Un compagno sgradito di molte entità

La stanchezza si manifesta in quasi tutti i pazienti oncologici durante il decorso della malattia. Nonostante il sonno sufficiente, chi ne soffre è stanco ed esausto: un’esperienza estenuante. Poiché i disturbi possono manifestarsi anche anni dopo la terapia, in questo caso è necessaria un’attenzione particolare.

La stanchezza è una sindrome comune che, se ricercata sistematicamente, colpisce circa l’80% di tutti i pazienti oncologici a un certo punto del decorso della loro malattia [1]. È più di una semplice stanchezza o di un esaurimento temporaneo. Chi soffre di stanchezza non può recuperare la forza e l’energia solo attraverso il sonno e il riposo. La sensazione di stanchezza o di esaurimento profondo non ha alcuna relazione con gli sforzi precedenti e si estende a tutte le attività della vita quotidiana. Le persone colpite spesso soffrono di questa condizione per settimane o addirittura mesi e riferiscono un peso estenuante [2,3]. La Lega svizzera contro il cancro definisce la stanchezza nel suo opuscolo corrispondente come una “stanchezza persistente, difficile da superare e pesante, che lascia una sensazione di totale esaurimento emotivo, mentale e fisico”. [4]

Sebbene la fatica come sindrome di accompagnamento non solo delle malattie oncologiche, ma anche di quelle croniche, abbia ricevuto una maggiore attenzione da circa 20 anni, i meccanismi esatti del suo sviluppo non sono ancora stati completamente descritti. La terapia è ancora piena di incertezze. L’assunto comune che lo stato infiammatorio sia il fattore scatenante dello stato di affaticamento può essere un errore, secondo le recenti scoperte [5]. Sebbene l’infiammazione cronica e la stanchezza siano spesso correlate tra loro, non è stata riscontrata una causalità statisticamente verificabile tra le due variabili, almeno nel modello murino. La presenza in tutte le fasi dei quadri clinici più diversi e la conseguenza di diverse terapie suggeriscono anche un processo multifattoriale. Diverse pubblicazioni hanno ipotizzato vari fattori di rischio non direttamente correlati al cancro, come uno status socioeconomico basso, un BMI più elevato, comorbidità psicologiche o fisiche per lo sviluppo della sindrome [6 – 8]. Tuttavia, anche molti pazienti senza questi fattori predisponenti soffrono di affaticamento [9]. È certo che sia il cancro stesso che la sua terapia possono contribuire al suo sviluppo [3]. Ad esempio, l’80-96% dei pazienti sottoposti a chemioterapia e il 60-93% dei pazienti sottoposti a radioterapia ne sono affetti, molti per diversi anni dopo il completamento del trattamento [9 –12]. Una cronicizzazione dello stato estremo di esaurimento si verifica nel 20-50% delle persone colpite, senza che sia possibile prevedere quale gruppo di pazienti sia particolarmente a rischio in questo senso [3].

Diagnostica

Purtroppo, ancora oggi, a molti pazienti che soffrono di stanchezza viene negata una terapia adeguata a causa della mancanza di consapevolezza dei loro sintomi [1]. Si tratta di una sindrome silenziosa che raramente si presenta in modo isolato. Inoltre, la presenza di una forte stanchezza è troppo spesso considerata normale dai pazienti, ma anche da medici e infermieri, data la malattia e la terapia intensiva. Un primo passo decisivo verso il miglioramento del riconoscimento e quindi del trattamento della fatica è quindi già l’attuazione coerente dello screening. La Società Americana di Oncologia Clinica (ASCO) raccomanda di farlo dal momento della diagnosi del tumore e in seguito almeno una volta all’anno, anche dopo il completamento del trattamento [13]. Come strumento iniziale si suggerisce una semplice valutazione della gravità su una scala visiva (VAS) o numerica (NRS) da 0 a 10, con punteggi tra 1 e 3 che indicano una fatica lieve, punteggi tra 4 e 6 che indicano una fatica moderata e punteggi superiori a 6 che indicano una fatica grave. Per lo screening si dovrebbero usare domande semplici e aperte, come “Quanto si sente stanco?” o “Quanto le dà fastidio la stanchezza?” [1]. I pazienti che lamentano una manifestazione moderata o grave devono essere indirizzati per un chiarimento più differenziato. (Fig. 1).

