Orthop Trauma 1993 ; 7 : 17.
- Weller A, et al. : Prise en charge de la fracture humérale supracondylienne pulsatile pédiatrique : l’exploration vasculaire est-elle nécessaire ? J Bone Joint Surg Am 2013 Nov 06 ; 95(21) : 1906-1912.
- Bado JL : The Monteggia lesion. Springfield : Thomas, 1962.
- Colaris JW, et al. : Facteurs de risque pour le déplacement des fractures des deux os de l’avant-bras chez les enfants. Bone Joint J 2013 May ; 95-B(5) : 689-693.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- L’identification des fractures et le traitement adéquat sont parfois difficiles en raison des particularités de l’os de l’enfant.
- L’indication d’un traitement conservateur peut être posée de manière plus généreuse chez l’enfant que chez l’adulte, car un remodelage est possible en raison des joints de croissance ouverts.
- Lors de l’indication d’un traitement conservateur et donc de l’acceptation d’une malposition, il convient de prendre en compte non seulement l’âge chronologique du patient, mais également la localisation de la fracture ainsi que l’âge biologique du patient (stade de maturité, état du joint).
- En cas de doute, il est recommandé d’immobiliser la fracture dans un plâtre et de l’adresser à un traumatologue pédiatrique.
- Le schéma thérapeutique pour le traitement chirurgical et conservateur des fractures en période de croissance est disponible à la polyclinique de chirurgie pédiatrique de l’Hôpital de l’Île à Berne.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(5) : 28-32
