Un compagnon indésirable pour de nombreuses entités

La fatigue apparaît chez presque tous les patients oncologiques au cours de la maladie. Malgré un sommeil suffisant, les personnes concernées sont fatiguées et épuisées – une expérience éreintante. Comme les troubles peuvent survenir des années après le traitement, il convient d’être particulièrement vigilant.

La fatigue est un syndrome très répandu qui, lorsqu’il est recherché systématiquement, touche environ 80% des patients oncologiques à un moment ou à un autre de leur maladie [1]. Il ne s’agit pas d’une simple fatigue ou d’un épuisement passager. Les personnes souffrant de fatigue ne retrouvent pas leurs forces et leur énergie uniquement en dormant et en se reposant. La sensation de fatigue ou d’épuisement profond est sans rapport avec les efforts précédents et plane sur toutes les activités de la vie quotidienne. Souvent, les personnes concernées souffrent de cet état pendant des semaines, voire des mois, et font état d’un stress épuisant [2,3]. Dans sa brochure correspondante, la Ligue suisse contre le cancer définit la fatigue comme “une fatigue persistante, difficile à surmonter et éprouvante, qui laisse un sentiment d’épuisement total sur le plan émotionnel, mental et physique”. [4]

Bien que la fatigue, en tant que syndrome accompagnant non seulement les maladies oncologiques mais aussi les maladies chroniques, fasse l’objet d’une attention croissante depuis une vingtaine d’années, les mécanismes exacts de son apparition n’ont pas été entièrement décrits à ce jour. La thérapie reste soumise à de nombreuses incertitudes. L’hypothèse courante selon laquelle l’état inflammatoire est le déclencheur de l’état d’épuisement pourrait être une conclusion erronée, selon de récentes découvertes [5]. Bien que l’inflammation chronique et la fatigue soient souvent corrélées, aucun lien de causalité statistiquement démontrable n’a été établi entre ces deux variables, du moins dans le modèle de la souris. L’apparition à tous les stades d’une grande variété de pathologies et de thérapies suggère également un processus multifactoriel. Divers facteurs de risque non directement liés au cancer, tels qu’un statut socio-économique bas, un IMC plus élevé, des comorbidités psychiques ou physiques, ont été postulés dans différentes publications pour le développement du syndrome [6 – 8]. Néanmoins, de nombreux patients souffrent également de fatigue sans ces facteurs prédisposants [9]. Ce qui est sûr, c’est que le cancer en lui-même et son traitement peuvent contribuer à son développement [3]. Ainsi, 80 à 96% des patientes ayant subi une chimiothérapie et 60 à 93% des patients ayant subi une radiothérapie sont touchés, dont beaucoup plusieurs années après la fin du traitement [9 –12]. La chronicité de l’état d’épuisement extrême concerne 20 à 50% des patients, sans qu’il soit possible à ce jour de prédire quel groupe de patients est le plus à risque [3].

Diagnostic

Malheureusement, aujourd’hui encore, de nombreux patients souffrant de fatigue sont privés d’un traitement adéquat en raison d’un manque de perception de leurs symptômes [1]. Il s’agit d’un syndrome silencieux qui se produit rarement de manière isolée. En outre, la présence d’une fatigue importante est trop souvent considérée comme normale par les patientes, mais aussi par les médecins et les infirmières, compte tenu de la maladie et du traitement intensif. Un premier pas décisif vers une meilleure détection et donc un meilleur traitement de la fatigue consiste donc déjà à effectuer un dépistage systématique. Un tel examen est recommandé par l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) dès le diagnostic de la maladie tumorale et ensuite au moins une fois par an, même après la fin du traitement [13]. L’outil initial proposé est une simple évaluation de la sévérité sur une échelle visuelle (EVA) ou numérique (NRS) de 0 à 10, les valeurs comprises entre 1 et 3 indiquant une fatigue légère, les valeurs comprises entre 4 et 6 indiquant une fatigue modérée et les valeurs supérieures à 6 indiquant une fatigue sévère. Pour le dépistage, il convient d’utiliser des questions simples et ouvertes telles que “A quel point vous sentez-vous fatigué ? ” ou “A quel point la fatigue vous dérange-t-elle ?” [1]. Les patientes qui se plaignent de symptômes modérés ou sévères doivent faire l’objet d’un examen plus approfondi. (figure 1).

