Les troubles de la croissance par stimulation surviennent après toute fracture méta-diaphysaire chez l’enfant. Ils entraînent généralement une augmentation de la croissance en longueur et peuvent durer jusqu’à deux ans. Les troubles de croissance inhibiteurs sont plus fréquents aux extrémités inférieures.
La plupart des fractures de l’enfant ne sont pas différentes de celles de l’adulte, même si les fractures du squelette en croissance présentent certaines particularités. L’os de l’enfant est plus mou et se fracture plus facilement que l’os cortical de l’adulte. En conséquence, les accidents à faible énergie entraînent également plus rapidement une fracture. Chez l’enfant, le périoste est nettement plus épais et plus solide et maintient généralement encore les extrémités des os fracturés ou facilite leur réduction. En raison de l’os plus mou et plus élastique, la déformation plastique, la fracture du bois vert et la fracture du bourrelet sont également des particularités de l’enfance.
Mais la plus grande particularité de l’os de l’enfant est sans aucun doute la présence de joints de croissance cartilagineux. Ces derniers sont responsables de la croissance en longueur de l’os, tandis que le périoste est responsable de la croissance en largeur en apposition. Les zones de croissance divisent les os longs en épiphyses respectives et en la partie osseuse reliée au centre des deux métaphyses et de la diaphyse. Comme le joint de croissance est un lieu de stabilité mécanique réduite, une sorte de point de rupture, la liaison entre l’épi et la métaphyse est en outre renforcée par l’anneau périchondral qui entoure le joint. Le joint de croissance protège le bloc articulaire épiphysaire dans la mesure où les fractures métaphysaires ne présentent que rarement une extension dans l’articulation, mais s’étendent latéralement le long du joint de croissance. Les formes de fracture au niveau des joints de croissance sont classées selon Salter-Harris (Fig. 1) [1]. Conformément à ce qui a été dit précédemment, les fractures de type I et II sont nettement plus fréquentes que les types III et IV, dans lesquels l’épiphyse et le joint de croissance qui lui est attaché sont fracturés. La fracture de type V est une forme particulière dans laquelle on suppose rétrospectivement une lésion par compression de la zone de croissance au cours de l’évolution en raison de l’apparition d’un trouble de la croissance.
Après des fractures survenues à l’âge de la croissance, une consolidation en mauvaise position pendant la croissance peut entraîner une correction spontanée. En fonction de la localisation de la fracture et du type de malposition, ainsi que de la croissance résiduelle attendue, les malpositions peuvent être tolérées à des degrés divers [2,3]. Cependant, la croissance n’a pas toujours des effets voulus à la suite d’une fracture. Des troubles de la croissance apparaissent également.
Troubles de la croissance stimulants
Par trouble de croissance par stimulation, on entend une augmentation de la croissance de l’os par stimulation du joint de croissance adjacent. Celles-ci sont attendues après toutes les fractures en âge de croissance, à des degrés divers. Des troubles de croissance stimulants prononcés apparaissent après la réalisation de manipulations tardives (manœuvres de réduction répétées) ou d’opérations au-delà du cinquième jour, ainsi qu’en cas de longue durée du remodelage, et peuvent durer jusqu’à deux ans maximum. Afin d’éviter une stimulation prolongée du joint, il convient d’éviter autant que possible de laisser les forces de correction de la croissance ultérieure s’exercer sur les déformations importantes (varus, valgus, antécédent, récurrence ou déplacement latéral) [2].
