Quelles sont les opinions concernant la mise en œuvre de TARPSY dans les institutions psychiatriques ? Les auteurs ont interrogé des prestataires de soins, des directeurs d’hôpitaux et des contrôleurs de gestion sur les points forts et les points faibles du système.
La loi suisse sur l’assurance maladie de 2008 prévoit l’introduction de systèmes de rémunération standardisés pour toute la Suisse. Les coûts doivent être remboursés de manière forfaitaire et en fonction des prestations. Sur la base de la législation, la Suisse a introduit en 2018 un système tarifaire appelé TARPSY dans le domaine de la psychiatrie.
Mise en place et développement du système tarifaire par SwissDRG
SwissDRG SA a été chargée de mettre en place et de développer un tel système tarifaire. Il s’agit d’une entreprise à but non lucratif créée par les cantons, les assureurs et les prestataires de soins.
L’Office fédéral de la statistique (OFS) collecte chaque année un ensemble de données standardisées, la “statistique médicale des hôpitaux”, qui n’avait pas de pertinence tarifaire avant l’introduction de TARPSY. Tous les hôpitaux psychiatriques suisses ont été invités à fournir à SwissDRG ces données ainsi que des informations sur les coûts par séjour hospitalier. L’ensemble de données contient des informations pertinentes sur les données sociodémographiques, les diagnostics et les traitements. En outre, les hôpitaux devraient fournir des données pour chaque patient sur la base de l’échelle des résultats de la santé de la nation ; HoNOS est un instrument validé au niveau international pour l’évaluation par des tiers de la gravité des troubles psychiatriques en milieu hospitalier [1]. SwissDRG a validé les données au niveau des patients [2].
Le système de classification s’appuie sur ces données et, dans un premier temps, dix groupes de coûts psychiatriques (PCG) de base sont classés sur la base du diagnostic principal. Ces groupes de coûts sont basés sur les principales catégories de diagnostics de la CIM-10 (F0-9) ainsi que sur un groupe supplémentaire pour le traitement du délire. Sur la base de ces variables, SwissDRG a défini les diagnostics secondaires, l’âge et l’intensité des symptômes comme facteurs de répartition des coûts. Actuellement, trois éléments de HoNOS déterminent l’intensité des symptômes : le degré d’agressivité, la tendance à l’automutilation et les maladies physiques et handicaps supplémentaires. Cela permet de différencier davantage les dix PCG de base en 23 PCG. Bien que la base légale soit axée sur un tarif forfaitaire, cela n’a pas pu être mis en œuvre pour les maladies psychiatriques en raison de la grande variabilité de la durée d’hospitalisation. Les concepteurs du système de tarification ont opté pour un système dégressif, où un poids des coûts multiplié par la durée de séjour d’un cas particulier donne le tarif final pour ce cas.
Bien que TARPSY soit un système de rémunération standardisé au niveau national, sa structure de rémunération, calculée à partir du poids effectif des coûts et du taux de base, permet de tenir compte des différences régionales et structurelles entre les hôpitaux. SwissDRG souligne que TARPSY est un système d’apprentissage qui peut être amélioré en permanence sur la base de nouvelles données.
Comment les prestataires de soins, les directeurs d’hôpitaux et les contrôleurs de gestion évaluent-ils ce système tarifaire un an après sa mise en œuvre ?
Le rôle de la situation initiale
Le système de tarification rapproche différents processus. Les prestataires de soins tels que les médecins et les psychologues, ainsi que les infirmières, ont besoin du soutien de l’administration de la clinique, des codeurs et des contrôleurs, et vice versa. Les prestataires de soins se plaignent de ne pas recevoir suffisamment de soutien en matière de codage. Ils attribuent cette situation au fait que les directions des hôpitaux ont supposé qu’un nombre nettement inférieur de codeurs était nécessaire en raison du nombre réduit de catégories diagnostiques dans TARPSY. C’est là que se révèlent les différentes positions de départ et approches des cliniques. D’un côté, on trouve les cliniques qui ont déjà fait l’expérience des DRG ou qui ont déjà introduit le système en tant que cliniques tests. D’autre part, il y a des prestataires qui n’avaient jusqu’à présent aucune expérience avec le nouveau système et qui, parfois, ne fournissaient pas de données à l’OFS ou à l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ), car celles-ci n’étaient pas pertinentes pour le tarif avant TARPSY. L’introduction de TARPSY a donc entraîné un surcroît de travail disproportionné. Ainsi, certaines cliniques ont misé dès le départ sur des codeuses professionnelles, d’autres ont embauché des codeurs à temps partiel et d’autres encore ont confié ces tâches à leurs codeurs déjà actifs dans les DRG.