Pour faciliter l’évaluation de la souffrance et des co-facteurs potentiels, on peut également procéder à une évaluation multidimensionnelle, par exemple à l’aide du Core Quality of Life Questionnaire de l’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30) [1,14]. Cet outil comprend 30 questions et évalue la qualité de vie des patients oncologiques sur 10 sous-échelles. Il permet de situer l’évaluation subjective de la fatigue par rapport à celle d’autres symptômes. Pour certains cancers, le questionnaire a été développé et adapté plus précisément à l’affection en question. Il existe par exemple le QLQ BR23 pour les patientes atteintes d’un cancer du sein. Il existe de nombreux autres instruments uni- et multidimensionnels pour quantifier et mieux classer la fatigue, mais malheureusement, souvent, seule leur version anglaise est scientifiquement validée [15]. Il s’agit par exemple du Brief Fatigue Inventory (BFI), de la Chalder Fatigue Scale (CFS), de la Fatigue Severity Scale (FSS) et du Multidimensional Fatigue Inventory (MFI). Le FSS, dans sa version allemande, a également été validé dans une grande cohorte suisse présentant des pathologies différentes, mais non oncologiques, et permet d’évaluer la sévérité à travers neuf questions [16]. La revue systématique de Minton et al. [15] donne un aperçu des outils existants pour caractériser la fatigue.

Même si l’auto-évaluation n’est pas possible, il ne faut pas renoncer totalement au dépistage [1]. Une anamnèse externe avec les proches sur le niveau d’activité, la somnolence et les heures de sommeil peut fournir de bonnes indications à ce sujet.

Après une caractérisation plus précise des troubles, il convient d’exclure d’éventuelles causes traitables. Il n’existe pas d’algorithme universel, mais les examens complémentaires doivent être adaptés à chaque situation [1]. Le pronostic, les thérapies oncologiques suivies ou prévues, le projet de vie du patient et ses objectifs thérapeutiques jouent également un rôle, tout comme les comorbidités connues et les autres facteurs de risque décrits. En principe, avant d’entreprendre d’autres démarches diagnostiques et thérapeutiques, le praticien doit s’assurer que le patient se trouve dans une situation clairement curative ou que les soins palliatifs occupent déjà une large place. A des stades très avancés de la maladie, un diagnostic détaillé et surtout des tentatives pharmacologiques pour remédier à la fatigue peuvent ne plus être indiqués ou même être contre-productifs [2,17]. Certains symptômes accompagnant fréquemment les maladies oncologiques, tels que la dépression, les troubles du sommeil, la malnutrition et l’anémie, entraînent souvent de la fatigue et de l’épuisement et peuvent être à la fois clarifiés et traités de manière différenciée. En outre, les effets indésirables des médicaments sont souvent des facteurs déclencheurs de la fatigue.

Thérapie

Le traitement symptomatique de la fatigue repose sur trois piliers : l’information, les mesures non pharmacologiques et les interventions pharmacologiques. En raison de l’origine multi-causale de la maladie, le traitement doit généralement reposer sur une approche multidimensionnelle. La correction d’un seul facteur potentiellement causal n’entraînera guère d’amélioration significative, surtout chez les patientes en situation palliative [17]. Cependant, le traitement des conditions connues pour causer une fatigue sévère, telles que l’anémie, l’hypothyroïdie, la déshydratation ou un état inflammatoire aigu, est une priorité (figure 2) [1,2]. Il est important d’évaluer en permanence les mesures prises. Si, par exemple, une administration d’oxygène est initiée sur la base de l’hypothèse qu’une hypoxémie est à l’origine de la fatigue et qu’il n’y a pas d’amélioration des symptômes, le traitement ne doit pas être poursuivi de manière non critique [17]. L’expérience subjective des patients est déterminante pour le contrôle de l’efficacité des mesures thérapeutiques prises [1]. Des relevés réguliers de la sévérité de la fatigue via les instruments utilisés également au début du traitement aident à documenter l’évolution et à assurer la traçabilité des décisions de traitement.