Les fractures diaphysaires du fémur à l’âge scolaire sont aujourd’hui souvent traitées avec des clous élastiques intramédullaires (ill. 2) [4]. Il s’est avéré qu’un diamètre plus petit de ces clous médullaires élastiques constituait un facteur de risque pour une croissance supplémentaire plus importante. Il est probable que la stimulation prolongée due à une alimentation moins stable soit ici aussi à l’origine d’une plus forte croissance [5]. La pose de clous intramédullaires élastiques permet de retirer le matériel après seulement quatre mois [4] – à un moment où il n’y a pas encore de différence significative de longueur de jambe. Malheureusement, d’autres contrôles de suivi ne sont souvent pas effectués et une différence de longueur de jambe qui apparaît au cours de l’évolution passe souvent inaperçue. Il est donc utile et souhaitable que l’omnipraticien ou le médecin généraliste Dans de telles situations, le pédiatre accorde une attention particulière à une éventuelle différence de longueur des jambes lors des examens de dépistage. Bien que l’on ne doive considérer qu’une différence de longueur des jambes de plus de 1,5 cm constitue une charge défavorable pour le dos, c’est moins la valeur absolue que l’effet fonctionnel sur la statique de la colonne vertébrale qui est déterminant. L’examen fonctionnel avec un support de planche sous la jambe la plus courte permet d’observer l’influence sur la position du bassin et la symétrie des triangles de la taille. Si des rapports clairement asymétriques apparaissent et ne s’améliorent de manière significative qu’après un calage de 1 cm ou plus, il est judicieux de procéder à un examen orthopédique plus approfondi.
Certaines fractures peuvent également entraîner des troubles de la croissance stimulante asymétrique. La fracture métaphysaire du tibia proximal en est un exemple parfait, même si elle semble banale au premier abord (fig. 3). Dans ce cas, une stimulation de la zone de croissance du tibia médial peut entraîner le développement d’une jambe en X, qui nécessite souvent une intervention chirurgicale.
Troubles de la croissance inhibiteurs
Des troubles de la croissance inhibiteurs peuvent survenir après des fractures traversant directement le joint de croissance. Il peut en résulter une fermeture partielle du joint ou de l’espace. d’un pont osseux qui enjambe le joint, ce qui entraîne un défaut d’axe. La fermeture complète d’un joint de croissance est plus rare et se produit plutôt en cas de blessure du joint chez les enfants proches de la fin de la croissance. Le raccourcissement de la partie du squelette qui en résulte n’est donc généralement pas significatif sur le plan clinique. De tels troubles de croissance inhibiteurs sont significativement plus fréquents au niveau des membres inférieurs (environ 30%) qu’au niveau des membres supérieurs (3%) après des fractures de la jointure. Il est donc important d’informer le patient ou la personne concernée de l’existence d’un traitement. d’en informer sa famille en cas de blessure à la jointure du membre inférieur.
Dans les fractures de type II de Salter-Harris qui ne croisent pas le joint de croissance, les troubles de croissance inhibiteurs au niveau du radius distal surviennent dans 0 à 4 % des cas, selon l’étude [6], mais au niveau du fémur distal dans plus de la moitié des cas [7]. L’une des raisons de cette différence pourrait être que les joints de croissance du membre inférieur doivent présenter une plus grande résistance aux contraintes mécaniques. La rupture de ce joint de croissance nécessite donc un traumatisme de plus grande énergie, avec un risque plus élevé d’endommager le joint de croissance. Dans ces cas, l’apparition d’un retard de croissance doit être considérée comme “fatale” et directement liée au traumatisme. Les données disponibles ne permettent pas de déterminer si la réduction anatomique de ces fractures qui ne croisent pas le joint permet de réduire le risque de retard de croissance. Cependant, le rétablissement des axes anatomiques corrects et la fixation stable dans le plâtre ou avec des fils ou des vis semblent certainement conseillés.
La situation est différente pour les fractures croisant le joint de croissance de type Salter-Harris III et IV. Dans ces fractures, l’articulation est généralement impliquée et une fracture déplacée entraîne donc inévitablement une marche dans l’articulation (fracture de l’articulation du joint). Une déhiscence au niveau du joint de croissance peut se remplir d’os lors de la consolidation de la fracture et conduire à la formation d’un bridge. Les très petits ponts osseux ne peuvent pas freiner la croissance ou sont brisés par la croissance. En cas de déplacement vertical des deux fragments, il en résulte généralement, après guérison, des malpositions difficiles à traiter. L’exemple type est la fracture Salter-Harris III/IV de la malléole interne (dite fracture de Salter-Harris III/IV). Fracture de McFarland, ill. 4). Le déplacement du fragment de la malléole interne en direction crânienne entraîne la formation d’un pont osseux sur la face interne. La poursuite de la croissance sur la face externe du tibia et du péroné entraîne une déformation en varus de l’articulation tibio-tarsienne supérieure, le trouble de croissance le plus fréquent au niveau de l’articulation tibio-tarsienne supérieure [8]. En conséquence, dans le cas des fractures croisant le joint de croissance, un traitement correct permet de minimiser, mais pas d’éliminer complètement, le risque d’un trouble de croissance inhibiteur.