Une acceptation variable par la base
L’introduction de TARPSY a parfois suscité l’inquiétude de la base, c’est-à-dire de ceux qui travaillent avec des patientes, et la pression temporelle a souvent été considérée comme une charge supplémentaire. De plus, un sentiment de contrôle est apparu. Ceci est dû à une surveillance interne accrue des processus temporels (finalisation du rapport final) et de contenu (contrôle des diagnostics principaux et secondaires) par le contrôle de gestion. Mais la surveillance externe accrue a posteriori du contenu des diagnostics et surtout du traitement par les caisses d’assurance maladie contribue également au sentiment de contrôle. Ce contrôle a été évalué positivement par certains prestataires de services. Par exemple, certains répondants ont indiqué que cela impliquait une évaluation plus précise de chaque cas. Par exemple, l’intensité de l’accompagnement est mieux évaluée et rémunérée. Il y a également eu une plus grande prise de conscience de la nécessité de rédiger la documentation et les rapports de sortie plus rapidement . Il se peut même qu’il en résulte une amélioration qualitative de la documentation.
Mais le fait que le médecin puisse influencer le codage et donc le remboursement fait que certains professionnels se sentent mis sous pression dans leur autonomie professionnelle. Certains prestataires de soins se voient même contraints par TARPSY d’omettre certains contenus possibles dans le rapport de sortie, de peur qu’ils ne résistent pas à une vérification ultérieure par la caisse d’assurance maladie. Certains hôpitaux ont déjà réagi à cette situation en recrutant des médecins spécifiquement pour le codage.
La proximité des DRG, une malédiction et une bénédiction
Lors du passage à TARPSY, il a été possible de s’appuyer sur l’expérience acquise lors de l’introduction des DRG en 2012. La plupart des cliniques et autres prestataires de soins psychiatriques étaient conscients de l’importance d’une documentation médicale complète comme colonne vertébrale de la planification économique. C’est pourquoi, dans de nombreux endroits, on a commencé très tôt à travailler avec du personnel de codage professionnel. En effet, la documentation ne sert plus seulement de base de facturation au médecin qui suit le patient, mais aussi au codeur. Au cours de l’année de lancement, les cliniques tests et les cliniques qui avaient déjà adapté leurs processus, leur personnel et leurs données ont été avantagées. Ces données, collectées l’année précédente, leur servent désormais de base de négociation lors des discussions avec les assureurs. Les données disponibles leur permettent également de réagir de manière adéquate aux variations de revenus dès l’année en cours.
Le fait de pouvoir s’inspirer largement de l’introduction des DRG il y a six ans a également entraîné quelques inconvénients. La proximité avec les DRG somatiques était en partie voulue par SwissDRG afin d’obtenir une uniformité entre les différentes structures tarifaires, par exemple en ce qui concerne les règles et les définitions. Mais il existe aussi des différences, par exemple entre les forfaits par cas DRG et les forfaits journaliers TARPSY.
Les spécificités de la psychiatrie ont été globalement trop peu prises en compte, comme l’ont déploré tous les interlocuteurs. Une explication serait la sous-représentation des psychiatres dans SwissDRG. Les transferts vers d’autres hôpitaux, la réadmission et le délai de contrôle, ainsi que l’affectation à la même MDC* pour le regroupement des cas, ont été cités comme exemples de parcours différents dans les traitements psychiatriques et de leurs conséquences sur le système tarifaire. En psychiatrie, il existe plus souvent que dans les soins aigus plusieurs diagnostics qui fluctuent au cours du traitement. C’est pourquoi, lors de la réadmission, d’autres diagnostics principaux sont indiqués dans la moitié des cas. De même, les maladies somatiques concomitantes et récurrentes sont surreprésentées en psychiatrie. Le fait que l’on se soit trop appuyé sur les DRG de la médecine somatique est également apparu dans les congés de stress, qui sont importants pour le traitement en psychiatrie. Les patients y sont libérés pour une courte période afin de tester leur résistance, mais leur lit doit être prêt à tout moment. Jusqu’à la fin 2019, ces congés seront encore compensés financièrement par un supplément. Pour la période suivante, les hôpitaux doivent trouver une solution pour gérer les congés de stress.
