Troubles cognitifs prolongés en cas d'épisode dépressif majeur

Introduction : La survenue d’états de type démentiel dans le cadre de syndromes dépressifs a été décrite dès le siècle dernier sous les termes de “démence mélancolique”, “melancholia attonita” et “dépression stupide” [1, 2].

L’altération cognitive des troubles dépressifs est la principale cause de démence réversible [3] et présente un chevauchement syndromique et une relation fonctionnelle élevés avec les troubles cognitifs des démences primaires [4, 5]. Il peut être difficile d’établir un diagnostic différentiel entre les deux maladies, surtout chez les personnes âgées [5]. De plus, il existe une forte comorbidité entre les troubles dépressifs et les troubles démentiels [5].

Même si des examens supplémentaires peuvent rendre le diagnostic de démence ou de dépression probable, des marqueurs clairs définissant la démence ou la dépression ne sont pas encore établis aujourd’hui et la recherche du diagnostic reste un domaine essentiellement clinique [5, 6]. C’est surtout l’évolution dans le temps ou l’évaluation des capacités cognitives sur une base longitudinale qui est déterminante [7].

Dans le cas présent, nous présentons un patient souffrant d’un trouble dépressif majeur avec des symptômes psychotiques et des déficits cognitifs prolongés, et nous souhaitons discuter des considérations de diagnostic différentiel à partir de ce cas.

Rapport de cas

Anamnèse, tableau clinique et évolution thérapeutique : Un commerçant de 56 ans nous a été adressé début juin 2013 par une clinique psychiatrique voisine pour la réalisation d’un ECT (électroconvulsivothérapie) avec les diagnostics suivants : “épisode dépressif sévère réfractaire avec symptômes psychotiques” et “suspicion d’une maladie du cercle extrapyramidal-moteur”.

L’anamnèse personnelle et celle des autres ont révélé que le patient était marié, vivait avec son épouse et avait trois enfants adultes. Jusqu’à la mi-2012, les antécédents psychiatriques, y compris les antécédents de consommation de substances, étaient sans particularité. Du côté somatique, on peut citer l’hypertension artérielle traitée par une double association d’antihypertenseurs. Il n’y avait pas d’autres facteurs de risque vasculaire. En ce qui concerne les antécédents familiaux, il convient de noter que le père du patient, décédé quelques années auparavant, avait souffert d’un syndrome parkinsonien.

Mi-2012, le patient s’est présenté chez son médecin généraliste en raison d’un surmenage au travail et d’une anxiété associée. Celui-ci a mis en place un traitement médicamenteux à base de lorazépam à faible dose. En raison de la nette progression de la symptomatologie, en partie très fluctuante, composée de troubles de la concentration, d’agitation psychomotrice, de phases d’état mutique, d’affects déprimés, d’absence de joie, de désespoir et d’agitation intérieure, le patient a été adressé en septembre 2012 à un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, qui a alors tenté sans succès un traitement par l’antidépresseur Bupropion et les neuroleptiques atypiques Olanzapine et Aripiprazole.

Début janvier 2013, il a été admis dans l’hôpital psychiatrique voisin susmentionné. Sur le plan psychopathologique, le patient présentait un état dépressif sévère avec une diminution massive de l’élan vital pouvant aller jusqu’au mutisme, ainsi que des symptômes délirants considérablement dynamiques et non bizarres sur différents thèmes (préjudice, persécution, culpabilité) sans présence d’illusions sensorielles ou de troubles du moi. Le diagnostic de laboratoire effectué avait donné des résultats normaux, y compris les anticorps antineuronaux, les anticorps antinucléaires, l’électrophorèse des protéines, les anticorps thyroïdiens, les vitamines, l’acide folique et la vitamine B12 ainsi que les sérologies Borrelia, VIH et Lues. Le LCR était régulier et ne présentait aucun signe de synthèse intrathécale d’IgG ou d’IgA ni de bande oligoclonale. Les marqueurs de dégénérescence neuronale n’ont pas été déterminés. L’imagerie cérébrale par IRM a révélé des lésions médullaires isolées et non spécifiques de localisation bifronto-occipitale, qui, compte tenu de l’hypertension artérielle connue, ont été considérées comme étant le plus probablement vasculaires. L’EEG était normal. Les différents régimes de traitement antidépresseur administrés à des doses et des durées suffisantes ainsi qu’en combinaison avec les antidépresseurs sertraline, clomipramine et maprotiline (également sous forme de traitement par perfusion) ainsi qu’avec une augmentation contrôlée par miroir avec du lithium n’ont pas permis d’obtenir une réponse à l’état psychotique dépressif sévère persistant.