Per facilitare la valutazione del disagio e valutare i potenziali cofattori, si può effettuare anche una valutazione multidimensionale, ad esempio con il Questionario Core sulla Qualità di Vita dell’ Organizzazione Europea per la Ricerca e il Trattamento del Cancro (EORTC QLQ-C30) [1,14]. Questo strumento contiene 30 domande e valuta la qualità di vita dei pazienti oncologici attraverso 10 sottoscale. Permette di classificare la valutazione soggettiva della stanchezza in relazione a quella di altri sintomi. Per alcuni tipi di cancro, il questionario è stato ulteriormente sviluppato e adattato in modo più preciso alla rispettiva condizione. Per esempio, esiste il QLQ BR23 per le pazienti con cancro al seno. Esistono numerosi altri strumenti uni- e multidimensionali per la quantificazione e la migliore classificazione della fatica, che purtroppo sono spesso validati scientificamente solo nella loro versione inglese [15]. Questi includono, ad esempio, il Brief Fatigue Inventory (BFI), la Chalder Fatigue Scale (CFS), la Fatigue Severity Scale (FSS) e il Multidimensional Fatigue Inventory (MFI). Anche la versione tedesca della FSS è stata convalidata in un’ampia coorte svizzera con quadri clinici diversi, anche se non oncologici, e consente una valutazione della gravità attraverso nove domande [16]. Una panoramica degli strumenti esistenti per la caratterizzazione della fatica è contenuta nella revisione sistematica di Minton et al. [15].

Anche se l’autovalutazione non è possibile, non si dovrebbe rinunciare completamente allo screening [1]. L’anamnesi dei livelli di attività, della sonnolenza e degli orari di sonno dei parenti può fornire buoni indizi.

Dopo una caratterizzazione più dettagliata dei disturbi, devono essere escluse le possibili cause trattabili. Non esiste un algoritmo generalmente valido per questo; piuttosto, ulteriori esami dovrebbero essere basati sulla rispettiva situazione [1]. La prognosi, le terapie oncologiche precedenti e pianificate, il piano di vita del paziente e gli obiettivi terapeutici giocano un ruolo importante, così come le comorbidità note e altri fattori di rischio descritti. In sostanza, prima di intraprendere ulteriori passi diagnostici e terapeutici, il medico deve chiarire se il paziente si trova in una situazione chiaramente curativa o se la palliazione occupa già un ampio spazio. In stadi molto avanzati della malattia, la diagnostica dettagliata e soprattutto i tentativi farmacologici di rimediare alla stanchezza possono non essere più indicati o addirittura essere controproducenti [2,17]. Alcuni effetti collaterali comuni delle malattie oncologiche, come la depressione, i disturbi del sonno, la malnutrizione e l’anemia, spesso portano alla stanchezza e all’esaurimento e possono essere differenziati e trattati. Inoltre, le reazioni avverse ai farmaci sono frequenti co-protagonisti della stanchezza.

Terapia

Il trattamento sintomatico della fatica si basa sui tre pilastri dell’informazione, delle misure non farmacologiche e degli interventi farmacologici. In accordo con la genesi multi-causale, anche la terapia deve avere un approccio multidimensionale. È improbabile che la correzione di un solo fattore potenzialmente causale porti a un miglioramento rilevante, soprattutto per i pazienti in una situazione palliativa [17]. Tuttavia, è fondamentale il trattamento delle condizioni note per causare affaticamento grave, come l’anemia, l’ipotiroidismo, la disidratazione o lo stato infiammatorio acuto (Fig. 2) [1,2]. La valutazione continua delle misure adottate è importante. Per esempio, se la somministrazione di ossigeno viene iniziata sulla base dell’ipotesi che l’ipossiemia causi affaticamento, e non si verifica alcun miglioramento dei sintomi, la terapia non deve essere continuata in modo acritico [17]. L’esperienza soggettiva dei pazienti è decisiva per il controllo del successo rispetto all’efficacia delle misure terapeutiche adottate [1]. La registrazione regolare della gravità della fatica attraverso gli strumenti utilizzati anche all’inizio della terapia aiuta a documentare il decorso della malattia e a rendere più comprensibili le decisioni terapeutiche.