Information et conseil : l’information des patients et de leurs proches sur la fatigue occupe une place importante et constitue le début de tout traitement efficace [1]. Il s’agit d’aborder les facteurs potentiellement causaux et les évolutions possibles, ainsi que les manifestations et les stratégies d’adaptation. Il est important d’inciter les personnes concernées à adopter une approche consciente de leurs propres forces et à connaître leurs ressources. Ainsi, les moments de grande énergie devraient être utilisés efficacement [1]. Il vaut la peine de souligner que la fatigue peut être une conséquence du traitement oncologique – par ailleurs réussi – et n’est pas nécessairement due à une progression de la maladie [13]. Pour faciliter l’information, on peut se référer aux informations existantes destinées aux patients, comme la brochure de la Ligue suisse contre le cancer ou la publication correspondante de la Deutsche Krebshilfe [4,18]. Ils peuvent aider les personnes concernées et les soignants à trouver un langage commun. Ils contiennent également des questionnaires qui peuvent être utilisés pour la réévaluation en cours de route. La définition commune d’objectifs de traitement réalistes permet de prévenir les déceptions et les interruptions de traitement et de réduire la pression sur les personnes concernées [1,17]. Les patients ont généralement besoin d’espace pour exprimer leurs émotions ; pour comprendre et accepter la fatigue en tant que syndrome, il faut du temps et de la compréhension de la part du praticien, en plus d’une information suffisante [1].

Il est important pour le conseil de savoir que la fatigue des patientes oncologiques peut être améliorée de manière significative par des économies d’énergie et la gestion de l’activité [20]. Les stratégies correspondantes comprennent la conservation de l’énergie par la délégation et la définition des priorités, ainsi qu’une quantité adéquate de phases de repos et d’activité dans une structure journalière définie avec un rythme de sommeil régulier [13]. Pour réussir à mettre en œuvre ces approches, il est essentiel d’impliquer et d’éduquer l’entourage. Une assistance sociale peut être utile pour la coordination du réseau ainsi que pour les questions financières et de droit du travail. Selon la situation, des services d’aide peuvent également être appelés.

Traitement non médicamenteux : les approches thérapeutiques par l’exercice physique et la nutrition, les interventions psychosociales et les méthodes de médecine complémentaire font partie de la stratégie de traitement multidimensionnelle [1,2]. L’efficacité de l’exercice physique aérobie est la plus évidente [2,21–23]. Ainsi, il a été démontré que les séances d’exercice structurées améliorent la fatigue. Cependant, leur mise en œuvre est loin d’être simple, car il faut d’abord briser la spirale descendante de l’épuisement croissant qui renforce la résistance à l’activation. La plupart des patients réagissent de manière compréhensible à leur fatigue en se reposant davantage et en réduisant leur besoin d’activité physique, ce qui ne fait qu’aggraver les symptômes au fur et à mesure de leur évolution et ne les améliore justement pas [24]. Idéalement, il faudrait faire plusieurs séances d’entraînement d’au moins 30 minutes par semaine, surtout sous forme d’entraînement d’endurance. Il semble judicieux de les combiner avec des exercices de renforcement musculaire et certaines données indiquent qu’une supervision par des professionnels qualifiés, tels que des thérapeutes du sport, est bénéfique [3,23]. Le programme d’activation doit être adapté à la capacité et aux besoins de la personne concernée. Ainsi, selon le stade de la maladie, la moindre activité, comme le fait de s’asseoir à l’heure des repas, peut avoir une utilité clinique [1,3]. L’activité physique en groupe peut avoir un avantage psychosocial supplémentaire et renforcer la motivation. Pour éviter le cercle vicieux du déconditionnement et de la fatigue, l’activité physique devrait être recommandée à toutes les patientes oncologiques dès le diagnostic.

