Premièrement, des mesures de style de vie, deuxièmement la metformine, troisièmement l’individualisation – c’est ainsi que se présente aujourd’hui le traitement des diabétiques de type 2, selon le professeur Marc Donath, de Bâle. En fonction de la situation individuelle, la troisième étape consiste à utiliser soit des inhibiteurs de la DPP4, soit des analogues du GLP-1, soit de l’insuline basale.
Les mesures de style de vie, si elles sont appliquées de manière cohérente et à long terme, peuvent contribuer très largement au contrôle du diabète et sont donc prioritaires dans le traitement de chaque diabétique de type 2. “Donnez à vos patients des instructions concrètes pour intégrer l’activité physique dans leur vie quotidienne et insistez sur les effets positifs de cette mesure. En ce qui concerne l’alimentation, vous ne devez pas non plus recourir à des interdictions, mais plutôt encourager les patients à retrouver le plaisir de manger”, a conseillé le professeur Marc Donath, de Bâle, à l’auditoire lors d’un symposium satellite du congrès de la SSMI à Bâle. Si ces mesures ne suffisent pas, un traitement médicamenteux à base de metformine est mis en place. “La metformine reste le meilleur médicament en termes de pronostic et on ne devrait en fait jamais l’arrêter”, a souligné le professeur Donath. L’acidose lactique n’est pratiquement un problème que chez les patients souffrant d’insuffisance rénale. Les diabétologues suisses se sont mis d’accord sur le fait que la metformine doit être administrée en toute sécurité jusqu’à un DFG de 45 ml/min et qu’elle ne doit plus l’être à partir d’un DFG ≤30 ml/min. Si les valeurs se situent entre les deux, c’est au médecin traitant de décider s’il veut ou non donner de la metformine dans le cas individuel.
Personnaliser la thérapie
Ce n’est que dans un troisième temps, lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints malgré les mesures de style de vie et la metformine, que l’on passe à l’extension individualisée du traitement (tableau 1). Le professeur Donath recommande d’ajouter en premier lieu un inhibiteur de la DPP4. Par rapport aux sulfonylurées, les gliptines ont l’avantage d’être neutres en termes de poids et, ce qui est particulièrement important, de ne pas provoquer d’hypoglycémies.
Dans l’ensemble, il n’y a pas de grandes différences entre les différents inhibiteurs de la DPP4, l’un ou l’autre étant plus approprié au cas par cas. Si le problème de poids est au premier plan, le professeur Donath conseille d’administrer un analogue du GLP-1. Il convient de distinguer les préparations à courte durée d’action, administrées par voie prandiale, qui retardent la vidange gastrique et ont donc un effet marqué sur la glycémie postprandiale, et les préparations à longue durée d’action, administrées une fois par jour, voire une fois par semaine, qui agissent principalement sur la glycémie à jeun.
Chez les diabétiques de type 2 sévères et dans les cas peu clairs, l’idéal est d’administrer de l’insuline basale. “L’insuline est en principe toujours correcte. Il n’est jamais incorrect d’administrer de l’insuline, car tous les diabétiques, y compris les diabétiques de type 2, manquent d’insuline”, a expliqué le professeur Donath. L’approche dite “treat-to-target” a fait ses preuves : on commence par 10 UI d’une insuline de base et on augmente progressivement la dose jusqu’à ce que la glycémie cible soit atteinte. Après trois mois, l’HbA1c est mesurée ; si la valeur cible n’est pas encore atteinte, un antidiabétique oral (principalement un inhibiteur de la DPP4) ou un analogue du GLP-1 est également administré.
Source : “Diabète de type 2 – Le bon traitement pour le bon patient”. Symposium satellite des sociétés Bristol-Myers Squibb et AstraZeneca au congrès de la SSMI, 29-31 mai 2013, Bâle.