Informazione e consulenza: informare i pazienti e i familiari sulla fatica è di grande importanza ed è all’inizio di ogni trattamento di successo [1]. Vanno affrontati i potenziali fattori causali e i possibili percorsi, nonché le manifestazioni e le strategie di coping. È importante incoraggiare le persone colpite ad adottare un approccio consapevole ai propri punti di forza e a conoscere le proprie risorse. In questo modo, i momenti con molta energia dovrebbero essere utilizzati in modo efficace [1]. Vale la pena sottolineare che la stanchezza può essere una conseguenza del trattamento oncologico – altrimenti di successo – e non è necessariamente dovuta alla progressione della malattia [13]. Le informazioni esistenti sui pazienti possono essere utilizzate per facilitare l’educazione, come l’opuscolo della Lega svizzera contro il cancro o la corrispondente pubblicazione dell’Aiuto tedesco contro il cancro [4,18]. Questi possono aiutare i malati e gli operatori a trovare un linguaggio comune. Contengono anche dei questionari che possono essere utilizzati per una rivalutazione durante il corso. La definizione congiunta di obiettivi terapeutici realistici previene la delusione e l’interruzione del trattamento e riduce la pressione sulle persone interessate [1,17]. I pazienti di solito hanno bisogno di spazio per le loro emozioni; per essere in grado di comprendere e accettare la fatica come una sindrome, sono necessari tempo e comprensione da parte del medico, oltre a informazioni sufficienti [1].

È importante che i consulenti sappiano che la stanchezza nei pazienti oncologici può essere migliorata in modo significativo grazie alla conservazione dell’energia e alla gestione dell’attività [20]. Le strategie corrispondenti includono la conservazione dell’energia attraverso la delega e la definizione delle priorità, nonché una quantità adeguata di fasi di riposo e di attività in una struttura giornaliera fissa con un ritmo di sonno regolare [13]. Per implementare questi approcci con successo, è essenziale coinvolgere ed educare la comunità circostante. La consulenza sociale può essere utile per il coordinamento della rete e per le questioni finanziarie e di diritto del lavoro. A seconda della situazione, possono essere chiamati anche i servizi di sollievo.

Trattamento non farmacologico: gli approcci di esercizio e terapia nutrizionale, gli interventi psicosociali e i metodi di medicina complementare fanno parte della strategia di trattamento multidimensionale [1,2]. La maggior parte delle prove esiste per l’efficacia dell’allenamento fisico aerobico [2,21–23]. È stato dimostrato che le sessioni di esercizio fisico strutturato migliorano la fatica. L’implementazione, tuttavia, è tutt’altro che facile, perché prima bisogna spezzare la spirale discendente dell’esaurimento crescente, che rafforza la resistenza all’attivazione. La maggior parte dei pazienti reagisce comprensibilmente alla fatica con un aumento dei periodi di riposo e una riduzione della necessità di esercizio fisico, che nel corso del tempo intensifica ulteriormente i disturbi e non li migliora [24]. L’ideale sarebbe completare diverse sessioni di allenamento di almeno 30 minuti ciascuna alla settimana, soprattutto sotto forma di allenamento di resistenza. Una combinazione con esercizi di potenziamento muscolare sembra essere utile e ci sono prove che la supervisione da parte di professionisti qualificati, come i terapisti sportivi, sia benefica [3,23]. Il programma di attivazione deve essere adattato alle capacità e alle esigenze della persona interessata. Quindi, a seconda dello stadio della malattia, anche le attività più piccole, come sedersi durante i pasti, sono di beneficio clinico [1,3]. L’esercizio in gruppo può avere un ulteriore beneficio psicosociale e aumentare la motivazione. Per evitare il circolo vizioso del decondizionamento e della fatica, l’attività fisica dovrebbe essere raccomandata a tutti i pazienti oncologici al momento della diagnosi.