Il existe moins de recommandations claires sur le rôle de l’alimentation dans le traitement de la fatigue. Si la malnutrition est une cause potentielle, elle a plutôt un impact sur la force physique [1]. Néanmoins, des conseils nutritionnels peuvent également être utiles pour former et informer les proches. Souvent, l’importance de l’alimentation dans le cadre de la lutte contre les cellules tumorales est surestimée, ce qui peut entraîner une pression énorme sur les personnes concernées [1]. Une approche structurée permet de répondre aux attentes irréalistes par des informations et des mesures concrètes. Dans la mesure du possible, les préférences individuelles doivent être prises en compte. Pour le traitement de la fatigue, outre la prévention des carences, il faut notamment veiller à un équilibre électrolytique et à un apport hydrique suffisant [13].

Malgré l’intensification des efforts de recherche dans ce domaine au cours des dernières années, il n’existe actuellement pas encore de base de données étendue sur les interventions psychosociales en cas de fatigue. Certaines approches semblent toutefois avoir un impact. Il s’agit notamment de la thérapie cognitivo-comportementale, de la psychoéducation, de la restructuration cognitive, de la méditation basée sur la pleine conscience et de l’apprentissage systématique de stratégies d’adaptation [25 –28]. Les thérapies de groupe et les groupes d’entraide peuvent également être d’une grande utilité pour les personnes concernées [1,29].

Les approches de traitement complémentaires comprennent, entre autres, les massages thérapeutiques, l’acupuncture, le yoga, la luminothérapie et d’autres techniques de Mind-Body [30 –35]. Une méta-analyse publiée récemment a comparé l’efficacité de différentes interventions non pharmacologiques dans le traitement de la fatigue [32]. Dans l’analyse globale des mesures individuelles, la thérapie cognitivo-comportementale et le qigong ont eu les meilleurs effets. Cependant, la supériorité de chaque méthode dépendait de l’instrument de dépistage choisi (voir ci-dessus). Il n’est pas possible de donner une recommandation générale sur le meilleur choix de mesures non médicamenteuses sur la base d’une méta-analyse. Il est certain que les préférences et la situation de départ des personnes concernées ont une influence déterminante sur le succès potentiel.

Traitement médicamenteux : pour le traitement pharmacologique de la fatigue, on utilise depuis longtemps surtout le méthylphénidate (Ritaline®) et le modafinil (Modasomil®), tous deux en usage hors étiquette et avec des preuves non définitivement établies [2]. De plus, il existe des données positives pour l’utilisation de stéroïdes et de ginseng [1]. En revanche, l’efficacité d’autres médicaments stimulants comme le donépézil est très controversée et l’utilisation de routine de l’amantadine, de la paroxétine, du Remeron, du mégestrol et de la L-carnitine est déconseillée [1,2]. Comme pour le traitement spécifique des facteurs déclenchants, le principe est que si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints, la médication doit être arrêtée suffisamment tôt [1]. En outre, il convient de noter que, chez les patients souffrant de fatigue, une amélioration significative des symptômes a été démontrée dans les ECR, y compris dans le groupe placebo correspondant [36]. Cela relativise l’importance des résultats d’études attribuant des effets à certaines substances et explique pourquoi il n’y a pas encore d’évidence claire pour une substance active.

Le méthylphénidate est l’une des substances dont l’efficacité dans le traitement de la fatigue a été testée dans plusieurs études [37– 40]. Il existe cependant des données qui remettent en question l’effet positif de cette substance [41,42]. Pour le traitement de la fatigue, il est recommandé de commencer par une dose test de 5 mg le matin et, en cas de bonne tolérance, d’administrer la même dose à midi. Par la suite, une augmentation jusqu’à une dose journalière maximale de 60 mg peut être effectuée, mais cela est rarement nécessaire. (Tab. 1) [1]. Comme la plupart des patients qui répondent au méthylphénidate le font dès la première heure, la fatigue doit être évaluée par EVA une heure après l’administration de la première dose adéquate. Le modafinil pourrait aussi potentiellement soulager les troubles liés à la fatigue, mais il existe encore moins d’études à ce sujet et les résultats sont également contradictoires [40,43,44]. L’utilisation du modafinil est donc déconseillée, par exemple dans le document de consensus Bigorio du groupe d’experts suisse en soins palliatifs [1].