Plus de dépenses et d’économisation de la psychiatrie ?
Toutes les personnes interrogées ont confirmé une augmentation de la charge administrative. Bien que le processus plus rapide de préparation du rapport de sortie et l’uniformité aient été soulignés de manière positive, personne n’a pu observer une réelle amélioration de l’efficacité grâce à TARPSY. Au contraire, le surcroît de travail en termes de personnel et de processus est critiqué. Beaucoup craignent une nouvelle augmentation de l’administration, en particulier en ce qui concerne la Classification suisse des opérations (CHOP). Ainsi, on envisage d’omettre tout simplement certains codages, comme le traitement complexe des soins, et de ne pas réclamer délibérément la rémunération supplémentaire définie à cet effet. On peut se demander si les coûts engendrés par les prestations sont indemnisés de manière adéquate et si le rapport de sortie ne se transforme pas en rapport de codage au lieu d’être une documentation pour le service de suivi.
Les personnes interrogées ont exprimé leurs craintes que le nouveau système de financement n’entraîne d’autres inconvénients pour les patientes. Le thème est, comme pour les DRG, l’économisation de la psychiatrie. Il y a une crainte de créer ainsi de mauvaises incitations. Le psychiatre estime qu’il est de sa responsabilité de mettre l’accent sur le traitement de ses patients, alors que TARPSY apparaît comme un système dirigé par l’économie et non par la médecine.
Une première conclusion
Les entretiens ont révélé des niveaux de connaissances et des situations de départ différents parmi les institutions et les groupes professionnels. On pourrait résumer ainsi : Plus le niveau de connaissances est élevé et plus les données sont détaillées au départ, plus l’introduction et la mise en œuvre du système se sont déroulées en douceur.
Les avantages de TARPSY se manifestent principalement dans la standardisation, la comparabilité et la transparence. TARPSY a également apporté des avantages en termes d’amélioration de la qualité des rapports de sortie pour la plupart des prestataires de soins psychiatriques. Or, ces dernières entraînent un surcroît de travail administratif disproportionné.
En ce qui concerne le contenu, certains processus de TARPSY ne sont pas encore résolus. Ici, les personnes interviewées ont fait référence à la définition du diagnostic principal lors des réadmissions ainsi qu’au changement de caisse maladie, au changement de canton ou à la problématique des longs séjours. Des incertitudes subsistent également en ce qui concerne le développement des codes CHOP. L’objectif du développement des codes CHOP en remplacement de HoNOS est d’améliorer la séparation des coûts dans le traitement des patients, en fonction du surcroît de travail et de l’intensité du traitement. Cet objectif ne peut être atteint qu’en disposant de bonnes données.
Il est important, comme le souligne régulièrement SwissDRG, de considérer TARPSY comme un système d’apprentissage. Les entretiens révèlent la nécessité d’harmoniser l’information des institutions psychiatriques et de fournir des données complètes afin de continuer à garantir des soins de qualité aux patients. Dans ce contexte, la responsabilité éthique et l’autonomie professionnelle des femmes médecins ne doivent pas être mises sous pression par le système tarifaire. L’avenir nous dira si le système d’apprentissage TARPSY est à la hauteur de ces défis.
* Major Diagnostic Category (Catégorie de diagnostic principal). Il n’existe qu’une seule MDC pour TARPSY.
Nous remercions les institutions suivantes pour le temps qu’elles nous ont consacré et leur précieuse contribution :
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Littérature :
- Andreas S, et al. : The validity of the German version of the Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS-D) : clinician-rating for the differential assessment of the severity of mental disorders. International journal of methods in psychiatric research 2010 ; 19(1) : 50-62.
- Schneeberger AR, et al : TARPSY : A New System of Remuneration for Psychiatric Hospitalization in Switzerland. Psychiatric Services 2018 ; 69(10) : 1056-1058.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2019 ; 17(2) : 37-39