Ci sono meno raccomandazioni chiare sul ruolo della nutrizione nel trattamento della fatica. Se anche la malnutrizione è una causa potenziale, è più probabile che abbia un impatto sulla forza fisica [1]. Tuttavia, la consulenza nutrizionale può essere utile anche per formare ed educare i familiari. Spesso, l’importanza dell’alimentazione nel contesto della lotta contro le cellule tumorali viene sopravvalutata, il che può causare un’enorme pressione sulle persone colpite [1]. Un approccio strutturato consente di contrastare le aspettative irrealistiche con informazioni e misure concrete. Per quanto possibile, le preferenze individuali devono essere prese in considerazione. Per il trattamento della stanchezza, oltre alla prevenzione dei sintomi da carenza, occorre prestare particolare attenzione a un bilancio elettrolitico equilibrato e a un’assunzione sufficiente di liquidi [13].

Nonostante l’intensificazione degli sforzi di ricerca in questo settore negli ultimi anni, attualmente non esiste un’ampia base di dati sugli interventi psicosociali per la fatica. Tuttavia, alcuni approcci sembrano avere un effetto. Questi includono la terapia cognitivo-comportamentale, la psicoeducazione, la ristrutturazione cognitiva, la meditazione basata sulla consapevolezza e l’apprendimento sistematico di strategie di coping [25 –28]. Anche la terapia di gruppo e i gruppi di auto-aiuto possono essere di grande beneficio per chi ne soffre [1,29].

Gli approcci terapeutici complementari includono il massaggio terapeutico, l’agopuntura, lo yoga, la terapia della luce e altre procedure mente-corpo [30 –35]. Una recente meta-analisi ha confrontato l’efficacia di diversi interventi non farmacologici per la stanchezza [32]. Nell’analisi complessiva delle misure individuali, la terapia cognitivo-comportamentale e il qigong hanno avuto gli effetti migliori. Tuttavia, la superiorità dei singoli metodi dipendeva dallo strumento di screening scelto (vedere sopra). Una raccomandazione generalmente valida sulla scelta migliore delle misure non farmacologiche non può essere fornita sulla base di una meta-analisi. Certamente, le preferenze e le situazioni iniziali delle persone interessate hanno un’influenza decisiva sul possibile successo.

Trattamento farmacologico: il metilfenidato (Ritalin®) e il modafinil (Modasomil®) sono stati utilizzati per lungo tempo per il trattamento farmacologico della stanchezza, sia nell’uso off-label che con prove inconcludenti [2]. Inoltre, ci sono dati positivi per l’uso di steroidi e ginseng [1]. L’efficacia di altri farmaci stimolanti come il donepezil, invece, è molto controversa e l’uso di routine di amantadina, paroxetina, Remeron, megestrolo e L-carnitina è sconsigliato [1,2]. Come nel trattamento specifico dei fattori scatenanti, anche in questo caso si applica il principio che il farmaco deve essere interrotto con sufficiente anticipo se non si raggiungono gli obiettivi della terapia [1]. Inoltre, va notato che nei pazienti con affaticamento, negli RCT è stato dimostrato un miglioramento significativo dei sintomi anche nel rispettivo gruppo placebo [36]. Questo mette in prospettiva l’importanza dei risultati degli studi che assegnano effetti a determinate sostanze e chiarisce perché finora non ci sono prove evidenti di un principio attivo.

Il metilfenidato è una delle sostanze che sono state testate in diversi studi come efficaci nel trattamento della stanchezza [37– 40]. Tuttavia, ci sono anche dati che mettono in dubbio l’effetto positivo di questo principio attivo [41,42]. Per il trattamento della stanchezza, si consiglia di iniziare con una dose di prova mattutina di 5 mg e, se ben tollerata, di somministrare la stessa dose a mezzogiorno. Successivamente, si può aumentare la dose massima giornaliera di 60 mg, ma raramente è necessario. (Tab. 1) [1]. Poiché la maggior parte dei pazienti che rispondono al metilfenidato lo fa entro la prima ora, la stanchezza deve essere valutata con la VAS un’ora dopo la somministrazione della prima dose adeguata. Il modafinil potrebbe anche potenzialmente alleviare i sintomi associati alla stanchezza, ma ci sono ancora meno studi in merito con risultati altrettanto contraddittori [40,43,44]. L’uso del modafinil è di conseguenza sconsigliato, ad esempio nel documento di consenso Bigorio del Gruppo svizzero di esperti in cure palliative [1].