En revanche, les corticostéroïdes sont largement utilisés pour soulager temporairement la fatigue, surtout à un stade avancé de la maladie, et certaines études montrent effectivement des effets positifs sur les symptômes [45 – 47]. Néanmoins, là encore, les données ne sont pas clairement établies, notamment en ce qui concerne les bénéfices à long terme. De plus, les corticoïdes ayant un profil d’effets secondaires défavorable, ils ne doivent être utilisés que ponctuellement et pas plus de deux à trois semaines dans l’indication de la fatigue [1]. Il est recommandé d’administrer 25 à 50 mg d’équivalent prednisone ou 4 à 8 mg de dexaméthasone une fois par jour, de préférence le matin. (tableau 1). Si aucun effet n’est démontré après cinq jours, le traitement doit être arrêté [1].

Le ginseng est une approche pharmacologique moins connue dans la lutte contre la fatigue. Certaines études ont démontré les bienfaits du ginseng américain et asiatique [48 –50]. Cependant, d’autres études méthodologiques irréprochables sont nécessaires pour pouvoir émettre des recommandations claires [50]. Le profil de risque favorable est certainement un avantage de cette molécule.

La situation palliative

Dans les stades avancés de la maladie, palliatifs et surtout concrètement en fin de vie, un soulagement significatif de la fatigue peut ne plus être l’objectif du traitement. Certains auteurs considèrent que la fatigue prononcée a un rôle protecteur pour réduire les souffrances en fin de vie [2,17]. Souvent, dans cette situation, la souffrance des personnes concernées diminue sous l’effet de l’épuisement, car les exigences intérieures et extérieures concernant le fonctionnement au quotidien n’existent plus ou presque plus, un long chemin d’adaptation psychique et mentale et, le cas échéant, d’acceptation est derrière elles. Néanmoins, le bon moment pour adapter la stratégie dans le traitement de la fatigue n’est pas toujours facile à identifier et ne peut être déterminé qu’avec l’aide des patientes. Il ne faut pas le manquer [17].

Si un traitement de la fatigue est souhaité et utile, les mêmes principes thérapeutiques que pour les patients en phase de traitement oncologique actif ou en rémission s’appliquent. Mais dans l’ensemble, les données sont moins solides pour les personnes en phase terminale de la maladie. Là encore, l’information des patientes et de leur famille sur le syndrome joue un rôle important. Il existe en outre quelques études qui démontrent que des programmes d’activité physique adaptés peuvent également avoir un effet bénéfique en situation palliative [51,52]. D’autres méthodes non pharmacologiques, telles que les interventions psychosociales, qui peuvent contribuer à donner un sentiment de dignité, se sont également révélées efficaces [53,54]. L’utilisation de thérapies complémentaires et médicamenteuses doit être adaptée aux besoins et réévaluée en permanence.

Messages Take-Home

La fatigue est un syndrome très répandu chez les patients oncologiques, qui a de graves répercussions sur la qualité de vie et qui n’est souvent pas traité de manière adéquate. Les symptômes peuvent persister des années après la fin du traitement anticancéreux.
Il s’agit d’un syndrome multidimensionnel avec des composantes physiques, émotionnelles et cognitives. Toutes les composantes doivent être prises en compte dans le diagnostic et le traitement.
Un dépistage est recommandé au moment du diagnostic de cancer, puis au moins une fois par an, au moyen d’une échelle visuelle analogique (EVA) ou d’une échelle de notation numérique (NRS), et ce au-delà de la fin du traitement. Si les valeurs sont >4, un diagnostic supplémentaire doit être effectué.
Un traitement adéquat consiste en une information, des interventions non pharmacologiques et, le cas échéant, pharmacologiques. La psychoéducation et la pratique régulière d’une activité physique jouent notamment un rôle important. Les options médicamenteuses limitées comprennent le méthylphénidate, les stéroïdes et le ginseng.
La fatigue a une certaine fonction protectrice dans les stades terminaux de la maladie. Une thérapie forcée, notamment pharmacologique, n’est pas indiquée dans cette situation et peut même être contre-productive.

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