Suivi des fractures et options thérapeutiques pour les troubles de la croissance
Contrairement aux fractures du membre supérieur, l’auteur estime qu’un suivi des fractures méta-diaphysaires des os longs du membre inférieur après au moins deux ans est utile pour détecter un éventuel trouble de croissance stimulant prononcé avec une différence de longueur de jambe pertinente qui en résulte. En cas de fracture du joint de croissance, les intervalles de contrôle doivent être adaptés individuellement en fonction de l’âge du patient. Les “Harris growth arrest lines” se sont révélées utiles pour détecter précocement un trouble de la croissance. Ce sont des lignes bien visibles radiologiquement, qui correspondent à une multisclérose de l’os. Elles apparaissent régulièrement après un traumatisme et devraient s’éloigner parallèlement du joint de croissance au fur et à mesure de la croissance (Fig. 4C) – si ce n’est pas le cas, cela peut être un signe précoce d’un trouble de la croissance. Il est utile de réaliser un scanner pour identifier les ponts osseux. Les petits ponts osseux peuvent être forés et comblés avec du ciment osseux ou du tissu adipeux pour permettre éventuellement une nouvelle croissance. Dans le cas d’un grand pont osseux, seule la totalité du joint de croissance peut être fermée chirurgicalement afin d’éviter un désalignement axial plus prononcé. Pour corriger les troubles de la croissance par stimulation, on utilise souvent des guides de croissance (épiphyseodèses), qui consistent à ponter temporairement le joint de croissance à l’aide d’une plaquette ou d’une agrafe pour le freiner (fig. 2 et 3). En cas de raccourcissement prononcé ou de malposition axiale, des reconstructions complexes avec allongement de l’os via un fixateur annulaire externe ou un clou intramédullaire sont nécessaires.
Messages Take-Home
- Les troubles de la croissance par stimulation surviennent après toute fracture méta-diaphysaire chez l’enfant et entraînent généralement une augmentation de la croissance en longueur. Elles peuvent durer jusqu’à deux ans.
- Les fractures qui touchent directement le joint de croissance sont classées selon Salter-Harris. Suite à une telle fracture, un retard de croissance rédhibitoire peut se produire. Elles sont significativement plus fréquentes sur les membres inférieurs.
- Les enfants qui ont subi une fracture des os longs du membre inférieur doivent être contrôlés après deux ans pour détecter une différence de longueur des jambes. En cas de lésions du joint de croissance des membres inférieurs, un suivi individuel par un spécialiste est recommandé.
Littérature :
- Salter RB, Harris WR : Injuries involving the Epiphyseal Plate (blessures impliquant la plaque épiphysaire). J Bone Joint Surg Am 1963 ; 45(3) : 587-622.
- Laer L, Kraus R, Linhart WE : Fractures et luxations à l’âge de la croissance. 6e édition. Éditions Thieme 2012.
- Flynn J : Rockwood & Wilkins Fractures in Children. Lippincott Williams and Wilkins 2014.
- Lascombes P : Clouage intramédullaire flexible chez l’enfant : The Nancy University Manual. Springer 2009.
- Park SS, Noh H, Kam M : Facteurs de risque d’hypertrophie après pose de clous intramédullaires flexibles pour fractures de la tige fémorale chez l’enfant. Bone Joint J 2013 ; 95-B(2) : 254-258.
- Larsen MC, et al. : Résultats du traitement non chirurgical des fractures du radius distal de Salter-Harris II : A Systematic Review. Hand (N Y) 2016 ; 11(1) : 29-35.
- Basener CJ, Mehlman CT, DiPasquale TG : Growth disturbance after distal femoral growth plate fractures in children : a meta-analysis. J Orthop Trauma 2009 ; 23(9) : 663-667.
- Schneider FJ, Linhart WE : Complications post-traumatiques de la cheville de l’enfant. Orthopédie 2013 ; 42 : 665-678.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(10) : 16-20