I corticosteroidi, invece, sono ampiamente utilizzati per alleviare temporaneamente la stanchezza, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, e in effetti alcuni studi mostrano effetti positivi sui sintomi [45 – 47]. Tuttavia, anche in questo caso la situazione dei dati rimane priva di prove evidenti, soprattutto per quanto riguarda i benefici a lungo termine. Poiché i corticosteroidi hanno anche un profilo di effetti collaterali sfavorevoli, dovrebbero essere utilizzati solo in modo selettivo e non per più di due o tre settimane per l’indicazione dell’affaticamento [1]. Si raccomanda di somministrare 25 – 50 mg di prednisone equivalente o 4 – 8 mg di desametasone una volta al giorno, preferibilmente al mattino. (Scheda 1). Se non si rileva alcun effetto dopo cinque giorni, la terapia deve essere interrotta [1].

Il ginseng è un approccio farmacologico meno conosciuto per alleviare la stanchezza. Alcuni studi hanno dimostrato i benefici del ginseng americano e asiatico [48 –50]. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi metodologicamente validi per formulare raccomandazioni chiare [50]. Il profilo di rischio favorevole è certamente un vantaggio di questo agente.

La situazione palliativa

Negli stadi di malattia avanzati, palliativi e soprattutto di fine vita concreta, un’attenuazione rilevante della fatica non può più essere l’obiettivo del trattamento. Ci sono autori che vedono la stanchezza pronunciata come una funzione protettiva per ridurre la sofferenza alla fine della vita [2,17]. Spesso, in questa situazione, la pressione della sofferenza delle persone colpite dall’esaurimento diminuisce, poiché le richieste interiori ed esteriori relative al funzionamento nella vita quotidiana non esistono più o quasi, e dietro di loro c’è un lungo percorso di adattamento psicologico e mentale e, se necessario, di accettazione. Tuttavia, il momento giusto per un adeguamento della strategia appropriata nel trattamento della fatica non è sempre facile e può essere identificato solo con l’aiuto dei pazienti. Non si deve perdere [17].

Se il trattamento della stanchezza è desiderato e utile, si applicano gli stessi principi terapeutici dei pazienti in fase di terapia oncologica attiva o di remissione. Nel complesso, tuttavia, la situazione dei dati per le persone colpite nelle fasi terminali della malattia è meno solida. Anche in questo caso, l’educazione dei pazienti e dei familiari sulla sindrome gioca un ruolo importante. Ci sono anche alcuni studi che dimostrano che i programmi di attività fisica adattati possono avere un beneficio anche nella situazione palliativa [51,52]. Altri metodi non farmacologici, come gli interventi psicosociali che possono aiutare a infondere un senso di dignità, si sono dimostrati efficaci [53,54]. L’uso di terapie complementari e medicinali deve essere adattato alle esigenze e continuamente rivalutato.

Messaggi da portare a casa

La stanchezza è una sindrome comune tra i pazienti oncologici, con gravi effetti sulla qualità della vita, che spesso non viene trattata adeguatamente. I disturbi possono permanere anche anni dopo il completamento della terapia antitumorale.
Si tratta di una sindrome multidimensionale con componenti fisiche, emotive e cognitive. Tutti i componenti devono essere presi in considerazione nella diagnosi e nella terapia.
Lo screening è raccomandato al momento della diagnosi di cancro e in seguito almeno annualmente, utilizzando la Scala Analogica Visiva (VAS) o la Scala di Valutazione Numerica (NRS), dopo il completamento del trattamento. Se il valore è >4, è necessario eseguire un’ulteriore diagnostica.
Una terapia adeguata consiste in informazioni, interventi non farmacologici e, se necessario, farmacologici. In particolare, la psicoeducazione e l’attività fisica regolare svolgono un ruolo importante. Le opzioni farmacologiche limitate includono il metilfenidato, gli steroidi e il ginseng.
La stanchezza ha una certa funzione protettiva nelle fasi terminali della malattia. Una terapia forzata, soprattutto farmacologica, non è indicata in questa situazione e può addirittura essere controproducente.

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