Le patient ayant présenté des myoclonies lors de l’administration de faibles doses de clozapine et un syndrome hypokinésiste-rigide latéralisé lors de l’administration de doses faibles à modérées de neuroleptiques atypiques (olanzapine et rispéridone), une scintigraphie I-123-FP-CIT (DaTSCAN™) a été réalisée en complément et a permis de mettre en évidence un déficit dopaminergique présynaptique du striatum gauche correspondant à la clinique. Ce résultat a été considéré comme une indication claire d’une maladie extrapyramidale ou d’un syndrome parkinsonien neurodégénératif, compte tenu de la sensibilité et de la spécificité élevées de cet examen de médecine nucléaire.

Début juin 2013, le patient a été transféré dans notre clinique sous un traitement psychotrope comprenant de la clomipramine 50 mg/d, de la maprotiline 100 mg/d, du lithium 24,4 mmol/d et de la clozapine 25 mg/d. Le patient a été hospitalisé dans un service de psychiatrie. Sur le plan psychopathologique, il y avait une réduction modérée de l’attention, de la compréhension et des fonctions mnésiques, une pensée formelle moyennement ralentie, laborieuse et ruminée avec persévérations, un affect sévèrement appauvri et rigide avec une humeur déprimée et désespérée, ainsi qu’une diminution sévère de l’élan vital en l’absence de troubles délirants de la pensée, d’illusions sensorielles et de troubles du moi. L’examen physique n’a rien révélé. En particulier, aucun symptôme moteur de la maladie de Parkinson ou autre trouble du mouvement n’a été constaté.

En cas de résistance au traitement de l’épisode dépressif majeur avec symptômes psychotiques [8], nous avons effectué une électroconvulsivothérapie (ECT) en onze séances après avoir changé de psychopharmacothérapie pour une monothérapie par duloxétine 60 mg/j pendant quatre semaines (jusqu’à fin juin 2013). Celle-ci s’est faite par stimulation bifrontale à raison de deux à trois séances par semaine.

Deux semaines après le début de la série d’ECT, un début de rémission des symptômes affectifs et psychomoteurs du syndrome dépressif a été enregistré, et après trois semaines, une rémission complète des symptômes psychotiques a persisté.

Cliniquement, l’accent a été mis sur les déficits mnésiques et autres déficits cognitifs, qui étaient auparavant considérés comme faisant partie de la symptomatologie affective et psychotique dominante. Le patient a fait preuve d’une compréhension considérablement réduite de la maladie en ce qui concerne les déficits cognitifs, avec des tendances à la minimisation et à la surestimation de soi. L’examen neuropsychologique réalisé à la mi-juillet 2013, deux semaines après la dernière séance d’ECT, a permis d’objectiver les déficits cognitifs persistant de manière inchangée sur le plan clinique sous la forme de déficits évidents des fonctions de mémoire verbale et figurative, des fonctions visuo-perceptives/visuo-constructives et des fonctions exécutives verbales et non verbales (attention divisée, flexibilité spontanée verbale et non verbale, tendance à la persévération, problèmes de catégorisation, problèmes de saisie des concepts et de changement de concept et d’attention). Une nouvelle IRM cérébrale réalisée début juillet 2013 à des fins de diagnostic a révélé de nombreuses petites lésions médullaires, parfois confluentes, à prédominance sous-corticale et paraventriculaire frontale, probablement d’origine microvasculaire. Il n’y avait pas de lésions inflammatoires ou de processus de rétrécissement de l’espace, la largeur des espaces internes et externes du liquide céphalorachidien était correcte et l’ARM montrait les vaisseaux intracrâniens correctement. Le diagnostic neurologique et cardiovasculaire, y compris l’échographie Doppler et duplex des vaisseaux extracrâniens, l’échocardiographie transthoracique, l’ECG de longue durée, la recherche de facteurs de risque vasculaire et la détermination des paramètres immunosérologiques ANA, ANCA et facteurs rhumatoïdes a donné des résultats normaux, à l’exception de l’hypertension artérielle connue et suffisamment contrôlée par une double combinaison, ainsi que la mise en évidence d’une cardiopathie hypertensive associée avec une fonction VG légèrement altérée (FE 53%).

Considérations de diagnostic différentiel

Une attribution étiologique définitive des déficits cognitifs stables, désormais isolés cliniquement quatre semaines après la dernière séance d’ECT, n’était à notre avis pas possible à ce moment-là.

En termes de diagnostic différentiel, les trois causes suivantes ont principalement été discutées.

Démence et trouble dépressif (organique) comorbide : si l’on applique les critères de démence de la CIM-10 au patient, le critère de contenu requis de déclin de la mémoire et d’autres fonctions cognitives était rempli à la fois dans l’observation clinique du comportement et dans la quantification par le test neuropsychologique. De même, le critère de l’absence d’altération de la conscience était rempli. Une diminution du contrôle de l’affect et de l’impulsion était clairement présente au cours de la maladie, mais elle était rémittente après l’ECT, avec une grossièreté persistante du comportement social. Le critère de durée de six mois était également rempli selon les données anamnestiques propres et externes ainsi que l’évolution rétrospective de la maladie avec une symptomatologie initiale de surmenage au travail très probablement d’origine cognitive.

Dans le contexte de l’hypothèse de la présence d’une démence, la symptomatologie dépressive rémittente sous ECT devait être considérée comme un trouble affectif organique comorbide.

En ce qui concerne l’étiologie de la démence, nous pensons qu’à ce stade, il fallait surtout envisager une démence à corps de Lewy (DCL) et une démence vasculaire.

Si l’on tient compte des critères diagnostiques cliniques consensuels de l’IRC [9] présentés dans le tableau 1 , la présence des deux caractéristiques fortement évocatrices “hypersensibilité marquée aux neuroleptiques” et “activité dopaminergique réduite dans les ganglions de la base, visualisée par SPECT ou PET” permettait de conclure à une possible IRC. Le critère de la dépression et du délire, qui figure parmi les caractéristiques de soutien, était également compatible avec le diagnostic. Cependant, aucune des caractéristiques principales n’était remplie.

Si l’on applique les critères NINDS-AIREN mentionnés dans le tableau 2, il est possible d’obtenir des résultats plus précis. [10] de la démence vasculaire ou de la démence vasculaire sous-corticale, l’imagerie a montré une maladie des petits vaisseaux de la moelle des deux hémisphères ainsi qu’une hypertension artérielle, mais le critère quantitatif des modifications leuco-encéphalopathiques => 25%) n’est pas remplie, pas plus que la répartition inégale des déficits des fonctions cognitives supérieures et la preuve d’une lésion cérébrale focale.

Déficits cognitifs prolongés dans le cadre d’un épisode dépressif : comme nous l’avons vu dans l’introduction, les syndromes dépressifs sont la principale cause de démence réversible [3]. Le chevauchement syndromique des troubles cognitifs des maladies primaires démentielles et dépressives comprend la fatigue et la réduction des performances générales, le ralentissement psychomoteur ainsi que l’agitation, l’impatience, l’agitation, la diminution de la capacité de compréhension et de concentration, des troubles formels de la pensée tels que l’inhibition, le ralentissement de la pensée avec persévérations et adhérence, la limitation de l’esprit critique, des troubles de l’orientation dans le temps et dans l’espace, des altérations du comportement social et des déficits des fonctions corticales supérieures telles que les capacités d’abstraction et d’imagination, l’esprit critique et la capacité de jugement [5].

Le point de vue défendu par la plupart des auteurs, selon lequel les déficits neuropsychologiques des patients dépressifs sont positivement corrélés à l’intensité de la dépression et sont d’autant plus importants que l’effort ou la motivation et l’attention sont importants [3], s’opposait selon nous à ce stade, alors que les symptômes dépressifs, psychotiques et psychomoteurs étaient stables et complètement réprimés depuis cinq semaines, à une explication des déficits cognitifs par la maladie dépressive (uniquement).

Effets secondaires de l’ECT : La troisième explication potentielle des déficits cognitifs isolés et persistants du patient était les effets indésirables de l’ECT. Environ un tiers des patients dépressifs traités par ECT présentent des troubles cognitifs indésirables [5, 11]. Il convient de différencier les syndromes délirants post-partum avec une phase d’orientation post-partum prolongée, des troubles de la mémoire et, plus rarement, des troubles de l’attention, de la concentration et des fonctions exécutives [5, 11]. Parmi les troubles de la mémoire affectant principalement la mémoire épisodique, on distingue l’amnésie antérograde, l’amnésie rétrograde, qui concerne surtout des événements récents, et les effets négatifs sur la mémoire autobiographique et le reste de la mémoire à long terme [5].

Le modèle des déficits cognitifs non dominé par les déficits mnésiques et le fait que les déficits cognitifs induits par l’ECT sont généralement complètement régressifs deux semaines après l’ECT et ne persistent plus de quatre semaines que dans 0,5% des cas [5, 11, 12] allaient à l’encontre de l’hypothèse d’un effet secondaire de l’ECT. Il faut s’attendre à un retour à la ligne de base après deux semaines et à une nouvelle amélioration par la suite [12]. Il convient de mentionner de manière générale que les déficits de mémoire rétrograde, en particulier autobiographiques, peuvent persister plus longtemps et limiter l’ECT [11].

Evolution ultérieure et classification diagnostique

Après avoir effectué un ECT d’entretien six semaines après la série initiale d’ECT, nous avons fait sortir le patient, qui n’avait pas changé cliniquement, du service hospitalier à la mi-août 2013 et avons recommandé, outre la poursuite de la médication antidépressive avec de la duloxétine et un nouvel ECT d’entretien dans six semaines, de poursuivre le traitement, y compris les contrôles de l’évolution par imagerie et neuropsychologie, dans un service ambulatoire rattaché à notre clinique. Le test neuropsychologique qui y a été réalisé fin août 2013 a montré une rémission quasi complète des déficits cognitifs, avec une rémission persistante des symptômes dépressifs, psychotiques et psychomoteurs. Le patient a obtenu des scores normaux pour son âge aux autres tests évaluant l’attention, la mémoire verbale et non verbale, les fonctions exécutives, le langage et les fonctions associées au langage, la praxie, la perception visuelle et le traitement visuo-spatial, à l’exception d’un léger déficit de l’attention divisée et d’un déficit modéré dans les tâches d’attention informatisées. Les effets d’apprentissage ont été pratiquement exclus par rapport au premier test neuropsychologique, car la plupart des tests utilisés étaient différents. L’amélioration des fonctions cognitives se reflétait également dans les données anamnestiques personnelles et externes (psychiatre ambulatoire, ergothérapeute et thérapeute du travail ambulatoires et épouse du patient).

Sur la base de ces résultats, qui ont été confirmés par les évaluations cliniques ultérieures, le diagnostic d’épisode dépressif majeur avec symptômes psychotiques et déficits cognitifs prolongés a été posé rétrospectivement chez le patient.

Conclusion pour la pratique

Il existe une forte comorbidité entre les déficits cognitifs des maladies démentielles primaires et les déficits cognitifs dans le cadre d’épisodes dépressifs, surtout chez les patients âgés, ainsi qu’un chevauchement syndromique élevé. Comme le souligne notre rapport de cas, une classification diagnostique claire n’est souvent possible que dans le cadre d’une évolution longitudinale dans le temps.
Lors de l’évaluation à long terme, il ne faut pas oublier que la présence de troubles cognitifs dans le cadre d’une dépression se manifestant pour la première fois avec l’âge doit être considérée comme un facteur de risque pour une démence ultérieure [5]. Nous considérons que ce fait est également très pertinent dans notre cas, en particulier dans le contexte de la mise en évidence de modifications leucoencéphalopathiques ou de la mise en évidence d’une perte de neurones dopaminergiques nigrostriataux. Il n’est pas possible de déterminer si et dans quelle mesure ces changements ont contribué à la persistance prolongée des symptômes cognitifs de notre patient. On sait que les modifications encéphalopathiques vasculaires sont plus fréquentes chez les patients dépressifs âgés [3, 13]. Ces changements ne prouvent pas automatiquement la présence d’une (composante) démence vasculaire, mais signifient une vulnérabilité accrue à la dépression en cas de dysfonctionnement sous-cortical [3, 14].

Comme le montre notre rapport de cas, les paramètres cliniques jouent un rôle prépondérant dans la classification diagnostique de l’apparition conjointe de symptômes dépressifs et de déficits cognitifs, qui ne peut souvent être clarifiée qu’au cours de l’évolution longitudinale. Il convient d’en tenir compte lors de l’évaluation et de la pondération de certains résultats dits “objectifs”, tels que les résultats de l’imagerie morphologique ou fonctionnelle.

La connaissance de l’impossibilité d’établir un diagnostic (trop) précoce devrait en outre avoir une influence sur la communication avec le patient et ses proches, sur les déclarations relatives au pronostic et sur la planification de mesures psychothérapeutiques, sociothérapeutiques ou de réadaptation professionnelle.

Bien que ce rapport de cas se concentre sur des considérations relatives au diagnostic différentiel et à l’évolution des épisodes dépressifs majeurs, nous souhaitons souligner en complément que, dans le cas présent, la rémission des symptômes n’a pu être obtenue que sous ECT et souligner que l’utilisation de l’ECT devrait être envisagée comme une alternative de traitement en cas d’épisodes dépressifs majeurs et résistants au traitement [8].

Dr. med. Stefan Linder
Pr Dr. med. Heinz Böker
PD Dr. med. Stefan Kaiser

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